外科医用胶栓堵兔子宫的效果研究

徐安然 郝天羽 韦晓晴 李传芬 牛力华 张书芬 邓晓惠

1.济南军区总医院生殖医学中心(250031)；2.山东省济南市妇幼保健院生殖医学中心；3.济南军区总医院神经内科实验室；4.山东中医药大学第二附属医院妇产科；5.山东大学齐鲁医院不孕不育诊疗中心

·基础研究·

外科医用胶栓堵兔子宫的效果研究

徐安然1郝天羽1韦晓晴2李传芬3牛力华1张书芬4邓晓惠5

1.济南军区总医院生殖医学中心(250031)；2.山东省济南市妇幼保健院生殖医学中心；3.济南军区总医院神经内科实验室；4.山东中医药大学第二附属医院妇产科；5.山东大学齐鲁医院不孕不育诊疗中心

目的：考察外科医用胶对兔子宫的栓堵效果及子宫组织形态学变化，为临床体外受精-胚胎移植(IVF-ET)前病变输卵管的处理提供实验依据。方法：将35只新西兰成年雌兔随机分为实验组(23只)和对照组(12只)，实验组于开腹手术下行外科医用胶双侧近输卵管处子宫栓堵术；对照组仅行开腹手术(假手术)，不进行医用胶栓堵。每组分别于术后1 个月、6个月观察体重变化、子宫组织学变化，比较子宫肌层厚度，进行子宫输卵管造影检查评价子宫的栓堵情况。结果：35只兔成功手术且术后正常存活31只(实验组20只、对照组11只)；两组术后1个月和6个月体重比较均无统计学差异；术后1个月和6个月实验组子宫堵塞率分别为95.00% (19/20)、85.00%(17/20)，高于对照组，均有统计学差异(P<0.05)；实验组不同时间点组内子宫堵塞率比较无统计学差异。子宫肌层厚度，实验组术后1个月(374.19±67.02μm)和6个月(957.43±95.55μm)比较有统计学差异(P=0.000)；术后1个月实验组与对照组比较有统计学差异(P=0.000)；术后6个月实验组与对照组比较无统计学差异(P=0.182)。结论：外科医用胶对兔子宫栓堵有效，组织形态学上无明显有害影响。此胶用于临床上IVF-ET前病变输卵管的栓堵具有可行性。

α-氰基丙烯酸酯；外科医用胶；子宫；栓堵；兔

体外受精-胚胎移植(IVF-ET)前一般需要对粘连、积液的输卵管进行手术结扎、切除或穿刺抽吸积液等。但手术可能损伤卵巢功能、且有些患者不适合手术，穿刺抽吸积液后复发率又高。我国上世纪70～80年代用外科医用胶成功栓堵输卵管进行绝育手术，国外Hentic等[1]对此类医用胶在兔输卵管绝育方面的应用进行了研究，均证实其有效且无明显损伤。本研究意在探讨一种新的输卵管处理方法，应用一种新型配方的外科医用胶，对新西兰兔进行子宫栓堵实验并评价子宫栓堵效果，以期为临床IVF-ET前病变输卵管的处理提供实验依据。

1 材料和方法

1.1 实验材料

外科医用胶(山东赛克赛斯药业科技有限公司研制)主要成分为α-氰基丙烯酸正丁酯与α-氰基丙烯酸正辛酯(质量比为4:1)，并配有少量阻聚剂。该胶在体液中阴离子(OH-，NH2-)作用下迅速聚合，聚合时间10s，达到封闭、栓堵腔道的效果。

1.2 实验动物

普通级健康、清洁、成熟、雌性新西兰大白兔35只(济南西岭角养殖繁育中心提供，生产许可证号20100013，动物合格证号：20150001)，曾生育1～2胎，月龄6～8个月，体重2.597±0.308 kg。动物入室适应环境7d，实验室环境符合普通级动物实验要求。本研究所有的实验过程均获得了济南军区总医院生殖医学中心科研伦理委员会的正式批准，符合实验动物管理和使用委员会的规定及相关的法律法规。

