改良Lichtenstein无张力疝修补术治疗股疝的临床观察

杨文凯 曹龙

·论 著·(临床实践)

改良Lichtenstein无张力疝修补术治疗股疝的临床观察

杨文凯 曹龙

目的 探讨改良Lichtenstein无张力疝修补术治疗股疝的临床应用方法及价值。方法 回顾性分析2010年1月至2014年12月间四川省大竹县人民医院对收治的67例股疝采用自行设计的改良Lichtenstein无张力疝修补术的临床资料。对其临床效果及并发症进行分析。67例中，男性3例，女性64例，其中无肠坏死嵌顿性股疝12例。结果 本组67例病人全部治愈， 7～9 d出院，术后出现急性尿潴留6例，1例术后出现切口红肿、皮下积液，经及时引流、换药、抗感染治愈。全部病人随访3个月至5年，无复发及慢性疼痛病例。结论 改良Lichtenstein无张力疝修补术应用于股疝修补，具有安全、可靠、操作简单的特点，符合现代疝修补的耻骨肌孔理念。

股疝； 补片； 无张力疝修补术

自1984年Lichtenstein首次开展无张力疝修补术以来，因无张力疝修补术符合现代工程力学原理，克服了传统疝修补手术对正常解剖的干扰，且不具有张力，符合机体生理，各方面均优于传统手术，以及复发率低，术后疼痛轻，恢复快，手术简单易学的优点已成为腹股沟疝的常规术式。中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组推荐的股疝治疗方式为网塞填充式无张力疝修补术[1]，此术式简单有效且应用广泛，但此术式易对股静脉造成压迫，可能引起血栓，也可能因网塞发生移位及收缩等情况发生疝复发[2]，还可能因局部网塞形成硬结出现慢性疼痛等。随着近年来对“耻骨肌孔”的重视，此术式已不能适应现代疝的治疗理念，现在采用的符合现代疝治疗理念的手术方式主要有开放腹膜前间隙修补术[3][中华疝和腹壁外科杂志(电子版), 2013,7:68-69.]及腹腔镜疝修补术或其他改良的无张力疝修补术式[中华疝和腹壁外科杂志(电子版), 2013,7:40-42.]。为适应现代疝治疗理念，四川省大竹县人民医院自2010年1月至 2014年12月对收治的67例成人股疝采用自己设计的改良Lichtenstein无张力疝修补术治疗，取得了良好治疗效果和社会效益，现回顾性分析总结报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组67例均采用改良Lichtenstein无张力疝修补术，均无绝对手术禁忌证，男性3例，女性64例，年龄38～84岁，平均56.5岁；其中嵌顿性疝12例，嵌顿到接受手术时间：4～194 h，平均19.6 h，均未出现腹膜刺激征；嵌顿疝内容物：小肠7例，大网膜5例，小肠和大网膜2例；4例有大网膜坏死，3例有部分疝囊组织坏死，42例合并有其他多种慢性疾病如慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、前列腺增生症及心血管疾病等。嵌顿性疝12例局部渗出液送细菌培养无细菌生长。

二、方法

1.修补材料 本组改良Lichtenstein无张力疝修补术采用(美国Bard公司生产)7.5 cm×15.0 cm不可吸收修补平片，修补材料均为单丝聚丙烯编织而成,具有良好的耐受感染能力和组织相容性。

