临床路径在颅脑外伤病人康复治疗中的应用研究

王璐 钟伟 李江 单守勤

临床路径在颅脑外伤病人康复治疗中的应用研究

王璐 钟伟 李江 单守勤

目的 利用随机临床对照试验观察临床路径在颅脑外伤病人康复中的效果，为提高颅脑外伤病人的康复效果提供参考。方法 选择2012-01—2013-12入住青岛大学附属医院康复一科的86例脑外伤病人，随机分为对照组(常规治疗组，42例)和实验组(临床路径组，44例)。对照组采用传统医疗模式进行治疗；实验组由经过培训的专业人员实施临床路径模式治疗，对两组病人的住院时间、治疗费用以及病人满意度进行对比分析。结果 实验组病人的住院天数(68±1.36)d和治疗费用(1.25±0.58)万元明显少于对照组的住院天数(90±1.38)d和住院费用(1.80±0.56)万元(P＜0.05)，病人满意度试验组(91%)也显著高于对照组(81%)(P＜0.01)。结论 临床路径应用于颅脑损伤病人的康复治疗，实现了诊疗标准化，不但能够可以缩短住院时间，提高疗效，而且能够有效提高医疗质量，降低医疗费用，提高病人的满意度。

颅脑外伤；临床路径；康复；住院天数；满意度

颅脑损伤(Traumatic brain injury，TBI)是青年人因创伤致死的重要原因之一。它是一种由于创伤所致的脑部损伤，可引起多种严重后果，如意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍，甚至死亡。颅脑损伤在全身各处损伤中所占比例较高(10%～20%)，仅次于四肢伤，但死亡率却居于首位。病人存活下来之后也往往留有各种后遗症，因此其康复一直以来是一个较为棘手的临床课题。

临床路径(Clinical pathways，CP)是以循证医学证据为指导，由医生、护士、医技等专业人员或多部门共同参与，对某一疾病进行规范化、程序化治疗的一种临床处置模式[1-2]。由于这一模式具有可以优化资源配置，减少住院费用、缩短住院天数，并提高病人满意度等优点[3]，近年来在临床诊疗中受到越来越多的关注和推崇。国外各临床学科应用比较普遍[4-5]，欧洲国家甚至成立了一个专门的协会(the European Pathway Association)负责国家间临床路径应用的信息交流与合作，并对实施效果进行评价[6]。临床路径在处理较复杂、对致病率和致死率起关键作用的步骤中尤其重要，也已被成功引入康复治疗体系当中[7]。为建立更加有效、规范的治疗方式，我科根据2009年卫生部组织制定的《临床路径管理指导原则(试行)》，制定了脑外伤康复治疗的临床路径，以期在获得更好的康复效果的前提下，减少住院费用，减轻家庭和社会负担，提高病人的生命质量。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 本研究经医学伦理委员会讨论并获得批准。事先向受试者说明目的、方法、预期效果及可能出现的问题情况并签署知情同意书。选择2012-01—2013-12期间入住我科且自愿参加研究的脑外伤病人86例，随机分为对照组(常规治疗组，42例)和实验组(临床路径组，44例)。对照组，男28例，女14例，年龄20～76岁，平均(57±6.69)岁；实验组，男26例，女18例，年龄19～70岁，平均(58±7.88)岁。

所有病人均无先天性畸形或残疾；无高血压、糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等病史；入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)为6～8分，经外科常规治疗病情稳定后，转入康复科治疗。

1.2 研究工具 ①根据《临床路径管理指导原则(试行)》(卫生部2009年)设计的颅脑外伤康复路径治疗表。②GCS评分量表。③多发伤、多部位和复合伤的评定以及伤情严重度评分(ISS)区域编码。