1.3 实验方法

1.3.1 动物分组 将兔随机分成实验组(23只)和对照组(12只)，实验组于开腹手术下行外科医用胶双侧近输卵管处子宫栓堵术；对照组仅行开腹手术，不进行医用胶栓堵。每组按术后1个月和6个月分为2个亚组，1个月检查一部分兔，6个月检查剩余兔。

1.3.2 体重记录 所有兔术前及术后1个月和6个月均称重并记录。

1.3.3 麻醉及手术 所有兔均经陆眠宁(0.2 ml/kg)和氯胺酮(8 mg/kg)肌注麻醉，成功后取仰卧位、四肢固定于手术台上，常规腹部备皮、碘酒消毒、铺单后，取下腹部正中切口逐层开腹暴露子宫、输卵管和卵巢。实验组动物：用两把止血钳轻夹近输卵管处子宫1 cm，5ml注射器抽吸即时开启的外科医用胶，针头穿刺入钳夹的子宫一端，确认在子宫腔内后迅速注入胶0.3～0.5ml并拔出，此过程两把止血钳轻轻夹闭子宫两端至胶凝固，注入胶的多少以充盈起钳夹部位的子宫腔为准，操作过程控制在10s内。观察无医用胶外渗、无出血后，同法行另一侧子宫栓堵。对照组行开腹手术但不进行医用胶栓堵。逐层缝合腹壁，术后头孢类抗生素肌内注射3 d预防感染。

1.3.4 子宫输卵管造影 分别于第1次手术及术后1个月、6个月，对实验兔行子宫输卵管造影术。

1.3.5 子宫组织学观察 实验组兔在栓堵即时观察子宫外形变化及有无渗血、漏胶等；术后1个月和6个月在两组中随机选取5只造影显示双侧子宫腔均栓堵成功的兔，耳缘静脉空气注射处死，取每只兔双侧子宫栓堵部位1cm组织各1块(共计20块)，进行大体标本观察后制作组织学切片。对照组假手术后1个月和6个月分别同法处死5只兔和6只兔，取材方法同上。于术后6个月取栓堵物边缘往外1cm部位制作组织学切片。两组取材的组织均行HE染色，光镜观察。

1.4 子宫腔通畅度判断标准

①通畅，注液无阻力，子宫输卵管充分显影，远端有造影剂弥散；②堵塞，注液有明显阻力，子宫部分显影，输卵管未显影，无造影剂弥散入腹腔。在行开腹直视下造影时，观察每只兔双侧子宫的大体形态学。

1.5 统计学处理

用SPSS16.0统计软件进行样本的t检验和各样本率的卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组兔存活情况

35只兔中手术成功且术后正常存活31只(实验组20只、对照组11只)。实验组2只在栓堵手术后出血死亡，1只在栓堵术后6个月实施开腹子宫输卵管造影术中死亡；对照组1只在第一次手术(假手术)同时实施造影后因出血死亡。两组兔死亡率无统计学差异。

2.2 实验组兔外科医用胶栓堵子宫情况

实验组兔子宫行医用胶栓堵，栓堵成功的子宫即时均无明显出血、穿孔、大量胶外渗等损伤。

2.3 两组兔体重变化情况比较

术前实验组和对照组兔体重比较无统计学差异(2.595±0.323 kg、 2.600±0.293 kg)(t=0.043,P>0.05)；术后两组兔体重均有增加，术后1个月分别为2.838±0.336 kg、 2.846±0.300 kg，术后6个月分别为3.930±0.298 kg、3.940±0.270 kg，两组间体重比较均无统计学差异(t=0.066、0.092，P>0.05)，两组与术前体重比较均有增加(t=2.332、13.585，P<0.05)。

