高龄结直肠癌手术治疗的生存分析

Garba Seydou Aliou, 韩俊毅， 赵中辛， 胡 海

(同济大学附属东方医院普外科， 上海 200120)



·临床研究·

高龄结直肠癌手术治疗的生存分析

Garba Seydou Aliou, 韩俊毅， 赵中辛， 胡 海

(同济大学附属东方医院普外科， 上海 200120)

目的 对80岁以上高龄患者结直肠癌的临床与病理特点、手术方式和生存分析进行探讨。方法 选择69例80岁以上的高龄结直肠癌患者，对其一般资料、临床表现、肿瘤病理特征、手术方式及术后并发症等进行回顾性分析。结果 45例(65.21%)合并其他疾病，主要为高血压、糖尿病、心血管疾病、肺部疾病、泌尿疾病及脑部疾病，TNMⅢ期28例(40.58%)、Ⅳ期17例(24.64%)。手术方式以根治性手术为主(67例)，根治率达97.10%。术后1年、2年、3年的生存率分别为89.86%、69.57%、62.32%。生存分析显示肿瘤分期、手术根治性是影响生存率的主要因素，而单纯年龄因素对生存率没有显著影响。结论 老年结直肠癌术前合并症相对多见，但肿瘤病理分化程度较高，恶性程度相对较低。高龄不是限制其手术治疗的主要因素，术前进行准确的分期评估、积极治疗合并疾病、加强围手术期监护、提高手术根治率以及加强术后护理，均有助于提高老年结直肠癌患者生存率和生活质量。

高龄； 结直肠肿瘤； 临床特点； 生存分析

结直肠癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，在全世界范围内，结直肠癌的发病率男女均处于恶性肿瘤的第3位，西方发达国家的结直肠癌发病率处于第2位[1]。在中国，随着生活水平的不断提高、饮食习惯的改变，结直肠癌的发病率也呈快速上升趋势[2]，其中高龄患者所占的比例增加明显[3]，并且结直肠癌的临床特点和发病规律在近年来也都发生了改变[4]，因此，本研究将对老年结直肠癌的临床及病理学特征进行深入分析，探讨高龄患者能否能够耐受根治性手术治疗以及其近期和远期的治疗效果，这对于改善结直肠癌患者的总体预后具有积极的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年6月至2013年5月在同济大学附属东方医院进行结直肠癌手术80岁以上患者69例。其中，男性39例，女性30例，男女比例约为1.3∶1，年龄80～93岁，平均年龄(81.2±9.7)岁。

1.2 方法

1.2.1 研究内容 研究的重点主要为80岁以上结直肠癌患者的临床表现、从出现症状到就诊的过程、肿瘤的发生部位、合并症、治疗的手术方式、术后患者病理组织类型、临床TNM分期、术后所发生的并发症、手术后平均住院时间以及生存时间的分析等。

1.2.2 随访方法 随访起始时间为患者手术时间，截止时间为2015年9月31日。随访终点定为发现复发转移证据或因病死亡日期。随访方式采用电话随访，每3个月随访1次，随访率90%。

1.3 统计学处理

统计分析均采用SPSS 20.0进行，计数资料以例数和百分数表示，采用Kaplan-Meier法计算生存率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床表现

本研究中首发临床症状以腹胀腹痛，粪隐血、黑便、便血，头晕、纳差、乏力、排便习惯改变、大便变细为主要表现。主要症状(腹胀腹痛，粪隐血、黑便、便血)占69.55%。其中腹痛腹胀共28例(占40.57%)，粪隐血、黑便、便血20例(占28.98%)，头晕、纳差、乏力8例(占11.59%)，排便习惯改变、大便变细7例(占10.14%),见表1。69例高龄结直肠癌患者中，结肠癌46例，占总人数的66.67%；直肠癌23例，占总人数的33.33%。结肠的肿瘤发生率是直肠的两倍。

2.2 合并症

69例结直肠患者中有45例患者存在其他合并症，占患者总数的65.22%，合并症主要为高血压和心脏病，分别占总42.02%和14.49%，见表2。本研究中结直肠癌患者出现合并症的伴随率高，其中男性比女性略高。