1.3 研究方法 本研究系随机对照临床试验(randomized controlled clinical trial，RCT)。

对照组采用传统的治疗模式按原有的康复规范进行治疗和管理，医生、护士及治疗师无须进行临床路径的专门培训培训，在治疗、护理、检查项目和住院天数等方面亦不做统一规定。

对实验组的医生、护士及治疗师则事先进行严格的专业培训，并经考核后方能上岗。临床路径模式参考卫生部脑外伤临床路径制定流程，根据我院具体情况有针对性地定制专门的规范和流程。

康复临床路径制订实施的指导原则包括：康复临床路径组织管理体系由临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组及实施小组设立的个案管理员组成。各级管理体系履行不同职责[8]。具体包括：成立临床路径制定小组，小组成员由科主任、护士长、副高或以上的专科医师、康复师及专科护理人员组成，制定出临床路径的具体管理内容。

首诊医师在病人入院后4 h内完成入院病史，开出相应化验检查项目，检验科于24 h内出具报告。入院24 h内完成入院首日诊断，并予以定性、定位、分期；确定康复方案(PT、ST、OT)，并与病人及家属进行沟通，说明诊断情况、康复目标、健康教育、预后以及初步方案(检查、治疗、应急)等。

入院第一周的康复治疗目标是：①最大限度地恢复病人的运动、感觉、认知、语言等功能。②提高生活自理能力。③提高生存质量。此期要加强医生、患方、治疗师及时沟通，就治疗情况交换意见，确定具体治疗方法，并对病人及家属进行相应的健康教育，取得病人及家属的配合，提高康复治疗效果。

后遗症期主要侧重能力锻炼与个体参与，通过各种辅助技术、代偿技术及环境改造，使病人学会应付功能不全的状况，并逐步学会和适应用新的方法来代偿已经不全的功能。此期要提高病人的参与能力，促使其尽早回归家庭和社会，以增强病人在各种环境中的独立和适应能力。采取的措施有：①继续加强ADL的训练，提高生活质量。②矫形器与轮椅的训练。③继续维持或强化认知、言语等训练。④物理治疗因子与传统疗法。⑤复职前训练等。

对可以转入社区或可以回家的病人应进行出院前评估和后续康复指导。对需要继续住院治疗的病人则制定出具体的近期方案，并予以量化和细化，具体到每1～2个周达到何种目标，如一周内能借助踝足矫形器独立步行，站立平衡达到3级等。逐日记录病情变化，至少每周进行一次主任医师查房，一个月一次阶段小结，检查结果汇报，分析治疗过程中的病情变化，及时发现问题并予以纠正。

1.4 评价指标 ①治疗费用：以各项措施的费用合计为总费用(单位：万元)进行评价。②住院时间：住院时间以天数为评价单位。③病人满意度：以自制调查表进行调查，对医生、护士、治疗师等分别予以评分，合计总分，满分100。

1.5 统计分析 采用Microsoft Visual Foxpro 6.0软件进行数据的录入和管理，采用SPSS 17.0软件进行数据的统计分析，计量资料采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义的界值。

2 结果

2.1 两组病人入院时的基本情况 两组病人入院时在年龄、性别构成及格拉斯哥昏迷评分均不存在显著性差异，提示两组病人具有可比性(表1)。

表1 两组病人入院时的基本情况(±s)

表1 两组病人入院时的基本情况(±s)

分组 例数(n)年龄(岁) 性别 格拉斯哥昏迷评分男 女对照组 42 57±6.69 28 14 5.86±1.29实验组 44 58±7.88 26 18 6.03±0.98

2.2 住院费用与住院天数 实验组的治疗费用和住院天数均显著少于对照组(P＜0.05，表2)。

表2 病人治疗费用和住院天数比较(±s)

表2 病人治疗费用和住院天数比较(±s)

注：与对照组比较，*P＜0.05

分组 例数(n) 治疗费用(万元) 住院天数(d)对照组 42 1.80±0.56 90±1.38实验组 44 1.25±0.58* 68±1.36*

2.3 病人满意度调查 实验组的病人满意度显著高于对照组(P＜0.01，表3)。

表3 病人满意度调查结果比较(n)