2.4 两组兔子宫输卵管造影情况

术后1个月， 实验组栓堵10只兔共20个子宫腔有19个阻塞，1只兔单侧子宫腔通畅，堵塞率为95.0% (19/20)；对照组5只兔共10个子宫腔均通堵畅，堵塞率为0。术后6个月，实验组10只兔共20个子宫腔中有17个堵塞，1只兔单侧子宫腔通畅，1只兔双侧子宫腔通畅，堵塞率为85.0%(17/20)；对照组6只兔共12个子宫腔均通畅，堵塞率为0。术后1个月和6个月实验组与对照组组间子宫堵塞率有统计学差异(P<0.05)，实验组不同时间点组内子宫堵塞率比较无统计学差异。子宫输卵管造影结果见图1。

2.5 两组兔子宫组织学形态学改变

对照组术后1、6个月光学显微镜下见子宫腔小，粘膜皱襞丰富、排列整齐，粘膜上皮呈高柱状排列(图2a、2c)。实验组栓堵后1个月，子宫腔扩张, 腔内可见大量丝网状物(胶聚合体)，粘膜皱襞变平或消失，粘膜上皮变薄，呈假复层排列或有局部上皮缺失，间质受压变薄，肌层结构无明显变化，粘膜固有膜少量炎性细胞浸润(图2b)；栓堵后6个月，积液子宫腔有明显扩张，壁菲薄，其余子宫腔无明显扩张。有些子宫粘膜皱襞消失，有些粘膜皱襞形成较紊乱的复层新生上皮细胞，似伪乳头状增生；有些显示大片上皮缺失，未见新生上皮。间质及肌层杂乱，仍可见少量慢性炎细胞浸润及纤维化(图2d)。连续横切距栓堵物边缘约0.3cm外，与对照组类似，粘膜上皮恢复高柱状，无炎性改变。

a：栓堵前双侧子宫输卵管通畅,白箭头所指为子宫与输卵管交界处 b:栓堵成功后双侧子宫部分显影，双侧输卵管均未显影(白色箭头) c:栓堵后右侧子宫部分显影，输卵管未显影(白色箭头)，左侧子宫输卵管通畅

图1 子宫输卵管造影

a ：对照组1个月后子宫(200倍光镜) b ：实验组1个月后子宫，示局部上皮缺失(白色箭头)和子宫腔内残存的胶聚合体(黑色箭头)(200倍光镜) c： 对照组6个月后子宫(400倍光镜) d ：实验组6个月后子宫，示紊乱的复层上皮(黑色箭头)(400倍光镜)

图2 组织学变化(HE染色)

2.6 两组兔子宫肌层厚度比较

实验组兔术后1个月与6个月子宫肌层厚度比较有统计学差异(P<0.05)；术后1个月两组比较有统计学差异(P<0.05)，术后6个月两组比较无统计学差异。见表1。

表1 术后不同时期两组子宫肌层厚度比较

3 讨论

自1978年第一例试管婴儿在英国诞生至今IVF-ET的妊娠率已大幅提高，但仍有一些因素影响胚胎的着床和临床妊娠率。输卵管因素既是IVF-ET的常见指征，又是影响其妊娠率的重要因素，常见有输卵管积液、粘连等[2]。有研究显示，IVF-ET前对问题输卵管进行处理，其继续妊娠率高于未行任何手术干预的妇女[3]。Zhang等[4]报道，输卵管栓堵后实施IVF-ET能有效提高妊娠率、减少不良妊娠结局，且不影响卵巢功能。输卵管栓堵术可能是一种有临床应用价值的方法。

在实验研究和临床应用中有多种材料可以用于输卵管栓堵。α-氰基丙烯酸酯系医用胶的安全性和可靠性已经得到验证[5]。本研究所用外科医用胶的主要成分为α-氰基丙烯酸酯正丁酯与正辛酯，并在具体配方上进行了微调，增加了氰基丙烯酸正辛酯成分，增大了其韧性，减少对组织的损伤；降低了强度(栓堵输卵管不需要太高的强度)；同时，辛酯有芳香气味，中和了丁酯的刺激性气味，更易于接受。加入阻聚剂可更好地控制胶的聚合时间，有利于手术操作。本研究结果表明，该医用胶对兔子宫的栓堵效果可靠，为临床医用胶栓堵输卵管提供了实验依据。