表1 69例高龄结直肠癌患者的临床表现

表2 69例高龄结直肠癌患者的主要合并症

2.3 组织类型及TNM分期

本研究中高龄结直肠癌患者的肿瘤病理类型为恶性程度较低的组织类型，主要为中分化腺癌和管状腺癌，其中管状腺癌42例，占总人数59.2%；腺癌20例，占总人数28.2%，黏液腺癌6例，占总人数的8.5%，管状乳头腺癌1例，占总人数的1.4%。根据手术中所见及手术后的病理检查结果，本研究中高龄结直肠癌患者的临床分期中，Ⅲ期、Ⅳ期所占比例较高，为65.22%(分别为40.58%和24.64%)，而Ⅰ、Ⅱ期所占比例较低，为34.78%(分别为14.49%和20.29%)。

2.4 手术方式

经过术前调理以及对合并症的治疗控制，本研究中69例高龄结直肠癌患者手术方式： 根治性手术67例(97.10%)，姑息性手术2例(2.90%)，具体情况见表3。术后并发症为： 吻合口瘘3例，肺部感染3例，上呼吸道感染1例，泌尿系统感染1例，低钾、低钠、低氯血症1例。

表3 69例高龄结肠癌患者的手术方式

2.5 结直肠癌生存率情况

69例结直肠癌患者的总体累积病生存率如图1。69例高龄结直肠癌患者术后总体1、2、3年生存率分别为89.86%、69.57%、62.32%。本研究69例高龄结直肠癌患者经积极手术，均获得了较高的生存率。

图1 69例高龄结直肠癌患者的总体生存率Fig.1 The overall survival rate in elderly patients with colorectal cancer

2.6 年龄与生存率的关系

为研究年龄因素对结直肠癌患者生存率的影响，将69例80岁以上患者分为80～84及85～ 93两组进行生存率比较，采用kaplan-Meier法计算生存率，Log-Rank法比较两者差异显著性。80～84 年龄组与85～93年龄组比较，总体生存率差异无统计学意义(P=0.71)，可见单纯年龄因素对高龄结肠癌患者术后生存率无显著影响，见图2。

图2 年龄与生存率的关系Fig.2 Relations between age and survival rate

2.7 TNM分期对结直肠癌生存率影响

对不同TNM分期的结直肠癌，分析肿瘤分期对生存率的影响，采用kaplan-Meier法计算生存率，Log-Rank法比较显著性。高龄结直肠患者的肿瘤TNM分期对其生存率有显著影响(整体P=0.024)，Ⅰ期患者3年生存率最高(80.00%)，Ⅳ患者3年生存率最低(35.29%)，见图3。

2.8 手术根治性对结直肠癌患者生存率影响

为分析手术根治性对结直肠癌患者生存率的影响，比较根治性手术和姑息性手术患者1、2、3年生存率。行根治性手术患者1、2、3年生存率分别是91.04%、71.64%、64.18%，行姑息性手术患者1、2、3年生存率分别是50%、0%、0%，手术根治性对生存率有显著影响(P=0.0264)。

图3 TNM分期与生存率的关系Fig.3 Relations between TNM stage and survival rate

3 讨 论

3.1 高龄结直肠癌的临床特点

3.1.1 高龄患者的临床特征 (1) 症状隐匿： 部分患者可表现为无症状，或者症状不明显，误诊率高，多因高龄患者感觉迟钝、胃肠蠕动功能缓慢，且部分患者合并有多年的痔病或者习惯性便秘。Limpert等[5]报道，约30%的高龄结直肠癌患者在发现肿瘤时无明显的症状，主要是通过结直肠镜发现。(2) 术 前合并症及并存病多： 高龄患者大多有全身慢性疾病，如慢性肺部疾病、心脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全等。李奕健等[6]报道，80岁以上高龄结直肠癌患者术前出现合并症及并存病的几率高达86%，并且超过30%的患者有两种以上并存病。这些导致高龄患者的手术耐受性差，术中或术后易出现慢性基础疾病的急性发作，甚至重要器官或系统的功能衰竭，增加了并发生发生率和死亡率。(3) 高 龄患者生理功能减退： 随着年龄的增加，患者的机体组织、细胞的再生能力降低，主要器官功能及免疫力低下，加之疾病的关系，常伴有低蛋白血症、贫血、不同程度的水电质紊乱等，手术耐受性极差，术后易出现吻合口瘘、切口感染、切口愈合不良，甚至重要脏器的功能障碍。

