经皮肾镜术治疗铸型肾结石的临床研究

邓　辉，马春清，祝存海

(湖北省孝感市中心医院，湖北 孝感 432000)

经皮肾镜术治疗铸型肾结石的临床研究

邓辉，马春清，祝存海

(湖北省孝感市中心医院，湖北 孝感 432000)

[摘要]目的探讨经皮肾镜术治疗铸型肾结石的临床价值，并与肾实质剖开取石术作比较，为临床术式的选择提供充分的依据。方法回顾分析84例铸型肾结石患者的临床资料，均经双肾CT、肾脏超声等影像学检查确诊为铸型肾结石，将84例患者依照随机数字表格法分为A组(行经皮肾镜术)与B组(行肾实质剖开取石术)，每组42例。收集2组Ⅰ期结石清除率、手术时间、出血量、术中输血率、术后肾造瘘管留置情况、血肌酐浓度及术后住院时间、并发症及治疗费用等，并予以统计学比较。结果A组手术时间、出血量、术中输血率、术后肾造瘘管留置时间、住院时间明显优于B组(P均<0.05)，A组Ⅰ期结石清除率明显低于B组(P<0.05)，A组并发症发生率明显低于B组(P<0.05)；2组术后血肌酐浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论经皮肾镜术治疗铸型肾结石具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、并发症少及住院时间短等优点，虽然I期结石清除率要稍低于肾实质剖开取石术，但随着术式成熟及多通道应用是可以提高的，在临床有较高的应用价值，可广泛推广。

[关键词]经皮肾镜术；肾实质剖开取石术；铸型肾结石；开放手术

泌尿系结石的治疗十分复杂，其中铸型肾结石(SRC)的治疗是相对较难攻克的课题，该类型结石又被称之为鹿角肾结石，在肾结石中属于极为特殊的类型[1]。临床一般认为结石棱角进入全部或者部分肾盏，同时占据了肾盂大部分的肾结石被称之为铸型肾结石，目前已经有大量的研究显示，对于铸型肾结石如果不能得到良好的治疗，将继续发展，极有可能会导致患者肾功能丧失，严重者可导致尿脓毒症严重威胁患糖尿病者则血糖控制在正常范围内。排除标准：重复肾、多囊肾、孤立肾、肾肿瘤、盆腔异位肾等；小球性肾炎、糖尿病肾病、囊性肾病等；患者过度肥胖、脊柱畸形或者体型异常；凝血障碍者；重度糖尿病、高血压、全身性免疫系统疾病；回顾资料不全者。按照随机数字表格法分为2组：A组42例，男24例，女18例；年龄(56.54±10.46)岁；左侧23例，右侧19例，其中双侧11例；伴尿路感染25例，有肾脏手术史2例，尿菌培养阳性13例；结石直径(3.08±1.12)cm。B组42例，其中男23例，女19例；年龄(54.02±13.27)岁；左侧22例，右侧20例，其中双侧10例；伴尿路感染24例，有肾脏手术史3例，尿菌培养阳性12例；结石直径(3.21±0.97)cm。2组性别、年龄、结石直径、患肾例数比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

者生命[2-3]。因此对于铸型肾结石选取有效的治疗方案及术式显得尤为重要，这对减少术后结石残余率以及并发症的发生率有十分重要的价值和意义。目前，铸型肾结石的手术治疗方法主要包括传统的开放式手术以及经皮肾镜术，笔者对经皮肾镜术与开放手术的疗效进行了比较，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料收集2013年3月—2015年5月我院泌尿外科收治的84例铸型肾结石患者，纳入标准：均经影像学检查确诊；术前检查无心肺肝肾功能异常；血压均在正常范围，有

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1.2方法

1.2.1A组行经皮肾镜术治疗。应用连续硬膜外麻醉或者予以全身麻醉法进行麻醉处理，取其截石位，先行超声检查，选择3.5 MHz穿刺或者扇扫探头。在确定了肾盂、结石及肾盏情况后，设计经皮肾通道，选取一个与肾脏距离最短、能够最有利于到达肾盂、方便取净结石的通道。一般临床上会选择患者12或11肋下作为皮肤穿刺点，在脊柱旁开出一个10～12 cm的切口，注意腋后线偏后，接下来予以肾盏穿刺，使用18G穿刺针操作。在确认穿刺成功后，将选取好的斑马导丝置入其中，然后将穿刺针退出，再使用尖刀切开筋膜与皮肤，利用金属与筋膜的扩张器，沿着斑马导丝，逐渐扩张打开的通道，直至F24。再将肾镜置入后，直至肾集合系统内，到此处，经皮肾通道完全建立完成。随后进行腔内碎石及取石，将肾镜置入已经建立好的经皮肾脏通道内，并与电视成像系统连接，通过冷光源，渗盐水冲洗液处理，确定结石的位置，再与超声气压弹道碎石系统连接，予以碎石取石。

1.2.2B组行肾实质剖开取石术。采取连续硬膜外麻醉处理，取健侧卧位，沿着已经标记好的段间线，将肾包膜轻轻剪开，然后用刀柄将肾实质分离，取肾门中点方向，然后刀柄正对着中点方向插入，操作中尽量注意保持切面的规则，在遇横跨静脉分支处，可切断后再予以缝扎。在进入肾实质后，则进入了肾窦，此时后组肾小盏以及肾盂漏斗部清晰显露，随后依据CT及静脉尿路造影(IVU)的显示，找到结石与肾盂肾盏的解剖位置，确定切口的长度与位置，以方便取石时选择最小的切口。若发现结石较大，可以先将结石击碎，然后小块钳出，若结石分支进入肾盏，则可使用脑膜剥离器将肾盂漏斗部拨开，从而辅助结石分支的撬出，尽量要将结石取净，必要时可使用B超或者X射线辅助定位结石。术后缝合，避免肾盂梗阻以及感染。

