椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折并早期取出内固定的疗效观察

杨小军　郭锦明 严宏生

（江苏省如皋博爱医院骨科，江苏 南通 226500）

椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折并早期取出内固定的疗效观察

杨小军郭锦明 严宏生

（江苏省如皋博爱医院骨科，江苏 南通 226500）

目的 经椎弓根钉内固定加后外侧植骨融合治疗胸腰椎骨折的中远期疗效，并早期取出内固定，观察并发症的发生情况。方法 回顾分析2010年2月至2013年4月间，51例胸腰椎骨折患者，男30例，女21例；年龄23～74岁，平均52.98岁。均为单节段椎体骨折，其中T72例，T112例，T1210例，L120例，L212例，L34例，L41例。合并脊髓损伤9例，其中完全瘫3例，均为胸椎骨折，不全6例。均为新鲜骨折，伤后手术时间：2～9 d，平均4.09 d。其中合并颅脑外伤3例，合并胸部外伤2例，合并烫伤1例，合并骨盆骨折2例。均椎弓根钉内固定加后外侧植骨融合治疗。除3例完全瘫痪患者，其余均12～18个月间取出内固定。术后随访均以骨折椎体为中心摄侧位X线片，分别了解术后6个月、12个月、18个月骨折复位丢失情况，有无内固定松动、折断，以及部分神经功能恢复情况。结果 51例均获全程随访。神经损伤均不同程度恢复，术后6个月及12个月未出现内固定断裂、松动及骨折椎体高度丢失现象；术后18个月内固定均已取出，出现骨折椎体高度丢失患者仅2例，腰椎功能恢复良好。结论 椎弓根钉内固定加后外侧植骨融合是治疗胸腰椎骨折的有效办法，而术后骨折愈合后早期手术取出内固定椎弓根钉不仅能减少各种并发症，而且能提高患者腰椎功能的康复。

胸腰椎骨折；椎弓根钉；早期内固定取出

随着社会经济的快速发展，高能量损伤的增多，胸腰椎骨折病例越来越多，将成为骨科医务工作者所需面对的常见病例。而随着生活水平的提高，人们对治疗效果以及康复后生活质量满意度也随之增高。保守治疗部分胸腰椎骨折患者随着年龄增高，骨质疏松，骨折椎体进一步压缩、脊柱成角畸形明显，往往出现腰腿痛、下肢麻木症状，而严重影响生活质量。晚期截骨矫形手术只能是一种补救治疗措施，而且给患者带来的是更大创伤、更是成倍的经济消耗。故而早起手术治疗已成为胸腰椎骨折患者的首先治疗方案。经过临床观察，传统单纯椎弓根钉内固定治疗，中后期常出现椎弓根钉松动、拔出、折断，更多病例出现骨折椎体高度丢失现象，甚至塌陷。与此不同，本院自2010年2月至2013年4月，在经椎弓根钉内固定后辅以后外侧椎间植骨融合治疗胸腰椎骨折51例，中远期疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组病例51例，男30例，女21例；年龄23～74岁，平均52.98岁。均为单节段椎体骨折，其中T72例，T112例，T1210例，L120例，L212例，L34例，L41例。合并脊髓损伤9例，其中完全瘫3例，均为胸椎骨折，不全6例。均为新鲜骨折，伤后手术时间：2～9 d，平均4.09 d。其中合并颅脑外伤3例，合并胸部外伤2例，合并烫伤1例，合并骨盆骨折2例。

1.2 手术方法：所有患者均采用全麻，麻醉成功后，患者取俯卧位，患者胸前及双髂前垫高，使腹部悬浮，先行与手法复位，助手抬高双下肢使及患者骨盆及下腹部抬离手术床，术者从背侧下压骨折椎体。后取患者后正中切口，切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，沿棘突双侧钝性分离剥离两侧椎旁肌，显露骨折椎体及上下相邻椎体，取关节突人字嵴顶点的凹陷处为椎弓根螺钉置入点，分别于上下相邻椎体置入椎弓根螺钉，C臂机透视无误后安装预弯好的连接棒，上下撑开骨折椎体高度，C臂机再次透视见伤椎高度恢复满意。切除骨折椎体棘突及椎板，充分显露脊髓及硬膜囊，骨折骨块前推复位，椎管充分减压，棘突骨及椎板骨修剪后植于横突间。安装横联后认真止血，切口内置负压引流管，缝合切口，术中术后视出血情况，必要时与输血补充血容量。

