女性性工作者艾滋病相关干预服务利用及影响因素研究

谭京广，　蔡蕊，　陈琳，　Jan Hendrik Richardus，　Sake J.de Vlas

女性性工作者艾滋病相关干预服务利用及影响因素研究

谭京广1，蔡蕊2，陈琳1，Jan Hendrik Richardus2，Sake J.de Vlas2

【摘要】目的探索女性性工作者艾滋病相关干预措施利用及影响因素。方法采用方便抽样，调查深圳市1 656名女性性工作者艾滋病相关干预服务利用情况。对不进行艾滋病检测、不使用安全套以及不参与同伴教育的影响因素进行分析。同时评价未参加艾滋病检测、安全套使用与艾滋病相关知识水平之间的关系。结果女性性工作者的艾滋病检测率、安全套使用率和接受同伴教育率分别为21.5%、47.8%和28.0%。低年龄组和工作年限短与不利用3项干预服务有关。持续使用安全套和较高的艾滋病相关知识水平可提高艾滋病相关干预服务的利用率。结论深圳市女性性工作者艾滋病相关干预服务的利用率较低。鉴于安全套使用与艾滋病相关知识水平与干预措施的利用相关，应针对年轻和刚从事性服务工作者，提高其安全套使用率和艾滋病相关知识水平。

【关键词】女性性工作者；艾滋病相关干预；影响因素；横断面研究

目前，我国艾滋病感染者累积存活数估计为78万，自2007年起艾滋病感染途径已转变成经性接触传播为主[1]。经女性性工作者(female sex workers，FSW)导致的异性传播值得关注。据估计，我国FSW人数为1百万～4百万[2]。接客数量大、恶劣的工作环境以及高性病患病率，致使其感染艾滋病的风险非常高[2-3]。FSW中注射吸毒十分常见，云南、山东45%曾接触毒品[4-5]。FSW是开展艾滋病干预的重要目标人群。为了阻断传播，深圳推行了一系列艾滋病相关干预服务项目,如HIV自愿咨询检测(VCT)、推广使用安全套和同伴教育等。本研究旨在了解深圳FSW利用HIV相关干预服务情况及其影响因素，为调整和更好利用干预服务提供科学依据。

1对象与方法

1.1研究设计与研究对象

由深圳市CDC专业人员制定了连续性的招募程序，采用国家哨点监测问卷及方案[6]，分别于2011年、2012年、2013年和2014年开展了4次连续性调查，采用方便抽样。纳入标准为在最近3个月内从事过性交易、年龄大于16岁。回答80%以上、且符合逻辑的问卷视为有效问卷。调查员经过统一培训，调查前提供口头的知情同意并强调保密。场所拒绝配合的比例为8%～10%，约5%的FSW拒绝参与调查，无效问卷的比例低于1%。

1.2资料收集

采用一对一进行问卷调查，收集调查对象的社会人口学特征、最近1次性交易地点、最近1年毒品使用情况、性病史及相关干预服务的利用情况，调查HIV相关知识水平以及最近1次性交易安全套使用情况等。接受HIV检测、安全套推广(包括VCT)或接受同伴教育均视为利用HIV相关服务。采用Excel双录入与核查。

1.3数据分析

由于商业性交易的场所数量多、FSW流动性大且工作年限较短，4年内能够调查到同一人群的可能性较小，因此，将4次调查的数据合并起来进行分析，以发现HIV检测、安全套使用和接受同伴教育的影响因素。首先对可能的影响因素进行单因素Logistic回归，选择P<0.02的因素进入多因素Logistic模型；用后退法进行模型拟合，最终保留P<0.05的变量；95%的可信区间(95%CI)用来表示关联强度的大小。

由于3项服务利用之间具有相关性，采用降秩回归(reduce rank regression，RRR)作为补充。RRR通过引入一个或多个潜在变量，以起到减少结果数量的作用[7]。经过2个步骤将3个结果变量(HIV筛查、使用安全套和接受同伴教育)减少至2个潜在变量。第1步引入一个潜在变量最大程度解释两个线性方程结果：①Yj=αj1+βj1L1+εj1；②L1=γ1+δi1Xi。当控制第2个公式时，第1个公式达到最优。通过引入变量L1减少了结果变量(Yj)的维度(j=1，2，3)。第2个线性方程用以识别可能的预测因子(X1)，该因子与潜在变量相关，因此也与结果变量相关。第2步，在第1步的基础上引入第2个潜在变量，用来解释结果的残余方差。线性方程：①Yj=αj2+βj1L1+βj2L2+εj2；②L2=γ2+δi2Xi。β和δ的值用双标图的轴线来表示。

