基于奥马哈系统对老年痴呆症患者延续护理干预的效果分析*

车小雯,傅志蓉,肖东霞，沈　军

(1.重庆医药高等专科学校护理学院　401331；2.重庆市健康教育所　401120；3.Flinders University,Adelaide 5001,Australia;4.重庆医科大学护理学院　400016)



基于奥马哈系统对老年痴呆症患者延续护理干预的效果分析*

车小雯1,傅志蓉2,肖东霞3，沈军4

(1.重庆医药高等专科学校护理学院401331；2.重庆市健康教育所401120；3.Flinders University,Adelaide 5001,Australia;4.重庆医科大学护理学院400016)

人口老龄化和高龄化是当今世界人口结构变化不可逆转的趋势，随着人口老龄化和高龄化进程的加剧，老年痴呆症的发病率逐年增高。预计到2020年我国老年痴呆症患者将达到1 020万，到2040年达到2 250万，将成为老年性痴呆第一大国[1]。老年痴呆症是一种慢性渐进性退化疾病，其功能缺陷会随着病情的进展变得越来越明显。其治疗也是终身性的，老年痴呆症患者长期住院治疗不现实。患者出院后，由于自理能力的下降及记忆力、判断力、语言功能的减退，会出现很多新的健康问题。延续护理能够及时了解患者出院后的健康问题和治疗效果，有针对地采取护理措施减缓病情发展，控制老年痴呆症的进程。本研究以奥马哈系统为理论框架，对出院老年痴呆症患者的实施延续护理干预，旨在满足出院后老年痴呆症患者的延续护理需求，提高患者的生活质量，同时为构建老年痴呆症患者从医院到家庭的延续护理模式提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料采用方便抽样，选取2013年11月至2014年4月从重庆市某医院转到社区卫生服务中心的老年痴呆症患者。利用出院日期，随机选择出院日期为奇数、符合纳入标准的患者为研究对象，共24例。其中男10例，女14例，平均年龄(76.8±6.13)岁。纳入标准：(1)确诊为老年痴呆症患者； (2)同意持续6个月的干预和跟进，并签署知情同意书；(3)病程大于或等于6个月。排除标准：重度痴呆、精神疾病的患者。

1.2方法

1.2.1研究工具奥马哈系统是美国护士协会(American Nurses Association，ANA)认可的12种标准化护理语言之一[2]。该系统包括问题系统、干预系统和效果评价标准3个部分。问题系统包括环境、社会心理、生理和健康相关行为4个领域，共42个问题。

1.2.2研究方法(1)评估护理问题：成立延续护理小组，延续护理小组共5名成员，有5年工作经验的老年科护士3名，专科医生1名，营养师1名。进行干预前评估：依据奥马哈问题系统，通过交谈、观察评估患者。出院当天评估患者、家庭及所在社区现存的护理问题，并应用认知-行为-状况(KBS)评分，对发生率大于50%的护理问题进行干预。问题确定后，根据马斯洛需求层次理论及患者的实际情况，确定解决问题的优先顺序，选择相应的干预类别和导向。(2)干预类别和导向：干预分为3个阶段，每个阶段分别第1个阶段为出院当天至出院1个月，第2阶段为出院后2～3个月，第3个阶段为出院3～6个月。每个阶段都是采用奥马哈干预系统的4个类别进行干预，包括：教育、指导和咨询；治疗和程序；个案管理；监测。具体的干预类别和导向如下：第1个阶段延续护理小组的专科护士针对刚出院的首要问题如安全用药，饮食，居家环境等通过每周1次家庭访视进行面对面的健康指导，预防患者窒息，跌倒等意外的发生，针对患者大小便不能自理的问题，实施膀胱护理、排便护理、皮肤护理。 同时，监测患者出院后生命体征及记忆力，注意力等判断疾病进展情况，针对患者所患慢性疾病进行血糖，血脂控制等个案管理，并对家庭应对不良进行治疗和干预。第2个阶段电话询问和家庭访视每周1次，交替进行，健康教育的内容主要是指导患者日常生活训练，对照顾者进行心理干预，帮助联系社区和志愿者，寻求支持和帮助，和延续服务团体拟定患者的个案康复计划，全面监测患者生理，心理及社会适应能力的康复状况，进行语言，肢体的康复训练。第3个阶段电话访谈和家庭每月1次，交替进行，健康教育的内容包括指导患者参与适当的社区活动和家庭事务，治疗和程序主要是调动患者的支持系统，如鼓励患者的亲戚、朋友对患者讲述生活中印象较深、较难忘的事情，同时鼓励患者多与他人沟通交流。使患者家属对患者的有更多的理解、支持、关心，老年痴呆症患者感受到自己被尊重、支持、理解。个案管理主要是安排联系患者定期复诊。监测患者康复训练的执行情况，如帮助建立健康卡片记录老年痴呆症患者康复训练的运动量、时间等及症状的改善情况。(3)效果评价：应用奥马哈系统结局评价表， 采用 Likert 5分等级评分法，从患者所存在问题的认知、 行为和状况3 个方面进行系统干预前后的评价。分数越低表明问题严重程度越高，①认知：指的是患者记忆和理解信息的能力，1分=缺乏认知，2分=少许认知，3分=基本认知，4分=足够认知，5分=充分认知；②行为：服务对象为配合特定的情景或目的而作出可观察的反应、行动或行为，1分=不恰当，2分=甚少恰当，3分=间有恰当，4分=通常恰当，5分=一贯恰当；③状况，1分=极严重的症状/体征，2分=严重的症状/体征，3分=中度的症状/体征，4分=轻微的症状/体征，5分=没有症状/体征。KBS评分中任何一项评分小于或等于4分即认为患者存在此类问题[3]。