2.手术方法 本组49例采用连续硬膜外麻醉，18例采用硬腰联合麻醉。采用Lichtenstein修补术切口入路，腹外斜肌腱膜下分离时注意保护神经，不刻意解剖神经，分离出联合腱 、腹股沟韧带、腹直肌鞘外缘、腹内斜肌、精索或子宫圆韧带，分离出精索或子宫圆韧带并提起，于腹壁下动脉内侧至耻骨结节切开腹横筋膜，注意腹壁下动脉位于腹膜与腹横筋膜之间的脂肪间隙中，即可显露出股疝疝囊颈部，在嵌顿性疝或难复性疝时注意不要让疝内容物回复入腹腔，必要时可先切开疝囊颈部，向上牵拉疝囊或在腹股沟韧带下方推挤疝囊，将疝囊及疝内容物一起提到腹股沟韧带上方，切开疝囊检查疝内容物有无坏死及其他病变，如有肠嵌顿坏死则行肠切除肠吻合术，则不采用无张力疝修补术。有肠管或大网膜粘连分离后回纳，疝囊颈部结扎或缝扎，切除多余疝囊组织，分离显露耻骨梳韧带及陷窝韧带和后内侧方的腹膜前间隙，注意保护股静脉、腹壁下血管及异常的闭孔血管。测量股静脉内侧处耻骨梳韧带(A点)与耻骨结节(C点)距离和股静脉内侧腹股沟韧带与耻骨梳韧带距离(A点至F点)，如图修剪补片，A点至F点要稍长于实测距离，C点至D点达到3 cm以上以保证补片上叶能良好覆盖耻骨结节，补片下份(ABC区域)及下叶置入腹膜前间隙，补片下份AC线用可吸收线将补片与耻骨梳韧带缝合固定牢靠，C点在耻骨结节处，补片向上翻转，EF线与腹股沟带，C点处与陷窝韧带缝合固定，补片上端剪开让精索或子宫圆韧带通过，尾部交叉缝合重建内环。修剪补片内侧缘后将补片分别与耻骨结节、联合腱固定，按Lichtenstein无张力疝修补术进行。注意补片A点离股静脉内侧约0.1 cm，防止压迫外侧的股静脉。止血并检查无出血后依次缝合切口。本组有12例嵌顿性股疝无肠坏死病例同样一期采用改良Lichtenstein无张力疝修补术，术前30 min及术后48～72 h内预防性应用抗生素，术中据情况8例皮下置放引流条，术中取渗出液送细菌培养+药敏试验，术中若松解困难时腹股沟韧带Z形切断后重建。(图1)

图1 手术补片测量修剪示意图

结 果

本组67例均治愈。12例嵌顿性疝局部渗出液送细菌培养均无细菌生长。术后并发症：尿潴留6例，经留置尿管2～3 d恢复自行排尿，1例术后出现切口红肿、皮下积液，经及时引流、换药、加强抗感染治愈；无切口慢性疼痛及远期补片感染的病例发生。随访3个月至5年无复发病例。

讨 论

疝囊通过股管、经股环向卵圆窝突出的疝称为股疝。发病率占腹外疝的3%～5%，多见于40岁以上的女性。因其嵌顿发生率高，明确诊断后应尽早手术。其传统的修补方式为McVay疝修补术是将联合腱与耻骨梳韧带缝合修补，因张力大、术后疼痛明显及易复发已被无张力疝修补术取代。中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组推荐的治疗方式是网塞填充式无张力疝修补术，是在腹股沟韧带下方卵圆窝处分离出疝囊至颈部，回纳疝囊后将网塞从股管的外口置入，其边缘与股环的周围韧带缝合固定，注意固定时不要损伤股静脉。此术式较简单、应用广泛，但此术式容易对股静脉造成压迫，可能引起血栓，也可能因网塞发生移位及收缩等情况发生疝复发，还可能因局部网塞形成硬结出现慢性疼痛等。

现代解剖学研究表明，腹股沟区的深层薄弱区(耻骨肌孔)和腹横筋膜的缺损是疝发生的根本原因[4-5]。随着近年来对“耻骨肌孔”的重视，此术式已不能适应现代疝的治疗理念，现在采用符合现代疝修补理念的主要手术方式有开放腹膜前间隙修补术及腹腔镜修补术或其他改良的无张力疝修补术。腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)由于需要气管插管全身麻醉，手术时间较长，器材贵，操作技术复杂，住院费用高，且具有腹腔镜手术独有的并发症(如戳孔疝、戳孔出血、腹腔脏器损伤、肠粘连等)[6]；经越来越多的应用显示腹腔镜技术在治疗腹股沟疝时微创优势似乎并不明显[7][中华疝和腹壁外科杂志(电子版), 2014,8:21-23.]，且学习曲线长[中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2014,8:41-43.]。并且在广大的县级医院因技术、设备及费用等原因难普及，其是否能取代技术已经成熟的并且并发症较低的开放性腹股沟疝修补术，还需要进一步观察。

