PDCA结合RCA模式在降低ICU中心静脉置管堵管中的应用

陶巧莲 张建凤王 芹（江苏盛泽分院中心ICU，江苏 苏州 215228）



PDCA结合RCA模式在降低ICU中心静脉置管堵管中的应用

陶巧莲 张建凤*王 芹
（江苏盛泽分院中心ICU，江苏 苏州 215228）

【摘要】目的 探讨PDCA结合根因分析法（RCA）在降低ICU中心静脉置管堵管率中的应用效果。方法 选择江苏盛泽医院中心ICU2013 年8月至2014年1月行中心静脉置管治疗的174例患者为对照组，2014年5～10月行中心静脉置管治疗的156例患者为观察组；对照组采用常规护理方法：①患者均使用美国史密斯12F双腔中心静脉导管，根据患者情况，选择锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉进行穿刺置管；按照2011静脉治疗指南对导管进行维护及管理；②严格执行正确的导管维护步骤，采用正确冲封管方式；③及时冲管：输注高营养液、脂肪乳剂、氨基酸等补液时，做到4 h冲管1次；④输液结束后采用SASH封管方式；观察组采用PDCA结合RCA模式进行护理，通过对堵管原因进行根因分析，制定对策并实施，比较两组中心静脉置管堵管的发生率。结果 观察组堵管发生率1.2%明显低于对照组5.7%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 应用PDCA结合根因分析法（RCA）能有效降低中心静脉置管的堵管率，减轻患者反复穿刺置管的痛苦，保证患者的安全，从而提高护理质量及患者的满意度。

【关键词】PDCA结合RCA；中心静脉置管；堵管率

随着现代医学技术的发展和进步，中心静脉置管术已广泛应用于临床治疗，如危重患者的抢救、全胃肠外营养支持、输液、输血、中心静脉压测量、血液透析等［1］。江苏盛泽医院中心ICU自2008年开展中心静脉置管技术，据统计，每年约有280例患者在我院行中心静脉置管处理，包括股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等，通过给予患者中心静脉置管处理可有效预防反复静脉穿刺、药物刺激等所引发的患者不适感，同时中心静脉置管可长时间留置，并且固定方便，可减少污染概率，对患者活动的影响较小，进而可显著提高护理质量，对改善患者对护理工作的满意程度有重要帮助。然而，实际的临床工作中，中心静脉置管也容易引发并发症，其中中心静脉导管堵塞是最为常见的一种非感染性并发症［2］。据报道美国每年有500万例患者行中心静脉穿刺置管术，2%～26%的并发症与导管堵塞有关；国内中心静脉置管堵管发生率甚至高达21.3%［3］。我科2013年8月至2014年1月行中心静脉置管174例，发生堵管10例，发生率为5.74%。故而，及时对导致中心静脉导管发生堵塞的因素进行分析，并开展有效的措施进行处理，尽可能减少导管堵塞现象发生就显得尤为重要。

表1 两组患者性别、年龄、病情置管方式分布比较

表2 降低中心静脉置管堵管率改进对策

PDCA循环也叫“戴明环”，该管理模式主要是指在管理活动中有效提高管理质量及效益所实施的循环过程，主要包括计划（P）、实施（D）、检查（C）和处理（A）［4］。根因分析法（RCA）属于质量结构探询程序的一种［5］，其侧重于对整个系统过程的改善，对提升患者安全由重要作用。针对2013年8月至2014年1月我科使用中心静脉置管治疗发生堵管的问题，质量控制小组利用PDCA结合根因分析法（RCA）的管理方法降低中心静脉置管堵管的发生率，取得了满意的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我科2013年8月至2014年4月行中心静脉置管治疗的174例为对照组，2014年5～10月通过中心静脉置管治疗的156例患者为观察组，两组性别、年龄、病情、置管方式比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性；见表1。

1.2 方法：对照组采用常规护理方法：①患者均使用美国史密斯12F双腔中心静脉导管，锁骨下静脉及颈内静脉置管深度为12～14 cm、股静脉置管深度为18～20 cm，按照2011静脉治疗指南对导管进行维护及管理；②严格执行正确的导管维护步骤，采用正确冲封管方式；③及时冲管：输注高营养液、脂肪乳剂、氨基酸等补液时，做到4 h冲管1次；④输液结束后采用SASH封管方式；观察组：观察组采用PDCA结合RCA模式进行护理，通过对堵管原因进行根因分析，制定对策并实施，比较两组中心静脉置管堵管的发生率。

1.2.1 PDCA结合根因分析的实施步骤：

1.2.1.1 成立CQI小组：我科于2014年5月成立改建小组，护士长为组长，质控小组成员为组员，小组成员共8名，组员年龄24～37岁，主管护师2人，护师3人，护士3人，均以自愿参加为原则。

1.2.1.2 按照PDCA循环管理模式即计划、实施、检查、处理4个阶段进行分析。

计划阶段：统计2013年8月至2014年1月的174例置管患者发生的10例堵管进行分类，筛选重点解决的问题，进入计划阶段第一步，见图1。

图1 2013年ICU中心静脉置管堵管统计

计划阶段第二步总结问题，并对问题发生的根本原因进行分析，以总结的问题为依据，成立质量控制小组，并对护理过程中存在的问题和不足之处进行深入讨论，对导致时间发生的因素进行显著标识，并进行现场调研，以明确根本原因。见图2。

