政府购买居家养老服务：需要、供给与需要满足程度——基于南京市服务对象的调查

李 放 谢 婷

一、引言

政府购买居家养老服务是政府购买公共服务的具体形式之一，是保障特殊困难老人基本养老服务需要的重要举措。近年来，随着这一模式在全国各地的试点和推广，相关研究也在不断拓展和丰富，学者们主要围绕政府购买居家养老服务的内涵（魏中龙，2011；邰鹏峰，2012）、理论与现实依据（吕普生，2009；苏明等，2010）、现状及存在的问题（李永敏，2011；李军，2014）、模式与机制（王名、乐园，2008；韩俊魁，2009）、绩效评价（包国宪、刘红芹，2012；吉鹏、李放，2013）等方面展开研究，取得了较为丰硕的成果，但总的来说，现有研究大多基于宏观层面、政府和社会组织视角，从微观层面、服务对象视角的研究较少。虽然有些文献强调要关注服务对象的需要，提出建立以服务对象需要为基础的需要评估制度的建议，但并没有展开更进一步的研究；一些文献构建了以服务对象为评价主体的政府购买居家养老服务质量的评价模型、满意度评价指标，但仅从理论层面对概念模型和初始量表进行了设计，缺少进一步的验证和修正，更未见基于购买服务对象调查数据的实证分析。

本质上，政府购买居家养老服务是为了满足特殊困难老人基本养老服务的需要。养老服务需要表现为个人进入老年期后，在生理、心理、经济、文化和社会等方面的缺乏状态。传统上这种需要是由家庭来满足的，随着家庭养老功能的不断弱化，逐步形成了“社会养老服务需要”。社会养老服务由家庭成员以外的社会主体提供，一般通过“购买”才能获得。为了使缺乏支付能力的特殊困难老人能够获得需要的养老服务，政府购买居家养老服务才应运而生，可以说，政府购买居家养老服务的出发点和主要目标是满足服务对象的居家养老服务需要。所以，从政府购买居家养老服务服务对象的角度来考察，政府购买的居家养老服务是否满足了这些特殊困难老人的需要、满足程度如何，对科学评估政府购买居家养老服务政策效果，从而进一步完善这一政策具有重要价值。

基于此，本文通过对政府购买居家养老服务对象的问卷调查，分析服务对象的居家养老服务需要、获得的服务以及需要的满足程度。具体来说，旨在回答以下三个问题：第一，服务需要：服务对象是否需要政府购买的居家养老服务？具体需要哪些服务？影响需要的因素有哪些？第二，服务供给：服务对象可以获得哪些政府购买的居家养老服务？实际上获得了哪些服务？服务质量如何？第三，需要满足：与服务对象的需要相比，政府购买的居家养老服务差距在哪里？服务对象需要的满足程度如何？

二、数据来源与样本特征

（一）数据来源

数据来自2015年4月至2015年5月课题组在南京市对政府购买居家养老服务对象进行的问卷调查。关于政府购买居家养老服务对象，2005年南京市老龄办下发《关于落实市政府为民办实事奋斗目标为城市特困独居老人提供社会化服务的通知》，将高龄特困独居老人（年龄在80周岁以上低保及低保边缘的独居老人）明确为政府购买居家养老服务对象。2013年底，《南京市社区居家养老服务实施办法》的颁布实施，进一步扩大了政府购买居家养老服务对象的范围，具有南京户籍且常住的老年人，符合下列条件之一的，都可以申请政府购买服务：（1）城镇“三无”人员、农村“五保”人员；（2）低保及低保边缘的老人；（3）经济困难的失能、半失能老人（经济困难老人是指有一定的经济收入，但因治疗疾病的支出，导致其实际生活水平相当于低保及低保边缘的老人）；（4）70周岁及以上的计生特扶老人；（5）百岁老人。

本次问卷调查采用简单随机抽样的方法，选取了南京市玄武区、秦淮区、鼓楼区、建邺区、雨花台区、栖霞区、江宁区、浦口区等8个辖区中的10个街道、20个社区中享受政府购买居家养老服务的老人为调查对象。考虑到调查对象的特殊性，采取由经过培训的调查员入户、按照问卷内容向服务对象或其主要照顾者提问、然后填写问卷的方式，最终完成问卷76份，有效问卷75份，问卷有效率为98.68%。

（二）样本特征

样本的个体特征显示：被调查老人中男性占32%，女性占68%；80岁以上的高龄老人占62.67%；老人总体受教育程度不高，高中及以上学历的仅占9.33%；婚姻状况方面，丧偶的达到74.67%；月收入方面，最高至5000元，最低仅100元，平均月收入是1795元，主要来源于退休金、低保金；支出水平集中在1000元以下及1000～2000元，主要用于购买生活必需品和医疗支出；就身体状况而言，有90.67%的老人患有一种及以上的慢性疾病，48%的老人可以自理，52%的老人有不同程度的失能。

