糖尿病社区管理的现状和对策探讨

谢华

[摘要] 糖尿病病程长，患者负担重，为社区管理重点疾病。当前，此病发病率高，危害大，社区管理因其有效性及防控性，成为疾病控制最为有效手段。社区管理一改传统用药治疗观念，旨在建立集用药、饮食、运动、生活等于一体的综合化模式。此文从社区管理意义、现状、解决对策及未来展望4方面对糖尿病的社区管理做出探讨。

[关键词] 糖尿病；社区管理；现状；对策

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）04（a）-0193-02

社区管理为医学上新型管理模式，由疾控机构、政府支持、社区服务、卫生部门及综合医院等共同参与防治，对于控制病情发展、减轻疾病的不良影响及提升患者健康水平有重要作用。社区管理意义、现状、解决对策及未来展望是以下研究重点。

1 糖尿病社区管理意义

血糖水平受多种因素影响较大，包括体内调节水平、饮食、外界环境、运动及心理等，故血糖控制有一定困难性及复杂性。不良生活习惯较难在短期内纠正，纵然患者意识到其危害性，也难以在快节奏、紧张生活下对运动、用药及饮食等保持较好依从性，因此，病情控制有很大难度[1]。在社区管理下，患者与服务人员同处一社区，交流沟通较容易，容易了解其用药情况及生活习惯，监测代谢指标及血糖变化，并分析病情控制难点，及时调整，保证在未出现并发症前，加强随访及科学指导，预防并发症，缓解医院诊治压力，节省大量资源。现阶段，社区管理逐渐向第三部门或个人、政府及市场多元化互动模式发展，可积极促进社会公正，维护资源分配公平。引入多元主体，不仅满足有限资源对公共设施及服务的供给，还对社区服务竞争机制有促进作用，提供更加充足、优质的服务。大量医疗实践证明，糖尿病的治疗，仅仅依靠药物是不行的。社区医疗服务机构适时对糖尿病患者进行综合干预，是治疗糖尿病，控制并发症的有效方法。中山大学附属第三医院内分泌科主任曾龙驿教授告诉家庭医生在线编辑，糖尿病患者社区综合管理具有重要的创新及现实意义，但是目前社区医疗实力不足，尚未能充分发挥社区综合管理优势。

2 社区管理现状分析

糖尿病发病机制比较复杂，无根治手段，病情及治疗要伴随着患者终生。目前，有关糖尿病研究及分析不断深入，医学实践逐渐完善，各类新型药物更新，但此病控制情况仍不乐观。分析控制不佳原因，总结为，缺乏病因治疗，运动或饮食不恰当，低血糖，对于新药物缺乏了解，治疗方法较保守，基层缺乏完善的保健系统，患者依从性差等。

随着我国经济高速发展和工业化进展，生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国成年人口中糖尿病、心血管疾病、肿瘤等慢性疾病的患病率逐年攀升。我国居民对医疗卫生服务的需求显著增加，成为重要的公共卫生问题。社区卫生服务是我国城镇医疗卫生体制改革的重要内容，加强社区医疗卫生服务水平是解决这一公共卫生问题的有效手段。然而在当前的卫生事业发展中，还普遍存在优质资源在大医院高度集中，社区卫生服务资源短缺、服务能力不强等问题，给社区慢性疾病管理带来了巨大挑战。目前，我国糖尿病的发病和管理形势非常严峻，现有的医院为主的糖尿病管理已经远远不能满足社会的需求，因此，需要改变模式，发展以社区为重心的糖尿病社会化管理网络。

以往社区管理工作的重点在于糖尿病教育，不断改进教育形式和丰富内容。教育内容有糖尿病定义、发病机制及分型，临床表现，药物合理运用，运动及饮食指导，胰岛素治疗，血糖监测，并发症预防及危害性等，并对于特殊人群制定了特殊宣教内容，如儿童、老人、妊娠糖尿病等[2]。在形式上，主要通过示范教育、发放资料、观看视频、设立热线电话、知识讲座、义诊宣传等进行宣教。教育内容涵盖面广，形式多样，但管理效果仍不理想。有资料显示，健康教育为社区管理的重点，并非全部内容，应当为一个体系，具体有人员构成、管理系统、政策支持、评估体系、制度等，不仅要对患者进行管理，还应加强医务队伍管理，此外，也要有自我管理，即患者生活方式及药物治疗依从性管理，围绕健康教育这一中心环节进行。糖尿病的社区干预非常重要。如在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，宣传糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡：在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦有糖耐量受损空腹血糖受损。应及早进行干预，以降低糖尿病的发病率。对已患糖尿病者，提高检出率，以便尽早发现和及时处理。防治并发症发生、发展。有研究显示，通过慢性病的社区预防与管理，糖尿病的发病率可减少50%。