图2 中心静脉置管堵管根因分析

计划阶段第三步针对中心静脉置管堵管进行根因分析RCA，拟定改进计划和改进对策。最终确定发生堵管的5大要因为：①护士依从性差，未及时冲封管；②导管型号选择不合适；③医师穿刺部位选择不当，患者股静脉置管，活动度大，导管内血液回流；④护士补液顺序安排不合理；⑤输液泵故障。见表2。

计划阶段按照制定的改进措施，由负责人分阶段、分步骤组织实施。

检查阶段：质控小组应按照专门负责任每天到病房进行检查，确保各项措施得到有效落实；同时科室质控组应每2周进行一次检查，组长应对当月该项项目的落实情况进行侧重检查；同时科室应定期召开例会，并且由护士长对项目改进情况进行分析，并强化管理。对于发生的堵管现象及时上报，并进行相应奖惩。

处理阶段：①巩固成绩，标准化［6］：制定导管功能每班评估流程及ICU中心静脉留置导管冲封管流程（图3）。②处理阶段：将遗留问题转入下一轮PDCA循环。

表3 两组中心静脉置管堵管发生情况比较

图3 ICU中心静脉留置导管冲封管流程

1.3 观察指标：观察两组患者中心静脉置管用于各种治疗时堵管率的发生情况有无统计学差异。

1.4 统计学方法：数据采用统计学软件SPSS17.0进行分析与处理，采取χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

将PDCA管理法结合根因分析法用于中心静脉置管时堵管的发生率为1.28% ，明显低于活动前5.74%（P＜0.05）（表3）。

3 讨 论

随着医疗水平不断发展和中心静脉置管的广泛应用，导管的科学维护显得非常重要［7］。2011静脉治疗指南输液治疗相关并发症预防处理细则中指出：造成导管堵塞的原因与胃肠外营养液输注后导管冲洗不彻底，封管液种类、用量以及推注速度选择不当、患者的凝血机制异常等多种因素有关［8］；根据静脉治疗指南制定冲封管流程，并加强护士执行的依从性，可明显降低中心静脉导管的堵管率。但是导管本身的理化因素也决定了中心静脉置管堵管率的发生，如导管在血管内皮摩擦导管机械性损伤，血管内皮很容易导致血管内壁堵塞。许多疾病可以出现血浆纤维蛋白原增高和血液高凝状态，从而导致血栓形成堵塞导管，如：糖尿病、急性心肌梗死、肾病综合征、休克、DIC、恶性肿瘤、大手术等等，患者疾病的因素导致置管一定时间后导管内壁可形成纤维蛋白质鞘而发生堵管［9］。患者自身因素也导致中心静脉置管堵管率的发生，患者在输液过程中，由于护理操作、不良的睡姿或者身体位置不当可造成体外导管扭曲或者折回，导致血液回流未被发现导致堵塞导管。

4 小 结

护理不良事件发生率降低的一项有效措施即科学合理的进行管理。研究显示，护理不良事件的发生和多种因素有关，其中缺乏严格的管理制度、不合理的工作流程、过程控制不合理等都是导致护理不良事件发生的常见因素［10］。这就要求护理管理者合理的对护理工作及流程进行管理，确保护理工作的科学化、标准化，尽可能提高护理工作效果，减少护理缺陷发生［11］。

将PDCA循环与RCA模式联合应用于中心静脉置管管理中，对导致堵管现象发生的原因进行全面分析，并制定有效的措施进行处理，对减少堵管现象发生有重要帮助。同时开展PDCA循环管理对提高护理人员PDCA认识程度，增强护理人员团队意识及责任感有重要帮助，此外，改管理模式的运用还可显著提高护理人员发现问题、分析问题、解决问题的能力，对提高护理质量有重要价值。

参考文献

［1］ 申飞梅，龚燕娟.血液透析患者深静脉置管术后并发症的护理［J］.解放军护理杂志，2010，27（SA）:1161-1163.

［2］ 王建荣.输液治疗护理实践［M］.北京:人民军医出版社，2011: 47-48.

［3］ 马健.锁骨下静脉置管堵塞原因及其预防措施的研究［J］.中国医药指南，2013，11（5）:160-162.

［4］ 唐芳.PDCA循环在多发伤急救患者护理中应用［J］.护理实践与研究，2013，10（23）:36-37.

［5］ Haimen. Roots Analysis for InJury Prevention and Control［J］.Am Erica Navy，1987，34（7）:431-445.

［6］ 温贤秀，蒋文春.护理质量成效管理［M］.成都:西南交通大学出版社，2013:140.

［7］ 潘燕.品管圈活动在降低ICU中心静脉置管患者非计划性拔管的应用［J］.护理实践与研究，2013，15（15）:11-13.

［8］ 王建荣.输液治疗护理实践［M］.北京:人民军医出版社，2011:121.

［9］ 韩燕.预防深静脉导管堵塞的护理体会［J］.中国伤残医学，2013，21（11）:481-482.

［10］ 许娟，乔玉宏，黄立坤.柏拉图分析用于标本缺陷未遂事件的管理［J］.护理研究，2013，27（9B）:2926.

［11］ 朱红珍，熊荣红.预见性护理在降低ICU非计划拔管中的效果观察［J］.护理研究，2010，24（4）:998-999.

中图分类号：R472

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）12-0135-03

*通讯作者