1.3 术后康复：术后均予切口下留置负压引流管2～3 d，予促骨折愈合、营养神经、脱水减轻神经根水肿、预防抗感染治疗，指导患者创伤加强双下肢及腰背肌功能锻炼，绝对卧床休息4周后逐步下床活动，支具保护下，可适当提前下床活动时间。

2 结 果

51例均获全程随访。神经损伤均不同程度恢复，术后6个月及12个月未出现内固定断裂、松动及骨折椎体高度丢失现象；术后18个月出现骨折椎体高度丢失患者仅2例，功能恢复良好。典型病例（图1～5）。

图1 术前DR片　图2 术前伤椎CT图3 术后6个示：椎管明显狭窄　月DR片

图4 术后12个月DR片　图5 术后18个月DR片（内固定已取出）

3 讨 论

3.1 胸腰椎骨折手术治疗的任务主要包括：①恢复椎体的高度、序列与曲度（复位、矫形）；②解除神经压迫（减压）；③重建脊柱稳定性（固定、融合）［1］。而椎弓根钉内固定系统能有效重建椎体高度、恢复生理曲度，并解除脊髓神经的压迫和恢复受损椎管的管径，重建脊柱稳定性，纠正后凸畸形，目前已成为胸腰椎骨折的经典治疗方法［2］。

3.2 胸腰椎骨折手术入路包括前路和后路手术。前路手术可以直视下解除神经压迫，椎管前方可以更完全减压，而且前路手术椎间植骨融合能更好形成前柱支撑，愈合后强度大，术后椎体高度很少出现丢失。但前路手术操作复杂，手术创伤较大，并发症相对多。相比前路手术，后路手术创伤小，操作简单，出血少，手术风险则大大降低，临床工作人员更加容易掌握手术技巧及其实施。故而，目前后路手术入路已成为胸腰椎骨折手术的主要选择。但后路手术存在其一定缺陷，一定比例的患者中晚期出现内固定松动、断钉、断棒，甚至椎体高度丢失、脊柱成角畸形等一系列问题［3］。基于这些问题，医务工作人员提出了各种改进方法，并取得了不错的效果。诸如：①后路内固定同时经伤椎弓根植骨，增加伤椎实度［4-5］；②后路长节段固定增加固定的稳定性［6-7］；③伤椎同时置钉稳定脊柱［8］；④其他方法：经皮椎体成形术充实并坚固伤椎等。

3.3 以上方法取得满意效果的同时，但也一定程度上也增加患者的费用，加重了其负担，为此，笔者中长期随访单纯经椎弓根钉内固定加后外侧植骨融合治疗胸腰椎骨折的患者，而且所随访病例均为术后12～18个月二次手术取出内固定椎弓根钉。所随访病例出现内固定松动、断钉、断棒，甚至椎体高度丢失、脊柱成角畸形等一系列问题明显减少。胸腰椎骨折椎弓根钉内固定属于短节段内固定，经椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折患者早期脊柱支撑依靠椎弓根钉，螺钉所承受的力大，尤其需手术复位的椎体骨折，力矩较大，椎弓根螺钉所承受的压应力大，骨折愈合后，随着骨质强度的增大，腰背肌力的增强，长期应力作用，更容易造成螺钉疲劳松动、断裂，尤其螺钉杆与螺钉尾结合处更为多见；同时椎弓根钉的内固定也会影响腰背肌的力量锻炼及脊柱的功能康复。而早期手术取出内固定椎弓根钉，则去除了功能康复的限制力量，让腰背力量的康复最大化，伤椎骨质强度最大化，从而减少伤椎高度丢失的概率与比率，临床观察这一方法是可行的，效果确切，且无需增加患者的费用负担。

总之，经椎弓根钉内固定加后外侧植骨融合治疗胸腰椎骨折是行之有效的方法，但长期内固定松动、断钉、断棒，甚至椎体高度丢失、脊柱成角畸形等一系列问题，而术后骨折愈合后早期手术取出内固定椎弓根钉不仅能减少以上并发症，而且能提高患者腰椎功能的康复。

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