1.3统计学处理采用SPSS17.0统计软件对数据进行处理与分析，对干预前后KBS评分采用t检验评价干预效果，以P<0．05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者护理问题及发生率24例老年痴呆症患者共存在23个护理问题，其中生理领域13个(认知、听力、说话和语言、视力、泌尿功能、皮肤、神经肌肉骨骼功能、循环、意识、呼吸、口腔卫生、排便功能、疼痛)，健康相关行为领域5个(个人照顾、药物治疗方案、睡眠和休息形态、身体活动、营养)，心理社会领域各4个(精神健康、社交、人际关系、虐待)，环境领域2个(邻里/工作场所的安全住宅)。

2.2干预前后KBS评分比较老年痴呆症患者干预后，患者在生理领域的护理问题认知、说话和语言、泌尿功能、认知、行为、状况都有显著改变，差异有统计学意义(P<0.05)，听力、视力的认知有明显改变，但是行为、状况的改变差异无统计学意义(P>0.05)。健康相关行为领域的护理问题个人照顾、药物治疗方案、睡眠和休息形态、身体活动、营养的认知、行为、状况都有显著改变，差异有统计学意义(P<0.05)。心理社会领域的护理问题精神健康的认知、行为、状况和社交的认知有明显改变，差异有统计学意义(P<0.05)，社交的行为、状态差异无统计学意义(P>0.05)；环境领域中，住宅认知、行为、状况和邻里/工作场所的安全的认知有明显改变，差异有统计学意义(P<0.05)，邻里/工作场所的行为、状况差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　老年痴呆症患者主要护理问题干预前后KBS评分比较±s,分)

3讨论

3.1延续护理的干预效果本研究利用奥马哈系统评估了出院老年痴呆症患者的护理问题，其中生理领域问题最多，其次是健康相关行为领域，最少的是环境领域，这一点与谭晓青等[4]对老年慢性病患者的研究结果是相似的。依据问题选择对应的干预类别和干预方向。生理领域：患者生理领域最多的问题是认知的问题，主要表现为判断力减弱等。其次是说话和语言，主要表现为理解能力缺失/异常等，针对认知问题笔者选择干预类别是个案管理、监测，干预导向是职业治疗护理，对老年痴呆症患者进行认知康复训练，语言训练，并督促、监测训练的效果。干预后，患者在生理领域的护理问题认知、说话和语言、认知、行为、状况都有显著改变，差异有统计学意义(P<0.05)。对于老年痴呆症患者听力和视力的问题，选择干预类别治疗和程序，帮助联系眼科、五官科医师进行治疗，同时督促患者定期进行检查，干预后，听力、视力的认知有明显改变，但是行为、状况的改变无统计学意义(P>0.05)。可能的原因是老年人进入老年后都有不同程度视力、听力的减退，他们已经适应这种状态，未引起重视。

