某院2012～2014年老年非瓣膜性房颤合并血栓栓塞并发症患者抗凝治疗现状分析*

董朝会,郑环杰，徐嘉蔚，肖　骅

(重庆医科大学附属第一医院心血管内科　400016)



某院2012～2014年老年非瓣膜性房颤合并血栓栓塞并发症患者抗凝治疗现状分析*

董朝会,郑环杰，徐嘉蔚，肖骅△

(重庆医科大学附属第一医院心血管内科400016)

[摘要]目的调查老年非瓣膜性心房颤动(NVAF)住院患者合并血栓栓塞并发症[缺血性脑卒中、短暂性脑缺血(TIA)]的实际抗凝治疗情况。方法采用回顾性病例分析，对2012～2014年该院心血管内科的老年NVAF合并血栓栓塞并发症住院患者，分析其住院期间抗凝治疗情况及国际标准化比值(INR)监测情况，用SPSS20.0统计软件进行结果分析。结果共纳入255例老年NVAF合并血栓栓塞并发症患者，抗凝治疗66例，抗凝治疗率25.88%；抗血小板治疗157例(61.57%)。使用华法林抗凝治疗的患者，INR达标率15.15%。结论老年NVAF合并血栓栓塞并发症患者抗凝治疗率低，以抗血小板治疗为主，抗凝治疗患者住院期间INR达标率较低。

[关键词]心房颤动；老年；血栓栓塞；抗凝治疗；缺血性脑卒中

心房颤动(atrial fibrillation，AF)为发病率逐年上升的一种常见快速型心律失常，目前发达国家发病率为1.5%～2.0%[1],我国约为0.77%[2]。年龄作为AF独立危险因素，随着年龄增大，AF发病率逐渐升高，近1/3 AF患者年龄大于80岁[3-5]。在未抗凝或仅使用抗血小板治疗时，约4.5%的AF患者发生脑卒中事件，导致患者病情加重[6]。对于已发生血栓栓塞事件的老年AF患者，抗凝治疗一直面临着出血风险高与再次卒中风险高的双重考验。笔者对住院老年AF合并血栓栓塞并发症患者的实际抗凝治疗现状分析，以期更好指导临床用药，为老年AF患者的抗凝治疗提供参考，以提高老年AF患者的生活质量。

1资料与方法

1.1一般资料纳入对象为2012～2014年本院心血管内科AF住院患者，纳入标准：(1)有记录的体表心电图或动态心电图确诊AF；(2)老年患者(年龄大于或等于65岁)；(3)合并血栓栓塞并发症；(4)病历资料齐全。排除标准：(1)病例资料不全(相关辅助检查：血常规、肝肾功、心电图、心脏彩超、大小便常规等不全者)；(2)有其他可逆转因素造成的AF，如甲状腺功能亢进、围术期；(3)瓣膜性AF患者。

AF住院患者共计1 768例。本研究纳入老年非瓣膜性心房颤动(non-valvular atrial fibrillation，NVAF)合并血栓栓塞并发症者共计255例，年龄(78.05±5.64)岁，其中65～75岁70例(27.45%)，≥75岁185(72.55%)，男83例(32.55%)，女172例(67.45%)。老年NVAF患者合并高血压203例(79.61%)，合并冠心病170例(66.67%)，合并心力衰竭124例(48.63%)，合并糖尿病72例(28.24%)，合并周围血管疾病22例(8.63%)，合并肾功能不全10例(3.92%)，CHA2SD2-VASc评分(6.08±1.24)分。

1.2方法采集研究对象基础信息并进行出血、卒中评分，记录抗凝治疗情况及国际标准化比值(INR)监测情况。(1)AF诊断采用2014 AHA/ACC/HRS AF管理指南[1]诊断标准，以记录到的AF确诊。体表心电图表现：① “绝对”不规则的R-R间期；②无明显的P波，代之以AF波；③心房周期通常是变化的，且每分钟300次。NVAF指无风湿性二尖瓣狭窄、 机械或

表1　老年NVAF合并血栓栓塞并发症住院患者的抗栓治疗现状[n(%)]