Lichtenstein无张力疝修补术因其术后恢复快、疼痛轻、复发率低及易于学习操作等优点，目前已成为腹股沟疝修补的常规术式，并被认为是腹股沟疝修补术的标准术式[8]。随着人们对耻骨肌孔概念的深入认识，Lichtenstein无张力疝修补术并不能与现代疝的理念相适应。为适应现代疝修补的理念，本组股疝病例采用自行设计的改良Lichtenstein无张力疝修补术进行修补，本手术方法能够覆盖“耻骨肌孔”，可以修补股疝、直疝和斜疝。本术式相较于开放腹膜前间隙修补术其优点是腹膜前间隙不需做过多的分离，对股静脉及腹壁下血管或异常闭孔血管周边分离减少，发生出血及血栓的可能性降低，经测量后再剪裁的补片不易压迫股静脉。补片的下叶及ABC区域置于腹膜前间隙内，较之补片边缘与耻骨梳韧带缝合更牢固、覆盖股环管更可靠，补片与耻骨梳韧带缝合固定覆盖股管后向上翻转，再将补片与腹股沟韧带和陷窝韧带缝合，固定更牢固且补片平整，较之网塞填充修补局部不会形成硬结，发生慢性疼痛的可能性更小，补片不易移位且覆盖“耻骨肌孔”，可同时修补股疝、直疝和斜疝。且手术相对简单易学，使用平片修补相对费用较低，基层医院也能广泛开展，但要注意补片大小要足够，需采用7.5 cm×15 cm或更大的补片，补片修剪后才能保证上方的补片达到Lichtenstein手术覆盖的范围。在修剪补片时，A点至F点要稍长于实测距离，C点至D点达到3 cm以上，才能保证补片上叶能完全覆盖耻骨结节。

本组股疝病例采用自行设计的改良Lichtenstein疝修补术取得了良好的效果，随访3个月至5年无慢性疼痛及疝复发病人，说明本改良Lichtenstein疝修补术的临床疗效确切。尽管本改良Lichtenstein无张力疝修补术相对于网塞填充式无张力疝修补术治疗股疝手术操作要复杂，但补片固定牢固、平整，且能覆盖股管、内环口和直疝三角区域(耻骨肌孔)，可同时修补股疝、斜疝、直疝。符合现代疝修补理念；因其具有手术安全、操作比较简单、效果可靠的优点，是值得临床推广的治疗方式。

1 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝股疝手术治疗方案(修订稿).腹部外科,2004,17：63.

2 陈大兴.腹股沟疝术后继发股疝三例报告.腹部外科,2009,22:113.

3 刘敬书,郑璘,王宝仁,等.腹膜前Kugel补片法治疗股疝21例.中国中西医结合外科杂志,2013,19P:338-339. DOI:10.3969/j.issn.1007-6948.2013.03.047

4 张继峰,周学鲁,周上军,等.中国人耻骨肌孔大小测量及其临床意义[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志(电子版), 2012,6:835-839.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674 -392X.2012.03.011.

5 赵婉妮,周鑫，刘国勤,等.腹股沟区解剖在腹股沟疝修补术中的应用.中国现代普通外科进展,2012,15:310-312、319.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905.2012.04.020.

Clinical observation of modified Lichtenstein tension free herniaoplasty for femoral hernia

YangWenkai,CaoLong.

SecondDepartmentofGeneralSurgery,DazhuPeople'sHospital,Dazhu635100,China

YangWenkai,Email:dazhuyangwenkai@163.com

Objective To explore the clinical practice and value of modified Lichtenstein tension free herniaoplasty for femoral hernia.Methods The clinical data of 67 cases of femoral hernia undergoing the self-designed modified Lichtenstein tension free herniaoplasty in Dazhu People's Hospital of Sichuan Province from January 2010 to December 2014 were retrospectively analyzed. The clinical effectiveness and complications were analyzed. Of the 67 cases, there were 3 males and 64 females. There were 12 cases of incarcerated femoral hernia without intestinal necrosis.Results All cases were treated successfully. The average postoperative stay was 7 to 9 days. The postoperative urinary retention occurred in 6 cases, and incision redness occurred in 1 case, which were cured by drainage of the subcutaneous fluid timely, dressing and anti-infective treatment. The follow-up period ranged from 3 months to 5 years, and no recurrence and chronic pain occurred.Conclusions Modified Lichtenstein tension free herniaoplasty for femoral hernia is safe, reliable, and convenient.

Femoral hernia； Patch; Tension-free herniaoplasty

635100 四川大竹，大竹县人民医院普外二科

杨文凯,Email:dazhuyangwenkai@163.com

R657.6

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.015

何凯,姚琪远.腹腔镜技术在腹外疝修补术中的应用.腹部外科,2010,23:16-17.

10.3969/j.issn.1003-5591.2010.01.007.

2015-06-15)

7 龚小军,王传明.腹腔镜与开放式无张力疝修补术的比较.腹部外科,2009,22:147-148.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2009.03.009

8 Amid PK.The Lichtenstein repair in 2002:an overview of causes of recurrnce after Lichtenstein tension-free hernioplasty.Hernia,2003,7:13-16.