基于某三级甲等医院慢性病管理平台的全程肝病防治模式探讨

刘荣梅，　李雪梅，　孟雯，　刘梦佳，　罗娜，　林伟，　李宁

基于某三级甲等医院慢性病管理平台的全程肝病防治模式探讨

刘荣梅，李雪梅，孟雯，刘梦佳，罗娜，林伟，李宁

【摘要】介绍慢性肝病的防治模式，提出基于慢性病管理平台的全程肝病防治模式的改善措施。通过文献研究，进行了不同肝病防治模式的对比分析。基于慢病管理平台的全程肝病管理模式，确保了患者服务的长期性、连续性，能有效开展肝病健康教育和健康促进工作；目前提高肝病患者随访的技术与管理措施仍是医院面对的重要问题。防治结合是降低肝病患者医疗费用的有力措施，专科医院开展肝病随访管理筹资需要政策和环境的支持。

【关键词】慢病管理；肝病；随访；防治模式

慢性疾病包括慢性传染性疾病和慢性非传染性疾病。随着疾病谱的改变，慢性非传染性疾病已经逐渐受到政府、科研机构、居民重视，但慢性传染性疾病的防治依然是社会面临的巨大问题。2006年我国乙型肝炎流行病学调查的结果显示：我国慢性乙型肝炎患者约2 000万例。慢性肝炎是肝硬化的重要原因，有效的抗病毒治疗对改善临床结局有重要意义[1]。巨额的治疗费用和不断下降的生活质量严重影响肝病患者的正常生活，如何防治慢性肝病，降低慢性肝病患者的癌症发病率，延长患者健康寿命年，降低患者医疗费用，成为慢性肝病研究的重要方面。近些年，国内外医疗机构及健康管理组织等都在探索适合肝病患者的疾病防治模式，将健康管理模式运用到慢性肝病管理中，可以提高患者的生活质量，降低医疗费用[2]。因此，对肝病防治模式的探索，也是肝病防治的重要环节。

1慢性肝病防治不同模式特点及管理方法

近些年，针对疾病的组织管理模式不断涌现，典型代表有慢病照护模式(chronic care model，CCM)[3]，三级预防模式，俱乐部模式，个体、家庭、社区三位一体模式，社区一条龙服务模式以及单病种运作模式[4]，健康管理公司模式(如保险公司、医疗器械公司、IT公司进行的健康管理)。由于肝病具有隐私性强、病程长、病情隐匿、抗病毒治疗费用负担重、治疗专业性强等特点，慢性肝病同高血压、糖尿病等非传染性疾病的管理又有所不同。目前我国针对肝病的防治模式或方法，有的采用医院单独科室随访管理[5]，有的采用社区管理[6]，或者由政府及疾病控制部门牵头的项目管理。

1.1慢性肝病防治不同模式特点

肝病防治的不同模式之间存在着差异，各有优势和劣势。一是健康服务机构模式，该模式主要提供院外服务，其临床服务能力差、难以坚持长期随访，因为与医疗实体脱节，无法提供规范诊疗服务与个性化干预为一体的系统化管理，在开展健康教育活动时，缺少临床专家团队，不容易吸引患者参与，但是各类健康管理服务机构在提供慢性肝病管理服务方面，服务理念、信息化管理手段是主要优势，这类服务的筹资方式主要由医药集团或者相关企业投资。二是社区服务模式，该模式可以依托社区卫生服务中心，提供部分院内服务，但临床服务能力差、专业技术检测能力较低、抗病毒治疗临床经验不足等问题，限制了肝病患者防治的服务能力，且信息化水平低，但是可以坚持长期随访，也比较容易开展健康教育活动，开展此类服务主要依托国家对社区的公共卫生服务投入。三是医院单独门诊模式，此类模式可以很好地提供院内服务，其临床服务能力强，信息化利用程度参差不齐，多以专病门诊的方式提供服务，虽能够保证诊疗服务的规范性，但因缺乏与肝病管理相配套的服务体系与服务平台，服务多停留在临床诊治层面，医患关系疏远，生活方式干预的手段力度均难以达到慢性肝病管理的要求，也无法真正确保服务的长期性，医院开展此类服务主要由相关基金项目或者医院财政投入。四是慢病照护模式，该模式在国外主要应用于经济发达、人群受教育程度高的社区，依赖于完善的初级卫生保健网络，主要是以社区人群为基础，多病种管理，对慢性疾病、信息化要求较高，强调个性化管理，由于对居民能力要求高，不容易开展健康教育活动，此类服务开展对卫生系统保障要求很高，需要积极的财政投入政策。

