显微镜与腹腔镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的效果比较

徐淳 王海峰

[摘要] 目的 比较显微镜与腹腔镜精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的效果。 方法 选取2014年1月～2015年2月在本科就诊的80例精索静脉曲张患者作为研究对象，随机分为腹腔镜组和显微镜组，各40例。比较手术前后的精液质量、手术时间、住院时间、胃肠功能恢复时间、配偶妊娠率、术后并发症发生率及复发率。 结果 两组术后的精子存活率、精子浓度和（a+b）级精子百分率显著高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。显微镜组的手术时间显著长于腹腔镜组，胃肠功能恢复时间显著短于腹腔镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。显微镜组的阴囊水肿发生率、术后复发率显著低于腹腔镜组，配偶妊娠率显著高于腹腔镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 显微镜精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张效果显著，创伤小、术后并发症少、复发率低、恢复快，值得临床推广应用。

[关键词] 精索静脉曲张；显微镜；腹腔镜；精索静脉结扎术

[中图分类号] R691.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（a）-0071-04

[Abstract] Objective To explore the effect of spermatic vein ligation under microscope and laparoscope in the treatment of varicocele. Methods 80 patients with varicocele from January 2014 to February 2015 in our department were selected and randomly divided into the microscope group and the laparoscope group，40 cases in each group.The sperm quality，operation time，hospital stay，gastrointestinal function recovery time，rate of pregnancy in spouse，the incidence rate of postoperative complication and recurrence rate before and after surgery in the two groups was compared respectively. Results The survival rate of sperm，sperm concentration，percentage of sperm of grade （a+b） after surgery in the two groups was higher than that before surgery，with significant difference （P<0.05）.Operation time in the microscope group was longer than that in the laparoscope group，the time of gastrointestinal function recovery in the microscope group was shorter than that in the laparoscope group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of edema of scrotum and recurrence rate in the microscope group was lower than that in the laparoscope group，the rate of pregnancy of spouse in the microscope group was higher than that in the laparoscope group，with significant difference （P<0.05）. Conclusion The effect of spermatic vein ligation under microscope in the treatment of varicocele is remarkable，the wound is small，the complication after operation is little，the recurrence rate is low，the recovery is quick，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Varicocele；Microscope；Laparoscope；Spermatic vein ligation

精索静脉曲张是指精索静脉瓣膜功能受损或回流受阻导致蔓状静脉丛迂曲、扩张和伸长，进而导致睾丸生精功能障碍的一种疾病。本病多见于青壮年，青春期后发病率为15%～16%[1]。WHO公布的资料显示，导致男性不育的首要病因即为精索静脉曲张。相关文献[2-4]报道，原发性不育患者发生率约为35%，继发性不育患者发生率高达75%～81%。手术仍是治疗本病的主要方法，目前，国内治疗精索静脉曲张的术式主要为传统开放手术、腹腔镜精索静脉高位结扎术、显微镜精索静脉结扎术和精索静脉栓塞术。腹腔镜和显微镜术式由于术后并发症少、复发率低、创伤小、恢复快、技术成熟等优势在基层医院逐渐被开展[5-8]。本研究选取在本科就診的精索静脉曲张患者作为研究对象，给予腹腔镜经腹径路与显微镜经腹股沟径路精索静脉结扎术治疗，旨在探讨两种术式的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2015年2月在本科就诊的80例精索静脉曲张患者作为研究对象，随机分为腹腔镜组和显微镜组，各40例。腹腔镜组中，年龄16～40岁，平均（28.74±5.38）岁；左侧精索静脉曲张34例，双侧精索静脉曲张6例；因单纯阴囊坠胀不适就诊2例，阴囊坠胀不适伴精液异常14例，不育症24例；其中临床分级Ⅰ度曲张8例，Ⅱ度曲张24例，Ⅲ度曲张8例。显微镜组中，年龄16～39岁，平均（27.84±5.24）岁；左侧精索静脉曲张35例，双侧精索静脉曲张5例；因单纯阴囊坠胀不适就诊1例，阴囊坠胀不适伴精液异常17例，不育症22例；其中临床分级Ⅰ度曲张6例，Ⅱ度曲张23例，Ⅲ度曲张11例。入选标准：①经体检、瓦氏试验和阴囊彩色多普勒超声证实精索静脉曲张（直径>2.1 mm）并见反流；②伴发症状（会阴部或睾丸疼痛、墜胀等）较严重，疼痛数字评价量表（NRS）[9]评分≥3分，经3个月以上保守治疗改善不明显；③排除由髂静脉阻塞或腹腔、腹膜后、盆腔肿瘤压迫等疾病引起的继发性精索静脉曲张患者；④排除炎症、肿瘤、特发性阴囊疼痛等其他原因引起的阴囊不适者；⑤排除严重器官功能障碍、不能耐受手术者。两组的年龄、曲张静脉发生侧、就诊原因、临床分级及术前精液质量等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

腹腔镜组采用腹腔镜下经腹径路精索静脉曲张结扎术，术前患者排空尿液并留置尿管，采用气管插管全身麻醉，取20°头低足高仰卧位。先于脐下弧形切开约1 cm，穿入气腹针行CO2气腹，压力保持12～14 mmHg，造成人工气腹后拔出气腹针，穿入10 mm套管，置入观察镜，直视下取脐与两侧髂前上棘连线中外1/3处分别置入5 mm和10 mm套管，以用于器械操作。沿侧脐韧带外侧腹股沟管内环上方寻找精索血管束，在内环上方约1.5 cm处剪开侧腹膜，游离整束精索血管，根据搏动、颜色、外形辨别分离睾丸动脉并予以保护，将曲张的精索静脉用4-0丝线或钛夹夹闭并切断，尽量保留淋巴管。若双侧则同法处理对侧，检查无出血后撤离腹腔器械，侧腹膜无需缝合，依次关闭切口。