1.2.3术后处理2组术后均将结石送检方便确定成分，从而为预防复发提供参考，予以抗感染治疗，在术后3～5 d予以腹部平片检查。

2结果

2.12组术前情况比较2组结石体积、尿路感染率、平均血肌酐浓度以及尿菌培养阳性率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　2组术前情况比较

2.22组术中情况比较2组手术时间、出血量、输血率方面比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2　2组术中情况比较

2.32组术后情况比较2组在Ⅰ期结石清除率、住院时间、肾造瘘管留置时间、治疗费用比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，但2组术后3 d血肌酐浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组术后情况比较

2.42组术后并发症情况比较A组出现并发症4例(10%)，其中术中大出血1例，术后大出血1例、败血症1例、胸膜损伤并血气胸1例；B组出现并发症8例(19%)，其中胸膜损伤并血气胸1例，术中大出血3例，切口延迟愈合1例，术后高热2例，结肠损伤1例。2组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

在临床，铸型肾结石又被称之为鹿角肾结石，在泌尿系结石中属于复杂性结石，是临床治疗难点，也是临床研究的重点[4-5]。目前临床的主要治疗方法包括经皮肾镜术与开放式手术，经皮肾镜术是一种新兴的微创手术，随着电视成像系统以及腔内技术的快速发展，开始被广泛应用，与传统开放式手术比较切口更小、出血少、创伤小且并发症发生率低，可以说在治疗肾结石方面有着革命性的意义。目前，超声碎石术以及液电碎石已经开始被引入到经皮肾镜术治疗中，也因此该术式变得更加完善，得到了广大泌尿外科医生的重视和推广[6]。

经皮肾镜术碎石取石的操作主要是超声碎石、气压弹道碎石、钬激光碎石或者超声联合气压弹道碎石等[7-8]。笔者采取了超声联合气压弹道碎石，充分利用了超声的定位，对于体积小、结石结构相对简单或者质地较为柔软的铸型肾结石，可以单纯地采取超声碎石，如此提高手术效率，简单方便，手术时间短，而对于体积相对较大或者结构复杂的铸型肾结石，或者说质地较硬结石，则需要联合气压弹道碎石，先将较小体积的结石分离，然后用超声碎石探杆再进一步地粉碎结石，同时可以将一些结石小颗粒与碎末一并吸出，这种方法相对有更高的清除率。本研究中经皮肾镜术组中36例经术后影像学检查证实完全取净，其I期结石清除率为86%，这与文献[9]报道基本一致。

伴随着这种微创手术的发展，开放式手术治疗肾结石的患者开始减少，据有关报道，在欧美国家予以开放式手术比例约为 5.4%[10-11],国内研究报道也表明了开放式手术比例已经大幅度减少，但在临床治疗中，对于体积非常大的铸型肾结石，或者说伴有肾集合系统解剖结构异常的结石，无法确定通过多次微创手术可以清楚的，就需要考虑再次使用开放式手术治疗[12]。在本研究中，肾实质剖开取石术组中39例经影像学检查证实已经取净，Ⅰ期结石清除率为93%。

在本研究中，肾实质剖开取石术Ⅰ期结石清除率要略高，究其原因为：①经皮肾镜术的盲区要大于传统手术，术者的视野会受到限制，因此容易遗漏一些小结石。②结石结构的复杂性，因为会涉及多个平行的肾盏，若想通过单通道取净结石，会受到患者自身条件的影响，同时不宜时间过长，因此就需要多通道分期进行。③经皮肾镜术冲洗液的压力较大，一些细小的结石颗粒就会被冲入到肾盏中而造成结石的残留；肾实质剖开取石术则可以将铸型肾结石非常完整地取出，也可以与术前影像资料比较，及时发现遗漏；同时发现肾实质剖开取石术切口能够适当调整延伸，方便取石。④术者的操作水平也会影响清除率。本研究的样本较少，因此会出现一些偏差，对结果有一定影响，这也需要考虑。

本研究中，经皮肾镜术组并发症发生率低于肾实质剖开取石术组。本研究中2组手术时间、术中出血量、肾造瘘管的留置时间、住院时间、治疗费用等比较差异均有统计学意义，但经皮肾镜术组Ⅰ期结石清除率稍低于肾实质剖开取石术组。这个可能与患者的身体条件、结石复杂程度、术者的技术经验等因素有一定关系，相信随着术式的发展，技术的不断成熟，经皮肾镜术的结石清除率会有所提高。经皮肾镜术因为手术耗材设备的关系较开放式手术治疗费用昂贵，目前这也是影响推广的一个普遍性问题，但随着今后的发展，该术式的推广是必然的，发展空间也较大。

总之，经皮肾镜术治疗铸型肾结石手术创伤小、出血量少、手术时间短、术后恢复快、并发症少，降低了患者的痛苦，住院时间也较短，减轻了患者心理负担，虽然Ⅰ期结石清除率低于传统手术，同时费用较传统手术昂贵，但随着技术的完善，结石清除率必然会提高，费用也会有所降低。可以说经皮肾镜术在治疗铸型肾结石方面有着重要的应用价值，有推广意义。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.020

[中图分类号]R692.4

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)10-1084-03

[收稿日期]2015-07-31 2015-09-01