1.2慢性肝病防治不同管理方法

国内外对慢性肝病随访的管理方法主要有4种：①个案管理，目前被认为是对慢病患者有效的管理工具，美国护理学会将个案管理定义为：一种灵活的、系统的、合作性的方法，提供给特定人群并协调其医疗护理的服务[7]。台湾署立彰化医院利用个案管理模式对肝炎患者进行管理，研究认为个案管理使门诊医疗费用节省了30%[8]。②全程管理，即将慢性肝炎的预防、健康宣教、优化治疗和长期随访监测有机结合的医患共同参与的全程健康管理体系。③自我管理教育，由美国斯坦福大学患者教育研究中心创建的、适合慢性病人自我管理方法——慢性病自我管理项目，研究证实它能加强患者自信、改善患者生活质量。④4P医学管理，即预防性(preventive)、预测性(predictive)、个体化(personalized)、参与性(participatory)。慢性肝病随访管理的方法并不是完全独立的，可以相互融合。

2北京佑安医院防治结合的全程肝病管理模式实践

北京佑安医院对慢性肝病患者实行防治结合的全程肝病管理模式，它依托慢性病随访管理信息系统，以会员制的方式随访管理患者，为会员制定标准化、规范化、个体化的诊疗方案，对会员进行终身预防、治疗、保健、康复一体化随访服务。责任制医师定期提醒患者随访检查、接受健康知识讲座，会员每次检查、化验等结果可以在慢病随访信息管理系统中查阅，通过该系统，为会员建立完备的电子健康档案，并保障会员的隐私。见图1。

图1　防治结合的全程肝病管理模式流程

2.1防治结合的全程肝病管理模式特点及优势

该模式不同于传统诊疗服务，它整合了临床医学、健康管理学、患者关系管理3个领域的优势资源，属于健康管理服务范畴。在慢性病随访管理信息系统等平台的支撑下，克服了社区服务模式、单独门诊模式等检测能力低下、服务能力不足的问题。采用院内治疗与外院随访管理相结合，进行多病种的管理，全院临床科室责任医师参与患者随访管理，临床服务能力较强。通过建立慢性病随访管理信息系统，充分利用信息化优势，对肝病患者进行标准化与个体化相结合的长期随访管理。在开展健康教育活动时，可以动员整合全院专家的力量，有利于吸引患者参与到健康教育活动中。该服务的筹资方式主要是依托基金项目投入与医院财政投入。除此之外，医院专家团队根据肝病发生发展规律，制定了肝病十二级分类及器官功能评价标准[9]，慢性病随访信息系统中肝病十二级分类及器官功能评价是制定个体化诊疗与随访的基础。十二级分类诊断包括了：肝脏疾病分类，如病毒性肝炎、肝硬化、肝占位性病变等，起病时间状态，抗原抗体，基因型及核酸检测，肝功能分期分级，肝纤维化、肝硬化分型，肝病并发症，营养状态，感染情况，多脏器功能情况，肝癌情况等伴随疾病的12项大指标，每项大指标下又有较详细的分类、分型。器官功能评价包括了心功能、肺功能、肾功能、凝血功能、胃肠道功能、神经系统功能、营养状态及其他器官功能评价[10]。通过对会员肝病十二级分类诊断与器官功能评价，慢病随访信息系统会自动生成新的随访时间，医护人员根据新生成的随访时间，提醒患者检查并跟踪随访。

2.2会员准入标准

慢性乙型或丙型肝炎病毒感染者、肝硬化、肝癌、自身免疫性肝病、药物性肝损伤、脂肪肝等肝病患者，在自愿签署入会知情同意书之后，都可以成为医院慢性病随访管理的会员，会员可以向医院提出退会的申请，医院根据具体原因删除患者会员身份。依托慢性病管理信息系统，会员可以免费随时查看既往检查、化验等结果，查看最新的检查、化验等结果，定期接受健康知识宣教、网上医生咨询等，便利的条件吸引了大量患者入会。自2010年起，截至2015年4月，已经约有6 500名肝病会员。

2.3肝病随访管理团队

该院临床科室共分为24个责任小组对会员进行管理，每个科室有1～2个小组，1个慢性病随访管理员。科室管理员由年资较高的主治医师或者主任医师担任，负责本科室会员入会管理，慢性病随访管理员带领小组住院医师负责科室会员电子病历检查、会员随访等工作。会员可以根据自身疾病情况提出转科转组申请，选择不同的医师成为自己的责任医师。不同的小组入会人数不等，随着入会人数逐年增加，随访管理的会员数也在不断增加。医院设有慢病管理中心，统一协调各临床科室会员随访管理。慢病管理中心人员由高年资的主任医师、医学统计师、护士、卫生管理专业人员及具有心理学硕士学历的护师等组成，负责全院会员的电话随访、会员短信通知、会员健康知识宣教、随访信息统计分析等工作。