表2　年龄与抗栓治疗分析

生物人工心脏瓣膜或二尖瓣修复术的AF。(2)缺血性脑卒中采用中国急性缺血性脑卒中诊治指南标准[7]：急性起病；局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；症状和体征持续数时间不限或大于24 h；排除非血管性病因；脑CT/MRI排除脑出血。TIA诊断标准符合2014年短暂性脑缺血发作的中国专家共识[8]：血管原因所致突发局灶性神经功能障碍，持续时间小于24 h；脑、脊髓或视网膜缺血所致的短暂性神经功能障碍，不伴急性梗死。(3)脑卒中评分采用CHA2SD2-VASc评分标准、出血评分采用AF出血评分系统(HAS-BLED)评分标准[1]。(4)老年人根据WHO的规定，定义为年龄大于或等于65岁。(5)AF患者INR控制于2.0～3.0为有效的抗凝治疗[9]。

2结果

2.1老年NVAF合并血栓栓塞并发症患者抗栓治疗分析纳入255例患者中单药抗凝治疗57例(22.35%)，抗血小板治疗148例(58.04%)，联合治疗9例(3.53%)，未抗凝治疗41例(16.08%)。抗凝治疗66例患者中65例使用华法林治疗，1例患者为利伐沙班抗凝治疗。使用华法林抗凝治疗患者住院期间均监测INR，INR平均值为1.61±0.73。INR达标患者共计10例,达标率15.15%。

2.2 老年NVAF合并血栓栓塞并发症患者CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分与抗栓方案的选择老年NVAF合并血栓栓塞并发症住院患者CHA2DS2-VASc评分均较高，同时出血风险相应较高。所纳入255例患者HAS-BLED评分平均值为(2.48±0.61)分。CHA2DS2-VASc评分升高，抗凝治疗有下降趋势(表1)。CHA2DS2-VASc为3分的4例患者出血评分均为2分，未抗凝治疗；CHA2DS2-VASc为9分的2例患者出血评分也为2分，使用华法林抗凝治疗，抗凝治疗用药欠规范。

2.3年龄对抗凝治疗的影响据患者年龄分为高龄组(≥75岁)及非高龄组(65～75岁)，评估其抗凝治疗情况(表2)。高龄组抗凝治疗明显低于非高龄组，抗血小板治疗高龄组高于非高龄组。

2.4抗栓治疗后的脑卒中、出血事件随访此次研究以再次因血栓栓塞并发症或出血事件住院为终点，随访1年时间，结果见表3。11例患者因再次发生血栓栓塞并发症入院。6例患者出现出血事件，2例患者为脑出血，均服用氯吡格雷抗栓治疗；其余4例患者均为胃肠道出血。抗血小板治疗患者再次发生卒中事件比例为5.73%，抗凝治疗组为1.53%。抗血小板治疗组出血事件为2.61%，抗凝治疗组为1.53%。

表3　抗栓治疗后的终点事件随访[n(%)]

3讨论

AF作为脑卒中的独立危险因素，现目前主要治疗包括：(1)纠正诱因与病因；(2)室率控制及恢复窦性心律；(3)预防血栓栓塞并发症。我国作为AF发生大国，现有超过800万的AF患者[10]；但在RF-CY关于全球46个国家的大型AF抗凝治疗调查表明，我国仅11.2%的AF患者使用口服抗凝药物治疗[11]。在最新的GLORIATM-AF研究中显示欧洲华法林使用率63.9%，抗血小板治疗27.1%，而我国患者华法林使用率仅20.3%，53.7%的患者接受抗血小板治疗。在本研究中，老年NVAF合并血栓栓塞并发症患者虽然抗凝指征强，但抗凝治疗率并不高，总抗凝治疗为25.88%，较相关大型研究调查无明显提高。在关于使用维生素K拮抗剂与阿司匹林抗栓治疗的研究中，阿司匹林单独抗血小板治疗并不能起到卒中预防作用[12]。阿司匹林合并氯吡格雷抗血小板治疗作用并不优于华法林[13]。华法林可降低患者卒中风险，且出血风险较抗血小板组无明显提升。但本研究大部分老年NVAF合并血栓栓塞并发症患者仍以抗血小板治疗为主。