为了评价利用HIV相关服务与持续使用安全套、HIV相关知识水平之间的相关性，对安全套使用和HIV相关知识进行Logistic分析。HIV相关服务利用、社会人口学特征和行为因素作为自变量。使用Canoco(version 4.5，Wageningen UR Corporate，Wageningen，the Netherlands)进行RRR分析与双标图的制作。其他统计分析使用Stata(12.0版，State Corp LP，College Station，TX，USA)。

2结果

2.1基本特征

1 656名研究对象，年龄分布范围16～61岁，77.8%小于30岁，平均年龄26岁。4.0%曾使用毒品，6.3%曾感染性传播疾病。见表1。

表1　深圳市FSW的社会人口学特征、吸毒和性病史　n，%

2.2接受HIV相关干预服务情况

FSW中接受HIV检测、使用安全套及同伴教育的比例分别为21.5%，47.8%和28.0%。

2.3不使用HIV相关干预服务的影响因素

单因素分析差异有统计学意义(P<0.05)的变量分别如下：未进行HIV检测：年龄、婚姻状况(已婚)、在本地工作时间(6—12个月、1—5个月及<1个月)和吸毒；不使用安全套：工作场所(低档场所)、年龄、婚姻状况(已婚、分居/丧偶)、户籍地(其他省份)、在本地工作时间、吸毒；未利用同伴教育：年龄、婚姻状况(分居/丧偶)、户籍地(其他省份)、在本地工作时间(6—12个月、1—5个月及<1个月)、吸毒。

多因素分析显示，低年龄组FSW(P<0.05)以及从事性交易时间少于1年者(P<0.001)更加倾向于不利用干预服务；有吸毒史的易接受HIV检测[调整风险比为(adjusted odds ratio，AOR)0.51，P=0.012]；低档场所(AOR=0.68，P<0.001)、吸毒者(AOR=0.42，P=0.003)和非广东省户籍者(AOR=0.70，P=0.023)报告使用安全套的比例较高；曾在广东省外提供性服务者报告获得同伴教育的比例较低(AOR=1.33，P=0.037)。多因素Logistic回归分析结果见表2。RRR分析得出相似结果，提示高年龄组并且在深圳从事性交易工作时间超过1年者更加倾向于利用所有的服务；之前曾在广东工作过的FSW更倾向于参加同伴教育；来自低档场所的更愿意使用安全套。

表2　FSW未利用HIV相关干预服务的多因素分析

2.4HIV相关干预服务利用与安全套使用、HIV相关知识水平之间的关系

82.7%(1 196/1 445)报告在最近1次性交易中使用安全套，72.3%(1 197/1 656)FSW相关知识水平较高。多因素分析中，进行HIV检测(AOR=1.81，P=0.002)和参加同伴教育(AOR=1.89，P=0.007)与安全套使用显著相关。调整社会人口学特征、毒品使用情况以及性病史后，HIV检测(AOR=1.45，P=0.003)和安全套使用(AOR=1.33，P=0.024)与HIV相关知识水平较高显著相关。见表3。

表3　 HIV相关干预服务利用与上次性交易使用安全套及HIV相关知识水平的关系#

注：#调整变量为社会人口学特征(年龄、婚姻、教育水平和户籍地)、毒品使用和性病史；*为P<0.05；a定义为8个核心问题正确回答6道题目或者更多者，被认为知识水平高；b安全套使用推广包括HIV自愿咨询与检测

3讨论

本研究是一项调查FSW中HIV干预服务项目利用及其影响因素的研究。HIV相关干预服务利用率低是国内较为普遍的问题。本研究显示，深圳FSW的HIV检测、安全套使用及同伴教育利用率依次为21.5%、47.8%和28.0%，山东省分别为31.4%、80.8%、59.6%[8]。与之相比，深圳市的各项服务利用率均较低。原因之一可能是深圳市的特殊人口构成。深圳市居民中超过80%为暂住和流动人口，本研究对象中86%为非广东户籍(深户更少)，高于山东省[8]的55%。世界范围内的HIV检测率平均为49%，中国为34%[9]，而深圳仅为21%。尽管深圳市提供了可及性较高的艾滋病相关干预服务，但其利用率还是很低。可能原因是服务提供者和FSW不能够有效对接。外来流动人口来到深圳，未能充分了解到相关医疗服务。因此，持续加大宣传，使FSW了解并接受有关艾滋病干预服务显得非常重要。