3 讨论

临床路径起源于美国，是一种符合成本-效益规律的新型医疗模式[9]。由于临床路径由专业人员根据循证医学证据对治疗计划做出最适当的调整，使程序和时间安排得以优化而更加趋于合理，因而可以使病人得到最佳的治疗质量。临床路径被看作医学临床实践的重大变革，被称为20世纪末最重要的医疗模式[2，10]。目前在西方国家被广泛采用[4]。国内最早于1996年引入临床路径的概念，此后各地陆续开始临床路径应用的探索，2010年原卫生部开始进行试点，现正逐步在全国范围内推广实施[11]。

本研究采用随机临床对照实验(RCT)观察了临床路径在脑外伤病人康复治疗中的应用效果，结果表明，随机所选的病人在年龄和性别上，没有显著性差异，昏迷的程度也无显著性差异。脑外伤临床路径的实施可以有效减少住院天数、缩短治疗周期、降低医疗费用，与常规医疗管理模式相比具有明显优势，这与Wilkinson等的结论一致[3，12]。

我国人口众多，卫生资源仍然不足且分配不均。脑外伤是一种致残率、致死率较高而治疗费用多的疾病，如何利用好有限的医疗资源，对其进行科学有效的康复治疗，使病人最大程度获益，减轻家庭和社会负担，康复的作用显得尤为重要。临床路径作为一种提高医疗效率，降低医疗费用的管理策略，由于优化了医疗服务流程、加强了对临床医务人员诊疗行为的管理能力，遵循循证医学证据、严格按照诊疗常规和技术指南要求，最大程度优化了诊疗护理环节，因而应被看做是一种最有成本效益的临床治疗模式。

虽然满意度的评价存在不可避免的主观和感情因素影响，但不可否认的是，临床路径的实施在一定程度上满足了病人及其家属的知情权，体现了对病人及家属权利的尊重，因而可以提高病人及家属的满意度，有利于构建和谐的医患关系，避免或减少医疗纠纷的产生。

总之，临床路径可以显著缩短住院时间和治疗费用，有利于医患关系的和谐，是一种值得推广的临床治疗模式。但仍需要各地、各专业在使用过程中不断摸索和总结经验，及时进行交流与合作，在主管部门协调下成立协会或协作中心，才能更好地发挥这一模式的作用。

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Objective To observe the effect of clinical pathway in rehabilitation of craniocerebral trauma sufferers by a randomized controlled clinical trial，and to provide reference for improving rehabilitation effects of craniocerebral trauma sufferers.Methods 86 sufferers with craniocerebral trauma admitted to Qingdao University Affiliated Hospital from January 2012 to December 2013 were randomly divided into control group(conventional treatment group with 42 cases)and experimental group(clinical pathway group with 44 cases).The control group accepted traditional medical treatment，while the experimental group accepted a clinical pathway treatment by trained professionals.The hospital stay，hospital costs，and satisfaction degree of the patients in the two groups were compared and analyzed.Results The hospital stay of(68±1.36)days and hospital costs of(12.5±5.8)in the experimental group was obviously lower than the hospital stay of(90±1.38)days and hospital costs of(18±5.6)thousand RMB in the control group(P＜0.05)，and satisfaction degree of the patients in the experimental group(91%)was significantly higher than the control group(81%)(P＜0.01).Conclusion The clinical pathway applied to rehabilitation of craniocerebral trauma sufferers realizes standardized diagnosis and treatment，which can not only shorten the hospital stay，improve curative effect，but also can effectively improve the quality of medical care，reduce medical costs and improve patients'satisfaction degree.

Craniocerebral trauma；Clinical pathway；Rehabilitation；Hospital stay；Satisfaction degree

2015-09-14)

1005-619X(2016)03-0231-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.03.003

266071 济南军区青岛第一疗养院(王璐，钟伟，单守勤)；266071 青岛大学附属医院(李江)

全军后勤科研十二五重点项目(BWS11J003)

单守勤