封闭治疗致伤寒性脊柱炎1例报告及文献复习

程　俏，童　迅，秦小虎，孙凌梅，张文秀

(中国人民解放军第97医院疼痛康复科，江苏 徐州 221004)



封闭治疗致伤寒性脊柱炎1例报告及文献复习

程俏，童迅，秦小虎，孙凌梅，张文秀

(中国人民解放军第97医院疼痛康复科，江苏 徐州 221004)

【摘要】目的：探讨非特异性脊柱炎的临床特征，提高对该病的临床认识及诊治能力. 方法：对1例封闭治疗后致伤寒性脊柱炎患者的临床资料进行分析，并对非特异性脊柱炎的相关文献资料进行复习与讨论. 结果：依据本例患者病史、临床表现、实验室检查、影像学表现等，可确诊为非特异性脊柱炎. 治疗该病的方法主要有保守疗法和手术疗法. 结论：伤寒性脊柱炎为临床上较为少见的非特异性脊柱炎，应当隔离治疗，依据血培养结果指导抗生素使用，加强对症支持治疗，必要时应行手术治疗.

【关键词】非特异性脊柱炎；伤寒；伤寒性脊柱炎

0引言

脊柱感染可累及脊柱任何部位及椎旁组织，包括脊椎骨髓炎、椎间盘炎、椎间隙感染、硬膜外脓肿等，是一种极为少见的严重疾病[1]. 非特异性脊柱感染多数是由细菌引起的化脓性炎症，与真菌、梅毒、结核分枝杆菌等引起肉芽肿性反应的特异性感染不同，同时也包括迟发性无菌性免疫性炎症[2]. 现在此报道1例封闭治疗后出现伤寒性脊柱炎的病例，同时进行相关文献资料的复习与讨论，以提高对非特异性脊柱炎的临床认识及诊治能力.

1病例介绍

患者，男，42岁. 因腰部疼痛2年，加重伴发热、双下肢疼痛3 d入院. 患者入院1周前无明显诱因腰痛发作，于当地私人医院行“腰部封闭”治疗(具体治疗情况不详)后，腰痛未见改善. 患者于入院3 d前的上午7 h突发寒颤，且腰部、双臀部、双大腿外侧疼痛剧烈，伴有不能翻身、坐立症状，当时测体温：39℃，在当地私人医院予以静滴青霉素、甘露醇(具体剂量不详)等药物治疗3 d，体温控制后症状改善. 入院当天测体温：37.6℃，于当地医院查血常规：白细胞21.7×109/L、中性粒细胞计数19.1×109/L，遂至我科门诊就诊，以“发热待查”收住入院. 患者病程中并未出现恶心、反酸、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、便血等消化道症状，饮食睡眠差，大小便无异常. 否认不洁饮水、饮食史. 否认糖尿病、高血压及冠心病病史. 家族中无类似病史. 入院查体：体温36.6℃，脉搏76次/min，呼吸19次/min，血压116/70 mmHg. 意识清，精神欠佳，正常面容. 颈软，无抵抗. 无明显咽部充血表现，未触及浅表淋巴结肿大等. 心肺未见异常. 腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝、脾肋下未触及肿大. 脊柱无侧弯，且无后凸畸形. 腰椎活动受限. 腰5/骶1右侧椎旁压痛，叩击痛阳性，无放射性. 双侧臀上皮神经处、梨状肌出口处压痛，双下肢沿坐骨神经走行处无压痛. 双侧股神经牵拉试验(-)，翻身试验(+)，屈颈挺腹试验(+). 双侧“4”字试验(-). 双侧直腿抬高试验80°、加强试验(-). 双下肢感觉、肌力、肌张力正常. 双侧膝、跟腱反射正常. 病理反射未引出. 余肢正常. 入院后予以头孢抗炎、萘普生解热等对症治疗. 入院第1天，检验结果如下：白细胞15.20×109/L、中性粒细胞计数11.92×109/L、红细胞沉降率34.00 mm/h、谷丙转氨酶72 U/L、超敏C反应蛋白57.12 mg/L，凝血三项、感染四项、尿便常规、肿瘤相关抗原等指标未见明显异常. 并行血培养结果示：伤寒沙门氏菌(双侧)检出，对左氧氟沙星氯化钠、头孢西丁钠等敏感. 查腰椎MRI片(图1A,1B)示：腰椎退行性变. 结合患者临床症状、实验室检查结果，考虑为：①伤寒；②脊柱感染，且处于“伤寒”极期，需予以隔离，遂转入传染科行进一步专科治疗. 转科后根据血培养及药敏结果，予以左氧氟沙星氯化钠、头孢西丁钠抗炎治疗，加强药物保肝治疗，发热峰值逐步下降，无恶心、反酸、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、便血等消化道症状. 患者入院第7天出现腹部及双下肢散在皮疹，淡红色，压之褪色，继续予以药物对症治疗. 入院第12天，腹部及双下肢皮疹已基本消退. 入院第19天，患者基本情况良好，生命体征正常，体温已保持正常9 d，复查血、粪便常规和粪便培养均无异常，红细胞沉降率90.00 mm/h、超敏C反应蛋白60.84 mg/L，此时“伤寒”隔离期已满，判定患者已无传染性，遂停止抗生素抗炎处理. 查腰椎MRI片(图2A,2B)示：腰4椎体下缘、腰5椎体上缘信号不均，呈长T1稍长T2、抑脂高信号改变，腰4-5椎间隙变窄，前后缘软组织肿胀，局部椎管稍受压改变；骶椎前缘见异常信号影，呈T1低T2高信号改变. 结合腰椎磁共振检查，“伤寒性脊柱炎”诊断成立，请骨科会诊后建议行进一步检查，视情况行手术治疗. 患者因私人原因拒绝行进一步检查及治疗，要求出院，且未配合出院随访.