性交易场所的类型、吸毒情况与户籍也是影响各项服务利用的因素。研究结果也显示，低年龄组与从事商业性交易时间较短者是HIV相关干预服务利用率低的影响因素。可以推断，随着从事性交易时间的延长，服务利用率也会相应地提高。然而，这种趋势不一定能得到真实反映。与低年龄组相比，高年龄组更倾向于在街头等易被警方发现的低档场所工作[10]，因此她们更加不愿意利用有关干预服务；另外，年龄较大者多来自其他城市，在新的环境下可能无法有效接触到相关服务机构。深圳市从事商业性服务时间超过1年者的HIV相关服务利用率较高，工作时间少于1个月、1—5个月和6—12个月的FSW之间HIV相关服务利用率没有差别。如何更加有效和有针对性地开展HIV相关干预服务值得思考，考虑到FSW的工作期较短，需重点关注年龄较小以及初来者。

除年龄较小与从事性交易时间较短两个因素外，我们提出两个影响HIV相关服务利用率的假设：一是对HIV风险的低感知性，二是卫生部门对低档场所FSW的高度关注。例如，高档场所的FSW安全套使用率较低，可能是由于她们低估了感染的风险；而来自中低档场所的FSW可能认为感染HIV的风险高，因此更倾向于使用安全套。卫生部门可能在中低档场所推广安全套及HIV咨询检测的力度更大。

本研究显示，在FSW中开展同伴教育容易被接受，值得推荐。利用HIV相关干预服务能提高安全套使用率和HIV相关知识水平。因此，深圳市完全有理由继续推行这些服务，努力改善服务利用率低的现状。FSW在利用艾滋病干预服务方面的障碍有主观和客观两方面[11]，作为艾滋病干预服务的提供方，我们应以FSW为中心，提供更加人性化的干预服务。开展外展服务、深入持续的健康教育和反歧视[12]在内的综合干预措施是提高FSW利用有关干预服务的重要手段。

本研究也存在一定的局限性。第一，吸毒史和性病史等影响因素的报告率可能低于真实情况，进而引入信息偏倚。第二，本研究基于方便抽样，在解释研究结果的代表性以及推广性时需谨慎。为提高样本的代表性，我们从不同档次性交易场所抽样，并尽力触及隐蔽人群，但仍有部分性交易人群未被纳入调查。第三，招募了小型交易场所的所有人。这些小型场所通常为中、低档场所，来自中、低档场所比例可能高于高档场所，从而可能造成选择偏倚。尽管国家哨点监测工作指南提供了性交易场所分类的标准，但实践过程中仍有部分场所无法分类。专业人员基于经验对该类场所进行分类，但也难以保证同一场所在4年的调查过程中分类相同。第四，本研究为横断面研究，无法得出因果联系。最后，针对FSW干预服务利用的影响因素，本研究包括了社会人口学特征及行为因素，社会心理学因素和结构性因素等可能降低服务利用率因素未被包含在内。

总而言之，本研究结果显示，深圳市FSW的HIV相关干预服务的利用率较低。由于服务的利用与安全套使用和HIV相关知识水平相关，有必要加大干预服务的力度，特别是在年龄较小及刚到深圳的FSW中开展。今后的研究应致力于阐释不同场所HIV相关干预服务利用率低的机制，并提出提高干预服务利用率的有效方法。

参考文献

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HIV-related Intervention Services Uptake and It’s Determinants by Female Sex Workers

TAN Jingguang，CAI Rui，CHEN Lin，et al.

ShenzhenCenterforDiseaseControlandPrevention，Shenzhen，518055，China

【Abstract】Objectives To explore HIV-related intervention services uptake and determinants of female sex workers(FSWs).MethodsFSWs in Shenzhen were recruited by venue-based sampling；1 656 FSWs were interviewed about uptake of HIV-related intervention services.Determinants of no uptake of HIV testing，condom promotion，and peer education were determined through logistic regression.The association between uptake of HIV-related services，condom use and HIV-related knowledge was also assessed.ResultsThe overall uptake of HIV testing，condom promotion，and peer education by FSWs was 21.5%，47.8% and 28.0%，respectively.Young age and shorter duration of working in Shenzhen were statistically significantly correlated with no uptake of all three interventions.ConclusionsThe uptake of HIV-related intervention services by FSWs is low in Shenzhen.As their uptake is positively associated with condom use and HIV-related knowledge，it is necessary to intensify promotion of these，focusing on young and recently started FSWs.

【Key words】Female sex workers；HIV-related intervention；Determinants；Observational study

【基金项目】国家十二五科技重大专项(2012ZX10004-902)；广东省2015年医学科研基金(C2015022)

【作者单位】1深圳市疾病预防控制中心，广东深圳，518055

【中图分类号】R512.91

【文献标识码】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.021

(收稿日期2015-12-15)(本文编辑甘勇)

·卫生服务评价·

2伊拉斯姆斯大学公共卫生学院，荷兰