样本的家庭特征显示：仅有6.76%的服务对象没有子女，拥有三四个子女的服务对象比例最高；居住安排上，独居老人占一半以上，为54.76%，其次是与配偶、儿子一起居住；在老人的主要照顾者方面，有36.78%的老人表示没有主要照顾者，自己照顾自己，有主要照顾者的依据占比分别是女儿、儿子和配偶。

三、居家养老服务需要及其影响因素

（一）居家养老服务需要

1. 总体需要

为了解享受政府购买居家养老服务的对象是否都需要居家养老服务，调查问卷中设置了“是否需要居家养老服务”的问题，统计结果显示，82.67%的服务对象表示需要居家养老服务，17.33%的服务对象表示不需要居家养老服务。进一步分析服务对象不需要居家养老服务的原因：一是服务对象本人有自理能力，能够照顾自己；二是服务对象完全失能，但有子女或保姆等作为主要照顾者全程照顾。

2. 需要的服务内容

从表1可以看出，服务对象需要的服务主要集中在居家生活服务、居家医疗护理和餐食服务。有52位调查对象表示需要居家生活服务，其中46位需要打扫卫生、24位需要洗衣、23位需要买东西、14位需要做饭，这恰好印证了服务对象工具性日常生活活动能力的下降；居家医疗护理中，一般身体检查最为需要，医师上门访诊和陪同就医其次，一些服务对象表示存在社区医院不给看病、医师不愿上门的问题；餐食服务上，有17位服务对象表示需要去集中点就餐或送餐到家的服务；居家生活护理中，服务对象最为需要的服务是洗澡，有多位服务对象表示冬天洗澡难已经成为其面临的最主要困难，有一位女性服务对象甚至表示自己两年冬天都未洗过澡，并为此落下泪水；最后在精神慰藉服务上，有14位服务对象需要陪同聊天。而修缮居家无障碍设施的辅具服务，没有服务对象需要。

（二）影响因素分析

1.变量选择

如前所述，南京市政府购买居家服务对象需要符合的条件主要与年龄、经济状况、失能程度、居住方式、子女状况等特征相关，其中经济状况包含收入和支出两方面。年龄越大、收入越低、支出越高、失能程度越高、独居、没有子女或子女少的老年人，更可能成为政府购买居家养老服务对象。换言之，政策之所以规定符合这些特征的老人更可能享受到政府购买居家养老服务，是因为他们更需要服务。那么，这些特征是否就是影响老人需要居家养老服务的关键因素？

为回答这一问题，本文依据这些关键特征，选取了年龄、个人月收入、个人月支出、是否患有慢性病以及失能程度等作为个人特征变量，选取了子女状况、居住安排和主要照顾者情况作为

家庭特征变量，变量的定义及赋值如表2所示。

表1：需要的居家养老服务内容(单位：人数)

表2：变量的定义及赋值

2. 模型及分析结果

由于居家养老服务总体需要（因变量）为二分类变量，即“需要”和“不需要”，分别定义为“1”和“0”，故采用logistic模型，并利用Stata12.0统计软件进行分析，结果见表3。

表3：居家养老服务需要影响因素的回归分析结果

由估计结果可知：

第一，个人特征方面，年龄、个人月收入对居家养老服务总体需要有显著的负向作用，个人月支出、患有慢性病、失能程度则有显著的正向作用。具体来说，年龄有显著的负向作用，表明年龄越小，越需要居家养老服务，这一结果与一般理解“年龄越大，越需要居家养老服务”相反，可能是因为低龄老人特别是独居的低龄老人，生活上虽然可以自理，但工具性日常生活活动能力在不断下降，导致其需要服务，帮助改善居住卫生环境。南京市出台的新政策对服务对象年龄的要求也在下降，其中第一、二、三类老人都没有对年龄进行严格规定。个人月收入和个人月支出对居家养老服务总体需要的影响分别是显著的负向和正向作用，这说明收入越低，支出越大，越需要居家养老服务。患有慢性病、失能程度则有显著的正向作用，表明患有慢性病、失能程度越高，越需要居家养老服务。总体来说，这一研究结果与南京市政府购买居家养老服务对象的定位是一致的。