3.1.2 高龄结直肠癌的病理学分型 形态学上主要分为隆起型、浸润型、溃疡型以及胶样型。组织学上主要分为： 管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌(印戒细胞癌)、未分化癌、鳞状细胞癌和腺鳞癌[7]。高龄患者主要以腺癌为主。Nervi等[8]的研究显示，高龄结直肠癌患者肿瘤形态学类型主要为隆起型；其次为溃疡型和浸润型；组织学类型主要以中、高分化腺癌为主。研究[9]报道，肿瘤形态学类型主要为溃疡型；其次为隆起型和浸润型；腺癌在高龄患者中的比例显著高于非高龄患者；而印戒细胞癌、黏液细胞癌和未分化腺癌发生在非高龄患者中的几率要显著高于高龄患者。邬成斌等[10]认为： 高龄患者高分化腺癌占49.5%，中分化腺癌占24%，低分化腺癌12%；黏液癌占10.4%；印戒细胞癌占1.8%；未分化癌占2.3%。根据国外学者所报道的门诊肠镜病理结果，在高龄患者中，高分化腺癌的发病率最高，约占49.5%，中分化腺癌为24%，低分化腺癌及其他类型癌占26.5%[11]。学者[12]认为病理组织分化程度是影响结直肠癌预后的重要因素之一，高龄结直肠癌虽为恶性肿瘤，但以中、高分化腺癌为主，恶性程度相对较低，根治性手术可使其获益，预后较好。

3.2 发病率

在研究69例结直肠癌患者中，男性患者发病率略高于女性，男性39例，女性30例，男女比例为1.3∶ 1。雌激素的保护作用可能是结直肠癌在女性患者中发病率相对较低因素之一[4，13]。研究[14]显示，女性老年结直肠癌比例近年来呈逐渐上升趋势。近年来，由于结直肠癌发病年龄的老龄化，且女性在老龄人中所占的比例不断增高，老年女性结直肠癌患者正逐步接近于男性患者[15-16]。

3.3 病程

高龄患者生理功能逐渐衰退，机体反应迟钝，临床症状隐匿，体征不典型，病情进展缓慢，同时高龄患者对自身健康意识较差，导致大多患者就诊时已经处于肿瘤的晚期阶段[17-18]。本研究中大多患者在就诊时肿瘤已经发展到Ⅲ及Ⅳ期(63.3%)。高龄结直肠癌患者就诊时间相对较晚，在初诊中肠梗阻占一定比例。而一旦发生肠梗阻，其淋巴结转移率将增高，根治性切除率就会相对降低，同时也会增加术后并发症及手术死亡率。因此，要开展卫生知识宣传，提高老年人对结直肠癌及癌前病变的认识，规范定期体检制度。一旦出现相关症状如便血、便秘、腹痛、腹泻、腹部包块、恶心、呕吐、肛门坠胀、贫血及大便习惯改变，应高度警惕结直肠癌的发生，并及时到医院就诊，尽可能做到早期诊断，早期治疗。

3.4 合并症和术前准备

患者随着年龄的增加，组织器官功能出现逐步衰退，身体机能下降，合并症增多。高龄结直肠癌患者合并症的伴随率达到了79%[19]。本组所选69例高龄结直肠癌中，45例(65.21%)合并有其他系统疾病，其中以高血压、冠心病等心血管疾病为最多；其次，慢性支气管炎、肺炎等呼吸系统疾病和糖尿病也占据了很大的比例；本组中合并有两种以上其他疾病者有38例，高达39.2%。因此，该类高龄结直肠癌患者容易出现各种严重并发症，如切口感染、吻合口瘘、肺部感染、肠梗阻、心肌梗死、脑出血、脑血栓、深静脉血栓等，并对患者的生命造成很大威胁。