本研究中，实验组和对照组兔术后死亡率无统计学差异。术后1个月和6个月两组兔体重均有增加，但两个时间点实验组与对照组间体重比较无差异。说明医用胶栓堵子宫手术对兔健康存活无不良影响。兔子宫输卵管造影显示，实验组栓堵1个月后有1个子宫腔未栓堵成功，可能与注胶过程有关，注射器穿刺子宫壁注胶，胶聚合前可以经穿刺点外渗，从而影响栓堵效果；6个月后3个子宫腔未栓堵成功，一是上述原因，二是时间长，聚合物在动物体内有降解，加之子宫输卵管的蠕动，可能将栓堵物经输卵管排出至腹腔内[6]，或被缓慢吸收，而子宫栓堵处的相应部分未形成粘连闭塞，从而使子宫腔留有空隙而显示通畅[7]。栓堵后兔子宫组织学改变，主要表现为组织压迫、上皮缺失及复层新生上皮细胞增生、少量炎细胞浸润等。术后1个月和6个月组织学改变差别不大，且栓堵外围子宫正常。说明此胶对兔子宫影响轻微。实验组栓堵术后1个月子宫肌层变薄主要为组织压迫所致，术后6个月子宫肌层增厚，考虑为栓堵物刺激子宫壁肌层，为排出胶聚合体而蠕动增强，使肌层变厚，故又恢复到原来厚度，且与对照组比较未见差异。

上述结果表明此胶有临床应用的可能，其临床应用效果还有待于进一步探讨。

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[责任编辑：董 琳]

Study on effect of surgical adhesive to occlude rabbit uterus

XU Anran1, HAO Tianyu1, WEI Xiaoqing2, LI Chuanfen3, NIU Lihua1, ZHANG Shufen4, DENG Xiaohui5

1.ReproductiveMedicineCenter,TheGeneralHospitalofJinanMilitaryCommand,Jinan250031; 2.ReproductiveMedicineCenter,HospitalforMaternityandChildCareofJinanCity; 3.NeurologyLab,TheGeneralHospitalofJinanMilitaryCommand; 4.Departmentofgynaecologyandobstetrics,theSecondAffiliatedHospitalofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine; 5.InfertilityCenterofQiluHospitalofShandongUniversity

Objective: To investigate the occlusion effect of surgical medical adhesive on the rabbit uterus and the histomorphology change of theuterus after occlusion, and to provide experimental basis for the clinical treatment of abnormal fallopian tube before IVF-ET. Method: 35 adult female New Zealand rabbits were randomly divided into the experimental group (n = 23) and the control group (n = 12). The experimental group

laparotomy and uterus occlusion by surgical adhesive adjacent to both fallopian tubes. The control group only received laparotomy (sham). The change of body weight, histological of the uterine, and myometrium thickness were observed, and hysterosalpingography techniques were used to evaluate the uterus occlusion at 1 and 6 months after surgical. Result: Among the 35 rabbits, 31 were successfully operated and survived, of which 20 belonged to the experimental group and 11 were from the control group. There was no significant difference in mortality between the two groups, and the body weight between the two groups after 1 and 6 months showed no significant difference. The difference of myometrium thickness was statistically significant (P=0.000) in the experimental group at the two time points. The difference between groups after 1 month was statistically significant (P=0.000), and was no statistically significant after 6 months (P=0.182). Conclusion: Surgical medical adhesive is effective in occluding uterus of rabbits, and shows no obvious harmful effect on the uterus in histomorphology. In theory, the adhesive is feasible for the occlusion in the abnormal fallopian tube in clinic before IVF-ET.

α-cyanoacrylate; Surgical medical adhesive; Uterus; Occlusion; Rabbit

2016-07-26

10.3969/j.issn.1004-8189.2016.10