第二，家庭特征方面，子女状况没有通过显著性检验，居住安排有显著的负向作用，而主要照顾者则有显著的正向作用。为解释这一结果，首先来看这三个变量的定义，子女状况指老人是否有子女以及子女的结构，分为无儿无女、有儿有女、有儿子没女儿、有女儿没儿子等四种情况；居住安排指老人是独居还是和别人住在一起，分为独居、仅与配偶居住、与配偶、子女及孙辈等同住、与一位子女或其他亲属、非亲属同住等四种形式；主要照顾者指老人是否有主要照顾者及主要照顾者是谁。由此可以得知，子女状况没有通过显著性检验，说明有没有子女以及子女的结构并不会影响老人是否需要居家养老服务，而子女是否和老人居住以及子女是否作为老人的主要照顾者才会对老人的居家养老服务需要产生影响。如果老人独居，就越需要居家养老服务。而主要照顾者有显著的正向作用，可能是拥有主要照顾者的老人失能程度比较高，调查中有很多老人的主要照顾者并不与老人同住，而是一周来几次，这使老人需要另一位除家庭以外的主体提供服务，弥补主要照顾者不能来时的空缺。

四、政府购买居家养老服务的供给现状

（一）政策规定的服务内容

依据2005年《关于落实市政府为民办实事奋斗目标为城市特困独居老人提供社会化服务的通知》（宁老龄办〔2005〕10号）、2007年《关于开展为老龄、特困独居老人提供社会化服务的通知》（宁老龄办〔2007〕13号）以及《关于为全市城乡独居老人提供社会化服务的实施意见》（宁政办发〔2007〕152号）规定（简称老办法），政府购买居家养老服务的服务内容主要包括生活照料和精神慰藉服务以及安装援助呼叫系统服务，生活照料和精神慰藉服务是家政服务人员上门提供服务，服务内容包括买菜做饭、清洗衣被、打扫居室、陪同就医看病、理发洗浴、代购物品及聊天交谈、读书报等。2013年出台的《南京市社区居家养老服务实施办法》（宁政规字〔2013〕20号）规定（简称新办法）的服务内容包括安装紧急呼叫终端和获得居家养老服务（券）卡，居家养老基本服务项目含助餐、助浴、助洁、助急、助医等定制服务。调查了解到，目前以老办法享受到服务的老人，仍继续享受以老办法获得的服务，而以新办法享受到服务的老人，则依据新办法享受服务，即老人老办法，新人新办法。此次调查的75位老人，有50位依据老办法获得服务，25位依据新办法获得服务。

（二）服务对象实际获得的服务

就总体服务供给量来说，生活服务和精神慰藉服务的供给量最多，根据占比大小，生活服务内容依次是打扫卫生、洗衣服和买东西，做饭的较少；其次是餐食服务和医疗护理，餐食服务主要是去集中点就餐，医疗护理则是一般身体检查和陪同就医；最后是生活护理、紧急援助和康复服务。辅具服务的供给量更是零。就老人获得的新、老办法服务来说，新办法老人获得的服务主要是餐食服务和医疗护理。而老办法老人获得的服务主要是生活服务和精神慰藉。这与新老办法政策规定的服务内容也较为一致，老办法的服务内容主要是生活照料和精神慰藉服务，而新办法的服务内容则涵盖助餐、助洁、助医等。由此得知，服务对象实际获得的服务与政策规定基本一致（参见表4）。

表4：政府购买居家养老服务的供给现状

（三）服务质量评价

主要从服务员的服务态度、能够准时到达、不克扣服务时间、具备正确基础服务知识、根据服务对象需要提供服务、总体表现等6个指标考察服务质量。结果显示，26%的服务员的服务态度介于一般到非常差；37%的服务员不能做到准时到达、不迟到、不早退；58%的服务员存在克扣或减少服务时间的情况；27%的服务员不具备正确基础服务知识、不熟练各项工作技能；30%的服务员不能根据服务对象的需要提供相应服务；最后在总体表现上28%的服务员介于一般到非常差。可以看出，作为政府购买居家养老服务的直接服务供给者，服务人员在供给服务的过程中存在着诸多问题，这不仅降低了服务质量，还严重影响了服务对象对于政府购买服务的满意度。