为了提高高龄患者对手术的耐受性，有必要术前对患者进行全面检查以了解各个重要生命器官功能状况，全面掌握患者的一般情况。对于伴有合并症的患者，术前可以对合并症进行针对性治疗，使其在一定程度上得到控制，避免因麻醉、手术等因素诱发或加重病变而影响预后。在各个系统中，主要需要改善的为心血管系统、呼吸系统及内分泌系统状况。在心血管系统疾病中： 对高血压患者，控制血压在160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下；对急性心肌梗死患者，发病在6个月以内不宜行手术治疗；术前有心功能衰竭的患者在心力衰竭控制3～ 4周后才能进行手术；心脏功能不全者，应进行积极的内科治疗，将心脏风险指数控制在Ⅰ～Ⅱ级，以减少术后并发症的发生和降低手术死亡率。在呼吸系统疾病中： 术前应进行戒烟，必要时需给予超声雾化吸入以促排痰，有低氧血症的患者需给予间断吸氧以改善其症状，增强患者的肺功能，术前3～5d可预防性使用抗生素。在内分泌系统中： 该系统中主要为糖尿病患者，适当控制饮食，必要时联合使用胰岛素，将血糖控制在5.6～11.3mmol/L 为宜。另外，及时纠正贫血、低蛋白血症、水电解质及酸碱平衡紊乱等，据此可以改善患者体质，确保手术的安全。术前用广谱抗生素和抗厌氧菌药可以预防感染。关于肠道准备，无肠梗阻患者，术前3d需进食流质或半流质，并口服缓泻剂和抗生素，术前1d需行全肠道灌洗。对伴有心肾功能不全的患者，术前晚灌肠1次以及手术当天早上清洁灌肠1次。

3.5 肿瘤恶性程度

研究[20]表明，随着年龄的增加，高龄结直肠癌病理类型的恶性程度呈下降趋势。在本研究中，结直肠癌的组织类型以腺癌及管状腺癌为主，比例约为89.85%，因此手术治疗可能有较好的预后。老年人为结直肠癌发病的高危人群，在确保安全的前提下，应采取积极适宜的手术治疗，能有效提高老年结直肠癌患者生存率和生活质量。为此，对于高龄结直肠癌患者，积极手术能获得良好的预后。

3.6 手术方式的选择

高龄患者结直肠癌的手术治疗原则是切除原发肿瘤，预防或解除肠梗阻，提高生存质量，延长生存时间，不强求对肿瘤进行根治性切除。术式的选择应根据患者的具体情况而定，采取个体化的手术方式，以解决主要问题为主，同时需降低手术风险。对于高龄结直肠癌患者而言，手术一般不主张施行术前联合放疗和扩大根治术，盲目的扩大治疗会进一步增加患者手术死亡的危险性[21]。对一般情况好，能够耐受手术者可实行根治术，对于不能耐受手术的患者则行局部或节段切除术。本组69例患者中67例患者施行了根治性切除，根治率达97.10%；对于不能够切除肿瘤者，可采用结肠造口或短路手术以尽可能预防或解除肠梗阻；对位于腹膜返折部以下者采用Hartmann手术比创伤大、耗时长的Miles术更为优越[22]，本组有1例患者施行了Hartmann手术，术后存活了12个月；对于梗阻性高龄结直肠癌患者，如肿瘤能够切除，切除后根据具体情况可行远端封闭端造瘘或吻合术；对于有远处脏器转移病灶者，有条件可以行联合脏器切除术；此外，腹腔镜手术是否有利于高龄结直肠癌应视患者情况而定；低位、早期的直肠癌根据病情的需要可经肛门进行局部切除术。

手术治疗是目前治疗结直肠癌的首选治疗手段，年龄并不能成为老年患者的手术禁忌[23-24]，而肿瘤的TNM分期、合并症及患者的生理状况，是影响手术后患者并发症和手术死亡发生的重要因素。老年人为结直肠癌的高危人群，但病理类型恶性程度较低。因此，除了合并有严重的合并症不能耐受手术和晚期肿瘤已广泛转移的患者以外，高龄结直肠癌患者均应采取积极适宜的手术。相关报道[25]认为，高龄患者结直肠癌约70%可切除，40%可根治切除。

3.7 积极加强术后处理

老年人患者身体机能较差，术后恢复慢，易出现生命危险。积极恰当的术后处理，可以有效地减少术后并发症的发生和降低术后死亡病例的出现。对于高龄患者术后常规送患者入ICU监护病房，待病情平稳后再转回普通病房。利用监护仪以及其他检测技术全面监护，可使许多濒临死患者及时得到抢救和治疗。