研究表明，有效的抗凝治疗可以显著减少血栓栓塞并发症的发生[11]；对于既往已发生血栓栓塞并发症的患者，抗凝治疗更加重要。老年NVAF患者的抗凝治疗有研究表明，在密切监测下，使用华法林抗凝治疗的高龄患者出血风险较低，高龄不应成为抗凝治疗的障碍[14]。但本研究中随着年龄增加，抗凝治疗有下降趋势。对于出血评分不高的患者，部分高龄患者仍有使用抗凝治疗，而部分非高龄患者未抗凝治疗，抗凝治疗用药欠规范。现阶段老年NVAF合并血栓栓塞并发症患者的抗凝治疗缺乏较多的临床证据与相关指南推荐，医师处方抗凝药物主要依靠临床经验用药，因担心相关出血风险增加，故用药方案差异大，用药规范性差。AF抗凝治疗药物的选择需根据患者合并基础疾病、患者意愿等多方面综合考虑。对于依从性较好患者，可使用华法林抗凝治疗，但其需长期监测凝血功能。新型口服抗凝药具有更优疗效、更低的出血风险，且不用长期监测凝血功能，在AF抗凝治疗中的主导地位逐渐凸显[15-18]。但本研究表明，目前本院AF患者使用新型口服抗凝药仅1例，抗凝治疗比例不高，但使用新型口服抗凝药物患者既没有发生卒中事件，也没有出血严重出血风险，故新型口服抗凝药物值得进一步推广。

本研究不足之处在于仅为单个医院统计数据，且缺乏长期跟踪随访治疗，对老年非瓣膜性AF合并血栓栓塞并发症患者抗凝治疗后的脑卒中、出血事件发生及INR的监测等缺乏更准确评估。但仍可以看出在1年终点事件的随访中，血栓栓塞并发症多发生于仅使用单药甚至双联的抗血小板治疗中，故抗凝治疗在AF患者中是不可取代的。并且对于使用华法林抗凝治疗患者中，在有效的INR监测下，出血风险较抗血小板治疗并不增加，新型口服抗凝药则是更加安全有效。

老年NVAF合并血栓栓塞并发症患者作为AF患者中的特殊群体，目前抗凝治疗率并不高，有效的抗凝治疗更少。其抗凝治疗需要临床医师在抗凝指征与出血风险中有更全面的评估，才能达到最好的治疗效果与最小的出血事件发生率。同时新型口服抗凝药的推广与使用可能为AF患者的抗凝治疗带来新的发展。

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Study on the anti coagulation therapy of non valvular atrial fibrillation elderly patients with thromboembolic complications from 2012 to 2014*

Dong Chaohui,Zheng Huanjie,Xu Jiawei,Xiao Hua△

(DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the present situation of anticoagulant therapy on the elderly non valvular atrial fibrillation (NVAF) hospitalized patients with thromboembolic complications [ischemic stroke,transient ischemic(TIA)].MethodsA total of 255 hospital patients in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from 2012 to 2014 were recorded by retrospective case analysis.The basic characteristics,the risk factors of AF,the medical treatment plan and INR monitoring were analyzed respectively with SPSS20.0 statistical software.ResultsA total of 255 patients were enrolled,66 cases (25.88%) were treated with anticoagulation,and 157 cases (61.57%) were treated by antiplatelet drugs.In patients who were taken anticoagulant drugs,the rate of INR was 15.15%.ConclusionIn the elderly nonvalvular atrial fibrillation patients with thromboembolic complications,the rate of anticoagulant therapy is lower than expected.More than half patients were treated by antiplatelet drugs.The patient who were treated anticoagulation therpy had a low rate of INR standard rate.

[Key words]atrial fibrillation;aged;thromboembolism;anticoagulation;ischemic stroke

doi:·论著·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.16.003

*基金项目：国家自然科学基金资助项目(81300140)。

作者简介：董朝会(1991-)，硕士，主要从事房颤抗凝治疗研究。△通讯作者,Tel:13452343585；E-mail:xiaohua197408@163.com。

[中图分类号]R541.7+5

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)16-2167-03

(收稿日期：2015-11-21修回日期：2016-01-08)