图1　入院时腰椎MRI片提示腰椎退行性变

图2　入院第19天查腰椎MRI片示：腰4椎体下缘、腰5椎体上缘炎性改变，腰4-5椎间隙变窄，横断面可见椎旁软组织肿胀影

2讨论

现如今，人类寿命日益延长，诊疗技术逐步提高，同时慢性消耗性疾病、脊柱侵袭性操作、静脉药物滥用、免疫缺陷疾病等增多，都导致了脊柱感染发病率的增加. 非特异性脊柱感染以成年男性多发，金黄色葡萄球菌(约50%～80%)是最常见的致病菌，其次为大肠杆菌、溶血性链球菌等. 本病的发病顺序依次是：腰椎、胸椎、颈椎. 其发病率较低，容易误诊.

非特异性脊柱感染多源于手术、创伤、邻近组织的感染，或由已知或未知的菌血症导致. 随着腰椎椎旁阻滞、硬膜外腔注射等微创技术治疗腰腿痛的不断开展，虽然在减轻疼痛上有一定成效，但注射的药物刺激及注射后引起炎症的报道[3]也正日渐增加.

非特异性脊柱感染主要表现为进行性加重的腰背痛，约78%～100%的患者有局部疼痛，疼痛随活动而加重，休息后不能缓解，患者不敢翻身、坐立，严重者震动床头即可诱发剧痛[4]. 文献报道[5]约1/3 脊柱感染患者有神经损害表现，该症状主要与硬膜外脓肿有关. 实际上，白细胞计数并不是一个敏感的指标，文献报道[6]仅约34%患者白细胞会有升高，而比较多见的是白细胞有所减少. 血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反应蛋白(C-reactin protein,CRP)不具有特异性，仅可作为观察治疗效果的监测指标，但CRP鉴别诊断的意义较ESR更高. 有效治疗感染后，CRP比ESR更快地降低，监测CRP的动态变化，可有助于早期诊断、鉴别诊断和评估治疗效果[7]. 血培养是非常重要的指标. 确诊本病的确切标准是病原学检查，而且也可用于指导临床抗生素的应用. MRI对脊柱感染的早期诊断有着明显的优越性[8]. 非特异性脊柱感染特征性的影像学表现是快速进展的骨质破坏伴周围增生、硬化. 脊柱感染因炎症可导致局部充血、水肿，在MRI片上信号异常，表现为T1低信号，T2高或略高信号，增强扫描对诊断脊柱感染较为可靠.

非特异性脊柱感染多是低毒力细菌感染，一般保守治疗多可治愈[9]. 原则上是根据培养的阳性结果针对性地选择敏感的、窄谱的抗生素. 手术的标准如下：局部病灶迁延不愈，保守治疗未见效果，局部感染严重有可能导致全身或椎管内感染，病变椎体破坏严重、影响脊柱稳定性，上述情况应行前路病灶清除术，并视情况行一期或二期自体骨植骨融合术，严重影响椎体稳定性者可加行后路椎弓根螺钉系统固定术[4]. Fayazi 等[10]曾报道，对11例脊柱感染患者进行前路清创钛笼植骨、后路椎弓根螺钉固定手术，提示，术中使用钛笼的与术后感染复发并无直接关系. 即便如此，病灶内尽可能少用甚至不用金属异物支撑，如细菌毒力强、周围组织炎症重、脓肿弥散难以“彻底”清除，还应一期病灶清除引流、二期采用植骨支撑，以此稳定脊柱.

伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，又称为肠热病. 该病以持续的菌血症与毒血症，单核吞噬细胞系统的增生性反应，及其以回肠下段淋巴组织为主的增生、肿胀、坏死与溃疡形成为基本病理特征. 伤寒的传染源为伤寒患者及带菌者，最主要传播途径是水源污染. 本病整个病程均有传染性，发病第2～4周传染性最强. 伤寒性骨髓炎多是肠伤寒的继发病变，很少见，不到1%，且大多数发病于重症伤寒的恢复期或治愈期. 而且，伤寒性脊髓炎好发于长骨和脊柱，通常为单发，少有多发[11]. 诊断伤寒可以依据流行病学资料、临床经过、实验学检查等，但确诊伤寒需以检出致病菌为依据. 诊断内容如下：①临床诊断标准：患者在伤寒流行季节或地区，有持续1～2周以上的高热，伴有特殊中毒面容、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大、相对缓脉等特殊症状，且实验室检查结果提示白细胞总数降低，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中查见伤寒细胞，即可临床诊断为伤寒. ②从血、尿、粪便、骨髓或玫瑰疹刮取物中，检测到伤寒杆菌. ③特异性抗体阳性：肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1∶80，“H”抗体凝集效价≥1∶160，恢复期效价增高4倍以上. 该病患者入院后即需按消化道传染病隔离，依据血培养结果予以抗菌药物治疗，并给予加强对症支持治疗.

本例患者有明确腰部有创治疗病史，持续发热(最高39℃)，伴有寒颤、全身乏力、食欲减退等不适感，腰部及双臀部剧烈疼痛，不能翻身、坐立，入院1周后出现腹部及双下肢散在皮疹，外周血白细胞及中性粒细胞升高，谷丙转氨酶升高，ESR快，CRP阳性，血培养结果示：伤寒沙门氏菌(双侧)检出. 经左氧氟沙星氯化钠、头孢西丁钠抗炎及药物保肝治疗后，体温逐步恢复正常、皮疹渐消退，复查血、便常规及便培养未见异常，反应良好. 入院第19天，判断“伤寒”隔离期已满，无传染性. 复查腰椎MRI提示椎体信号改变，椎间隙变窄，椎旁软组织肿胀，椎管受压，符合脊柱感染表现. 依据该患者病史、临床表现、实验室检查、影像学检查及抗炎治疗反应良好，伤寒性脊柱炎可明确诊断. 根据既往相关资料报道，伤寒性脊柱炎多出现于肠伤寒的继发病变，极为少见，而且大部分发病于重症伤寒的恢复期或者痊愈期. 但本例患者无不洁饮水、饮食史，无伤寒病接触史，病程中始终无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、便血等胃肠道不适症状，无特殊中毒面容、肝脾肿大等，亦未出现肠出血、穿孔等并发症，遂考虑为腰部有创操作所导致的伤寒性脊柱炎，为继发性非特异性脊柱炎的一种. 本病的诊断主要依赖于病原学检查，并应反复进行血、便培养，必要时行骨髓培养[12]. 本病的治疗原则主张保守处理，采取制动和足量、足疗程应用敏感抗菌药物；手术仅限于静脉注射抗菌药物2～3周症状未见改善，或出现神经症状的患者[13]. 本病需鉴别的疾病有：脊柱结核；化脓性脊柱炎；脊柱转移瘤等.

非特异性脊柱炎发病率低，容易漏诊误诊，伤寒性脊柱炎报道更为罕见. 非特异性脊柱炎的诊断应当结合临床，争取行细菌学检查明确感染性质，有针对性地给予抗菌药物治疗，结合影像学技术评估病情，必要时行手术治疗.

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1 case report of closed treatment to typhoid spondylitis and literature review

CHENGQiao,TONGXun,QINXiao-Hu,SUNLing-Mei,ZHANGWen-Xiu

Department of Pain Rehabilitation, 97th Hospital of the Chinese People’s Liberation Army, Xuzhou 221004, China

【Abstract】AIM: To determine the clinical characteristics of nonspecific spondylitis and enrich more knowledge about the diagnosis and treatment of the disease. METHODS: A typhoid spondylitis patient associated with blocking treatment was enrolled and the literatures of nonspecific spondylitis were reviewed. RESULTS: Nonspecific spondylitis could be diagnosed according to the medical history, clinical manifestations, laboratory examination and iconography performance. Both expectant treatment and surgical treatment may work. CONCLUSION: Typhoid spondylitis is extremely rare nonspecific spondylitis. Patients should be treated in isolation and antibiotics according to blood culture. Supporting therapy is essential and surgical treatment is permitted if needed.

【Keywords】nonspecific spondylitis; typhoid; typhoid spondylitis

文章编号：2095-6894(2016)05-10-03

收稿日期：2016-03-04；接受日期：2016-03-29

作者简介：程俏. 本科,住院医师. E-mail:1399938039@qq.com 通讯作者:童迅. E-mail:1403539447@qq.com

【中图分类号】R254.1

【文献标识码】A

·临床与转化医学·