3 如何加强社区管理

3.1 体检及转诊

社区内建立首诊监测血糖制度，对于新发现病例，建立个人专项档案及健康档案，定期完善、补充及更新。针对纳入管理、建立档案者，定期给予体检，项目有肺部、体温、血压、腹部、脉搏、血糖、呼吸、心电图、血脂、血常规、心脏及尿常规等，1年1次，准确记录。对于高危病例，及时转诊确诊；经二级或二级以上机构康复效果佳、血糖及血压控制良好的病例，应及时转诊到社区，并掌握个人信息及资料，将其纳入社区服务及管理。

除转诊外，也应建立巡诊制度，每季度开展随访，测量血压及血糖等。由专家分片定期集中巡诊，了解个体病情变化，并给予生活、用药、运动及饮食指导，及时诊治多发病和常见病。以护士和护士助理为骨干技术力量，对糖尿病前期人群进行以健康教育定期复查为主的管理；以全科医生和护士为骨干技术力量，对确诊的2型糖尿病人群进行精细化管理；由全科医师、营养医师、心理医师、和社区护士组建家医团队，对难管难治型患者进行行为健康门诊干预。

3.2 分层和分类管理

按照患者不同学历及年龄进行分组，实施分层管理。将文化程度高、年龄小的病患分为一组，给予深层次教育培训，说明糖尿病病因、症状体征、治疗和转归等，重点介绍运动疗法及饮食控制重要性，介绍血糖控制对于并发症预防的积极意义，1次/月，1 h/次。将文化程度低，年龄较大的病患分为一组，给予多次浅层次强化教育，2次/月，2 h/次，介绍药物疗法及非药物疗法方法，教会其尿糖及血糖监测记录方法[3]。若条件允许，指导家属同时参加教育培训，实现家庭管理，利于指导及监督患者用药。

根据控制血糖情况分组，实施分类管理。将空腹血糖<7.0 mmol/L、餐后2 h血糖<10.0 mmol/L且无并发症者（控制较好）分成一组，每隔3个月随访一次，并定期展开知识教育，测量两次血糖指标；将空腹血糖>7.0 mmol/L、餐后2 h血糖>10.0 mmol/L者（控制不佳）分成一组，分析原因，并调整用药种类、剂量和方法，经常随访，2周1次。若患者连续两次控制不佳，需联系上级机构，组织会诊，协助其调整方案，每隔3 d随访1次，指导监督按量、按时用药，监测血糖。

4 社区管理展望

当前，社区医疗受广泛重视，社区管理不断完善，工作日趋规范化、科学化。未来在社区医疗支持政策建立下，管理工作更加细化、有序。管理工作应借助通讯、网络及信息技术，围绕社区人群建立基础档案，构建动态、长期的评估体系，大量发现高危人群及未诊断人群，及早干预和管理，控制病情的发展，减少或避免并发症[4]。借鉴发达国家优良成果，在现有工作基础上增加效果评估，促进管理长期性及持续性。全科团队在社区防治糖尿病工作中起重要作用，包括公卫医师、全科医师及社区护士多方面人员，制定考核性指标时，应将个人绩效与管理目标互相结合，将政府要求向自觉管理转化。制定绩效指标，也有利于体现社区管理公益性。

5 结语

糖尿病属于慢性病，治疗有综合性、长期性特点，开展社区管理，有利于疾病有效防治，对减轻个体经济负担、避免并发症和提升生活质量有积极意义。笔者通过查阅资料，从管理意义、现状、对策等方面对糖尿病社区护理进行研究，并就未来展望做出探讨，供学者参考。在社区医疗场所也会遇到一些复杂及疑难病例及不典型的严重并发症。部分医生往往忽视了病史和相关资料的询问和求证，从而延误了患者的诊断及治疗。社区医生应该在临床工作中，夯实临床基本功，加强对问诊、体格检査的掌握，进行恰当而全面的实验室检査，同时积极与患者进行沟通交流，在目前社区长期管理糖尿病的工作中，切不可忽视并存病的发现，及早发现问题，及时做出鉴别诊断，进行进一 步的诊治，不失时机地与上级医院双向转诊。这对于节约医疗费用，减少器质性疾病的漏诊与误诊，挽救患者生命都具有重大意义。

[参考文献]

[1] 苏庆建，王为民，郭妮，等.糖尿病社区管理的效果分析[J].医学综述，2014（12）：2248-2249.

[2] 曾竹青.糖尿病社区管理优化路径初探[J].中国现代医生，2014（30）：91-93，97.

[3] 陈益芳，杜亚平.糖尿病社区防治管理研究进展[J].中国农村卫生事业管理，2011（7）：690-692.

[4] 张忠波.糖尿病社区管理的现状和对策分析[J].临床合理用药杂志，2013（10）：94-95.

（收稿日期：2016-01-08）