五、居家养老服务需要的满足程度

（一）服务对象的居家养老服务需要与服务供给的差距

分别用Need、Supply、Gap三个英文单词代表服务对象的居家养老服务需要、服务供给和服务差距，服务差距的计算公式如下：

Gap=Need-Supply

将选项“需要服务”和“获得服务”定义为1，将选项“不需要服务”和“未获得服务”定义为0，服务差距的计算结果，存在以下四种情况：

第一种：Gap=-1，即Need=0，Supply=1，表示不需要服务，但获得服务；

第二种：Gap=0，即 Need=1，Supply=1，表示需要服务，也获得服务；

第三种：Gap=0，即 Need=0，Supply=0，表示不需要服务，也未获得服务；

第四种：Gap=1，即 Need=1，Supply=0，表示需要服务，但未获得服务。

统计结果表明（参见表5）：第一种情况“不需要服务，但获得服务”，占比最高的是陪同聊天、打扫卫生、洗衣服和去集中点就餐，陪同聊天的比例最高，一些老人表示，自己喜欢安静，不喜欢被人打扰，而服务员上门某种程度上是对老人造成了困扰；第二种情况“需要服务，也获得服务”，除打扫卫生所占比例超过50%，买东西和洗衣服所占比例在10%～15%之间，其余皆低于10%；第三种情况“不需要服务，也未获得服务”，除打扫卫生的比例低于15%、陪同聊天和洗衣服的比例在50%～55%之间，其余都超过65%，在生活护理各内容上甚至都超过95%；第四种情况“需要服务，但未获得服务”，占比最高的是一般身体检查、洗衣服、医师上门访诊、买东西、做饭等。

表5：居家养老服务需要与供给之间的差距（单位：百分比）

出现服务差距的是第一种和第四种情况。第一种情况表明老人获得了不需要的服务，第四种情况表明老人需要的服务没有得到满足，这都说明了服务需要与服务供给的不匹配。究其原因，绝大多数老人表示，现在所享受的服务内容都是由居家养老服务中心说了算，老人只能被动接受，导致拥有不同服务需要的老人获得相同的服务，服务内容一刀切。同时，老人们还说，自己也不敢要求上门服务员做什么，因为自己没有付钱，如果要求服务员做什么就会遭遇服务员的黑脸色，所以都是随服务员自己，他们爱做什么就做什么。总之，老人作为服务的需要者和使用者，在享受服务的过程中，只能被动地接受服务供给者的安排，无法发挥主动权，表达需要的服务。

（二）服务对象的居家养老服务需要满足程度

为了对服务对象的需要满足程度进行进一步的考察和分析，问卷中设计了“政府购买的居家养老服务能否满足服务对象的基本服务需要”以及“政府购买的居家养老服务能否满足服务对象最需要的服务”两个主观性问题，结果表明，有17.33%的表示完全不能满足基本服务需要，24%的表示仅能部分满足，21.33%的表示勉强能够满足，完全能够满足的有37.33%。而在最需要的服务能否满足上，则有18.67%的表示完全不能满足，28%的表示仅能部分满足，17.33%表示勉强能够满足，另36%的表示完全能够满足（参见表6）。

表6：政府购买居家养老服务的供给现状

六、结论及对策建议

本文基于对南京市政府购买居家养老服务对象的调查，分析了他们对居家养老服务的需要、获得的服务以及需要的满足程度。主要得到三点结论：

第一，服务需要上，80%以上的目前享受到政府购买居家养老服务的老人，表示需要居家养老服务，需要的服务内容主要是居家生活服务、居家医疗护理和餐食服务；影响居家养老服务需要的因素主要是年龄、个人月收入、个人月支出、患有慢性病、失能程度等个体特征，以及居住安排、主要照顾者等家庭特征，这说明南京市新政策对服务对象的目标定位较为准确。第二，服务供给上，服务对象实际获得的主要是居家生活服务、精神慰藉服务和餐食服务，与新、老办法政策规定基本一致，其中居家生活服务主要提供打扫卫生，餐食服务主要提供去集中点就餐。值得注意的是，服务人员在供给服务的过程中存在着克扣服务时间、迟到、早退、不根据服务对象需要提供服务、工作技能不熟练等诸多问题，严重影响了服务质量。第三，需要满足程度上，存在“不需要服务，但获得服务”、“需要服务，但未获得服务”的情况，说明服务需要与服务供给的不匹配，老人作为服务的需要者和使用者，在享受服务的过程中，只能被动地接受服务供给者的安排，无法发挥主动权表达需要的服务；另外，接近20%的老人表示政府购买的居家养老服务完全不能满足其基本服务需要或最需要的服务，能够完全满足服务需要的只有不到40%。

基于以上结论，提出完善政府购买居家养老服务政策措施的三点建议：一是政府购买居家养老服务要坚持“顾客需求”导向，以服务对象的基本养老服务需要为依据，确定服务内容，提供“订单式服务”，避免“一刀切”，从而最大化地满足服务需要，提高服务对象的满意度。二是要建立服务反馈机制，保证服务对象在获得服务之后，有合理途径进行需要的诉求以及服务质量的反馈，从而及时发现和纠正不规范现象，提高资源的利用效率。三是政府要加强过程管理和监督，充分发挥“监督者”和“规范者”角色，使服务供给者在服务过程中意识到责任，使服务对象在服务过程中意识到权利，实现政策效果最大化。