3讨论与建议

3.1应有效开展健康教育工作

自2010年开始，该院针对会员每年举办健康教育专题讲座百余次，发放健康宣教手册1万余份，在肝炎日举办大型义诊活动，并开通热线电话指导会员网上查阅检查、化验结果，网上与家庭责任医生互动。通过远程、检查化验结果查询，方便了交通不便利或者距离医院较远的会员，节省了会员的时间和交通费用成本；另外，通过主动的电话随访和专题健康讲座，提高了会员疾病治疗的依从性，帮助会员提高自我健康管理能力。

3.2肝病会员随访管理中存在的问题与改善方法的探索

提高肝病患者随访的技术与管理措施仍是医院面对的重要问题，一方面，由于该医院在肝病治疗方面有突出地位，因此吸引了大量外地患者就诊，目前，医院已经有会员6 500余人，接近50%的会员都是非北京常住人口，这给随访带来了极大的挑战。通过随访发现，存在外地患者更换手机号码或者家属接听随访电话后，由于不了解客观病情等原因配合程度较差，年纪较大的会员对于使用“慢病随访信息系统”查阅化验、检查结果不熟练，运用网络平台与医生互动的能力较低，由于距离因素，外地患者参与医院现场举办的各种健康教育的机会较少，受知识水平、经济条件等原因限制，规范化治疗的依从性低；另一方面，会员的随访管理由多个临床科室共同完成，涉及的医护人员较多，虽然由慢病管理中心统一协调各临床科室的慢病随访工作，但是如何整合各临床科室的优势资源为会员服务，仍需要不断探索。针对慢病会员随访中出现的失访及配合程度差等问题，一是要在会员入会时，从患者自己健康角度出发，强调后期对会员的电话、短信或来院随访，加强各临床小组对随访信息的互通；二是对会员开展专项教育培训活动，分病种按照病情需要及患者需求每月开展几次专项培训，提高会员对疾病的认知，开通热线咨询电话，及时满足会员的咨询需求；另外，积极申请院内外各种肝病基金项目，通过项目投入使会员受益。

3.3专科医院开展肝病随访管理筹资需要政策和环境的支持

传染性专科医院相对于综合医院和其他医院，其更多的承担了国家公共卫生职责，卫生部关于印发传染病等三级专科医院评审标准(2012)的第二章明确提出：要建立重点慢性传染性疾病随访管理服务机构，制定相应运行机制；对出院患者进行健康教育，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度；医院对重点慢性传染性疾病患者有登记及随访制度，进行随访预约管理，要有持续服务措施。目前，国家尚没有针对传染性专科医院的患者随访管理出台专门的筹资方式或专项财政补贴，医院虽然把患者的随访管理定位公益性范畴，也多方利用项目活动筹集资金，但难以保障随访管理的持续性。专科医院相对于社区医疗卫生机构和其他健康管理机构，能够充分利用医院技术和人力资源优势，做好肝病随访管理工作，这就需要国家对传染性专科医院慢病随访管理的政策和环境支持，实行慢病随访管理的专项补贴，整合不同项目资金，扩大针对患者的随访管理筹资力度。

参考文献

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[3]刘月星，宗文红，王伟，等.基于慢病管理模式的新型慢病管理模式应用的SWOT分析[J].中国全科医学，2013，16(12)：4078-4080.

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[8]袁晓丹，楼青青，张丹毓，等.糖尿病个案管理模式的研究进展[J].中华护理杂志，2013，48(1)：84-85.

[9]医药经济报.探索“中国式”肝病个案管理模式[DB/OL].[2013-07-23].http：//news.medlive.cn/all/info-progress/show-50684_35.html.

[10]孟开，邱元作，单晶，等.肝病十二分级诊疗系统疾病管理模式效果评价[J].中国医院管理，2014，34(6)：25-27.

Study on the Model of Whole Course of Prevention and Treatment of Liver Disease Based on the Chronic Disease Management Platform of a Third Grade A Hospital

LIU Rongmei，LI Xuemei，LI Ning，et al.

BeijingYouanHospitalofCapitalMedicalUniversity，Beijing，100069，China

【Abstract】This article introduced the different models of prevention and treatment of liver disease，and proposed the characteristics and advantages of the whole course of prevention and treatment model of liver disease based on the chronic disease management platform.This article proposed that the model could ensure the long-term and the continuity of patient care，and could effectively carry out liver health education and health promotion work.But improving the follow-up technique and management measures was still an important issue the hospital facing.The combination of prevention and treatment was a powerful measure to reduce the health care costs for patients with liver disease，and the financing of liver disease follow-up activities should be supported by policies and environment.

【Key words】Chronic disease management；Liver diseases；Follow-up；Prevention model

【基金项目】国家科技重大专项课题(2012ZX10005010)

【作者单位】首都医科大学附属北京佑安医院慢病管理中心，北京，100069

【通讯作者】李宁

【中图分类号】R824.2

【文献标识码】B

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.005

(收稿日期2015-07-27)(本文编辑周铌)

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