对于老年患者要加强呼吸系统和心肾功能维护，术前帮助患者练习深呼吸和咳痰、定时拍背，预防肺炎等呼吸系统并发症的发生；术后严密检测中心静脉压，以指导输液，防止输液过多、过快导致肺水肿，心衰等，慎用对肾功能有影响的药物。

术后要给予充分营养支持，预防和积极纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，监测血糖，避免出现营养不良及血糖过高或过低而引起的吻合口漏、切口裂开等手术切口愈合不良的情况。合理使用止血药、止痛药及抗生素。此外，术后手术切口需适时换药，及时了解手术切口愈合情况，预防手术切口愈合不良或感染，对于老年人患者可适当延迟拆线时间，以防止切口裂开及愈合不良。

在本研究69例患者中，术后并发症为： 吻合口瘘3例，肺部感染3例，上呼吸道感染1例，泌尿系统感染1例，低钾、低钠、低氯血症1例。

高龄结直肠癌患者一般情况较差，术前合并症、术后并发症相对多见，需要加强围手术期护理。肿瘤TNM分期以Ⅲ、Ⅳ期为主，但病理分化程度较高，恶性程度相对较低，手术切除率高，患者术后生存率较高。Kaplan-Meier生存分析显示,手术的根治性、肿瘤TNM分期是影响高龄结直肠癌患者生存率的重要因素，而单纯年龄因素对总生存率的影响不大。因此，高龄不是限制手术治疗的主要因素，只要术前进行准确的分期评估，同时积极治疗合并疾病，加强围手术期监护，提高手术根治率并加强术后护理，可以有效提高老年结直肠癌患者生存率和生活质量。

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Surgical treatment for colorectal cancer in elderly patients

GarbaSeydouAliou，HANJun-yi,ZHAOZhong-xin,HUHai

(Dept. of General Surgery, East Hospital, Tongji University, Shanghai 200120, China)

Objective To analyze the clinical and pathological characteristics of colorectal cancer among elderly patients. Methods Sixty nine patients aged over 80 years (range 80-93) with colorectal cancer receiving surgical treatment in Shanghai Dongfang Hospital from Jun 2012 to May 2013 were included for analysis. Among 69 patients, 39 were males and 30 females; 46 cases were colon cancer and 23 were rectal cancer, all diagnosis was confirmed by operation and pathology. The symptoms, preoperative complications, histological type, surgical approach, postoperative complications were retrospectively analyzed. Results The initial symptoms were non-specific for elderly patients with colorectal cancer. Hypertension, diabetes, heart disease, pulmonary disease, urologic disease and cerebral disease were coexisted in 45 cases (65.21%). TNM stage Ⅲ was in 28 cases (40.58%) and stage Ⅳ was in 17 cases (24.64%). Tubular adenocarcinoma was the major pathological type (42 cases, 60.87%) , followed by moderately differentiated adenocarcinoma (17 cases, 24.65%). Radical operations were performed in 67 cases (97.10%). Postoperative complications were pulmonary infection (3 cases), upper respiratory tract infection (1 case), urinary tract infection (1 case) and water-electrolyte imbalance (1 case). The 1-year, 2-year and 3-year survival rates were 89.86%, 69.57% and 62.32%, respectively. The survival analysis shows that tumor TNM stage and operational modality were associated with survival rate, while age did not affect the survival of patients. Conclusion The early diagnostic rate of colorectal cancer among these people is relatively low. The pathological types among the elderly are relatively highly differentiated and less aggressive. Age is not the limitation of surgical treatment. A full consideration should be given to the general conditions and coexisting diseases in order to select a suitable surgical procedure and make a detailed treatment plan during the preoperative, intraoperative and postoperative periods to prolong life span for the elderly patients.

elderly; colorectal cancer; clinical characteristics; survival analysis

10.16118/j.1008-0392.2016.05.023

2016-06-02

上海自然科学基金(16ZR428200)

Garba Seydou Aliou(1986—)，男，博士研究生.E-mail： 943720767@qq.com

赵中辛.E-mail： zhongxinzhao1999@163.com

R 735.3

A

1008-0392(2016)05-0107-07