健康行为领域：本研究老年痴呆症患者健康行为领域的护理问题依次是个人照顾、药物治疗方案、睡眠和休息形态，身体活动、营养。个人照顾问题占92%，主要是由于老年痴呆症患者认知障碍，导致生活自理能力下降。笔者选择了干预类别教育、指导咨询导向中的在职业治疗护理，运动指导，个人卫生，由康复师指导、协助和指患者进行力所能及的洗漱、穿脱衣服、进餐、大小便、生活工具的使用等日常的简单的自理能力活动，对老年痴呆症患者家属实施同步健康教育，鼓励患者进行力所能及的日常生活自理活动，提高患者的日常生活能力。干预后，患者个人照顾的认知、行为状况都有明显改善。其次应该关注药物治疗方案的问题，占83%，药物治疗方案指按照治疗疗效、安全和服药时间的指引，服用非处方/处方药物或输液[3]，老年痴呆症患者需要长期服药，服药依存性直接影响治疗效果及并发症的发生。本研究通过奥马哈系统干预类别教育、指导咨询干预导向中的药物疗效及不良反应、服用药物注意事项。给患者和家属讲解老年痴呆症常用药物的作用与不良反应，指导患者及家属如何正确的用药，用药的剂量、时间、方法，不良反应等，干预后患者药物治疗方案的认知、行为、状况有明显改善。老年痴呆症患者的睡眠问题主要表现为夜间频繁醒来等，研究表明，睡眠障碍将损害认知功能，加速老年痴呆症的发展[5]，针对次问题选择干预类别，教育、指导和咨询，指导患者养成良好的睡眠习惯和方式，建立规律的活动和休息时间表，指导家属为患者创造良好的睡眠环境和条件，对于严重的睡眠障碍，选择干预类别个案管理，干预导向职业治疗与护理，联系医师进行诊断治疗，不良反应等，干预后患者睡眠和休息形态的认知、行为、状况有明显改善。

心理社会领域：最多的问题是精神健康，其次是社交问题，主要表现为有限的社交接触。老年性痴呆是由于脑器质性病损而引起的继发性智能减退,行为和精神症状作为痴呆的非认知症状发生率可达90%以上[6]。针对这些精神症状，本研究除了联系心理医师治疗，同时选择干预导向中的调动患者的支持系统。社会支持与心身健康的关系是互相影响、互相作用的，是一种复杂的交互作用[7]，良好的社会支持可以使患者在心理上获得安慰，减轻心理负担，改善心理健康状况[8]。干预前后，患者的精神健康认知、行为、状况有明显改变。患者社交行为、状态没有明显改变，主要由于老年痴呆症患者由于年龄较大，多合并有躯体疾病，活动受限，社会活动少。

环境领域：奥马哈系统在评估护理问题时除了关注生理、心理、社会方面，还关注了环境领域，老年痴呆症患者存在最多的问题是住宅的问题，调查表明，98.3% 的老年性痴呆症患者家属希望医务人员能在患者的环境安全护理等方面给予指导[9]。主要是由于老年痴呆症患者记忆力及定向力的减弱或丧失，容易发生跌倒、烫伤、走失等安全事故。针对这些问题，笔者选择干预类别教育、指导咨询类别中的环境、住宅，对老年痴呆症患者及家属针对住宅环境存在的具体问题进行指导，首先患者尽量居住在熟悉的环境以防走失，其次增加无障碍设施如在楼梯、 走廊、 卫生间安装扶手、地砖要防滑，地表通道无障碍物等。再次，对于室外的环境安全，在公共设施建设时建议社区管委会考虑适合老年人群的生理特点，道路防滑性能要强，注意经常修缮，保持道路平坦[10]，干预后，住宅环境改善明显。这与夏振兰等[11]的研究相一致。

3.2奥马哈系统在延续护理中的应用前景奥马哈系统有完整的问题分类系统、干预系统及结局的评价尺度，将患者的健康问题、护理干预及干预效果评价联系在一起，可以全面评估患者存在的共同问题并予以量化，为延续护理提供循证依据，同时可以对患者进行不同时间点的评估，记录患者连续、完整的有关环境、生理、社会心理、健康相关行为的改变，动态地了解干预成效并及时调整干预计划[6]。本研究以奥马哈系统为延续护理的理论依据，运用统一规范的护理流程和标准化的评价方法，提高了干预效果，干预后，患者大部分护理问题解决，在认知、行为、状况方面均有显著改善，奥马哈系统适用于老年痴呆症患者从医院和家庭的延续护理。

参考文献

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[2]谭晓青．应用奥马哈系统构建居家访视流程和记录模式以及访视成效评价的研究[D]．广州：南方医科大学，2011．

[3]谭晓青，朱金萍，曾丽，等．慢性病患者健康相关行为领域问题的居家访视效果[J]．护理学杂志，2013，28(11)：73-76．

[4]谭晓青，刘雪琴，成阳，等．应用奥马哈系统对社区128例慢性疾病患者健康问题及干预方式的分析[J]．护理学报，2011，18(2)：64-67．

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[11]夏振兰，何冰，范梅霞，等．全髋关节置换术患者连续性护理模式的构建及应用[J]．中华护理杂志，2012，47(8)：687-691．

doi:·临床护理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.16.049

*基金项目：重庆市沙坪坝区课题。

作者简介：车小雯(1988-)，讲师，硕士，主要从事老年护理研究。

[中图分类号]R47

[文献标识码]C

[文章编号]1671-8348(2016)16-2297-04

(收稿日期：2015-11-22修回日期：2016-02-28)