显微镜组采用显微镜下经腹股沟径路精索静脉曲张结扎术，采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，先于腹股沟韧带中点上方约两横指处，平行精索走向切开约2 cm，钝性分离并用橡胶引流片牵引出精索，使用卡尔蔡司显微镜辨认提睾肌静脉并结扎切断。切开精索外筋膜，辨认保护输精管。解剖精索血管束，可滴加1%利多卡因使动脉扩张，辨别保护睾丸动脉，保留所有的淋巴管，分别结扎曲张的精索静脉并切断。检查无出血后逐层关闭切口，若双侧则同法处理对侧。

1.3 观察指标

观察两组的手术参数（手术时间、住院时间、胃肠功能恢复时间），术后1、3、6个月进行门诊体格检查和阴囊超声随访，观察术后并发症（阴囊水肿、睾丸萎缩）和复发情况，术后3个月行精液分析，配偶妊娠率随访至2015年9月。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后精液质量的比较

两组术后的精子存活率、精子浓度和（a+b）级精子百分率显著高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后的精子存活率、精子浓度和（a+b）级精子百分率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组手术相关指标、术后并发症发生率、复发率与配偶妊娠率的比较

两组手术均顺利，所有手术均在同一医师指导下完成，伤口均为甲级愈合。显微镜组的手术时间显著长于腹腔镜组，胃肠功能恢复时间显著短于腹腔镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。显微镜组的阴囊水肿发生率、术后复发率显著低于腹腔镜组，配偶妊娠率显著高于腹腔镜组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。两组均未出现睾丸萎缩。

3 讨论

精索静脉曲张引起男性不育的确切机制仍不完全清楚，可能与睾丸微循环障碍以及血管活性物质的毒性作用、氧自由基损伤、一氧化氮机制、缺氧等因素有关，这些因素均可损害睾丸支持细胞和间质细胞，从而导致精液质量下降[1，8，10]。Baazeem等[11]进行的一项荟萃分析发现，精索静脉结扎术可显著改善精液参数并提高配偶的妊娠率。国内外泌尿外科学会均推荐对合并精液质量异常和临床型精索静脉曲张不育症的患者行精索静脉结扎术[12-14]。本研究结果显示，腹腔镜组和显微镜组均能显著改善精液参数，精子存活率、精子浓度和（a+b）级精子百分率均较术前有明显提高，差异有统计学意义（P<0.05），这与相关报道[4-8]一致，提示精索静脉结扎术能缓解精索静脉血流淤滞引起的一系列对生精功能的损害，提高睾丸生育功能和妊娠率。

目前，精索静脉曲张的治疗方法种类繁多，各种外科干预方式的优劣、价值仍存在争议，在美国泌尿外科协会和欧洲泌尿外科协会的相关指南上，无最佳的推荐手术方式，但随着微创技术的成熟，显微镜和腹腔镜手术因其创伤小、效果好、恢复快等优点逐渐替代传统开放手术。相关文献显示，显微镜手术在预防术后并发症、降低术后复发率、改善精液质量和快速恢复方面优于腹腔镜手术；不少学者认为显微镜手术是治疗精索静脉曲张的“金标准”[4-5，15-16]。显微镜能通过高倍镜使手术视野更清晰，在保证输精管及其脉管系统完整性的同时，能够尽量少结扎血管外组织，清楚识别睾丸动脉与曲张的精索静脉，通过镜下的细致分离，最大程度保留所有的淋巴管，减少术后阴囊水肿发生的概率。由于腹腔镜高位结扎术容易漏扎精索内曲张的静脉，一些小的静脉随时间的延长逐渐被扩张，这是导致术后复发的重要因素，而在显微镜下则同时分离结扎了精索内、外静脉并切断，大大减低了术后复发的风险[16-17]。另外，腹腔镜手术中由于较高的CO2气腹压可使睾丸动脉痉挛，不易分辨与分离睾丸动脉、淋巴管与神经，容易造成误扎。一些学者[4，18]认为，结扎睾丸动脉，不会减少睾丸血供，可以通过提睾肌动脉和输精管动脉等侧支循环代偿，最终不会导致睾丸萎缩，但也有报道[19]显示，损伤睾丸动脉后睾丸萎缩的发生率可达14%。笔者认为，结扎睾丸动脉后即使有可能不发生睾丸萎缩，但可直接或间接损伤生精细胞和间质细胞，导致生精功能降低，因此保护睾丸动脉，防止医源性损伤十分必要。本研究结果显示，显微镜组除手术时间长于腹腔镜组外，其住院时间、胃肠功能恢复时间均短于腹腔镜组；显微镜组术后的阴囊水肿发生率及复发率低于腹腔镜组，配偶妊娠率高于腹腔镜组，这与国内报道一致[4-8，20-22]。

综上所述，显微镜和腹腔镜下治疗精索静脉曲张均能获得较好的临床效果，但显微镜精索静脉结扎术具有睾丸动脉保护确切、淋巴管保留全、阴囊水肿及睾丸萎缩少、术后复发率低、精液质量改善明显等优势，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-12-03 本文编辑：祁海文）