慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺栓塞原因分析

冯修武

[摘 要] 目的：明确慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）合并肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）的原因，为AECOPD患者合并PE的早期风险评估提供参考。方法：选取374例AECOPD患者，将合并PE患者纳入PE组，将未合并PE患者纳入对照组，比较2组患者一般资料、临床特征及辅助检查结果，运用Logistic多因素回归分析明确AECOPD合并PE的危险因素。结果：374例患者中，81例（21.66%）合并PE，其余293例（78.34%）未合并PE。PE组卧床≥7 d、合并糖尿病、合并静脉血栓患者比例显著高于对照组，胸痛、咯血、发热、胸腔积液、不对称下肢水肿发生率显著高于对照组，动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压显著低于对照组，D-二聚体、内皮素-1、血红蛋白、白细胞、肺动脉压显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析，卧床时间≥7 d、合并静脉血栓、PaO2<60 mmHg、PaCO2<39 mmHg、D-D升高、肺动脉压升高是影响AECOPD合并PE的独立危险因素。结论：根据AECOPD患者一般资料、临床特征及辅助检查结果能够评估其PE发生风险，根据患者PE发生的高危信号实施早期合理诊治有望降低其PE发病率、改善预后。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病急性加重期；肺栓塞；原因

中图分类号：R563.5 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-057-03

DOI：10.11876/mimt201603021

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）发病率高，病死率居全球第4位，已成为全世界共同面对的重大公共卫生问题之一[1]。肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是由各类栓子阻塞肺动脉系统引发的临床综合征，也是COPD患者常见的并发症且可将患者病死率提高至30%以上[2]。但PE与COPD急性加重期（Acute exacerbation COPD，AECOPD）症状类似，易漏诊、误诊。为此，本研究选取我院收治的374例AECOPD患者进行了前瞻性对照研究，以明确AECOPD患者合并PE的原因。

1 资料与方法

1.1 研究对象与选取标准

选取我院2013年9月—2015年9月收治的374例AECOPD患者，所有患者参照中华医学会呼吸分会2007年修订的《慢性肺阻塞疾病诊治指南》确诊AECOPD[3]，并对此次研究知情同意。排除标准：1）需接受气管插管机械通气辅助呼吸；2）合并造影剂过敏、出血性疾病、急慢性感染或严重糖尿病并发症。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 分组与研究方法

参照中华医学会呼吸分会2001年修订的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗（草案）》[4]，将确诊PE患者纳入PE组，其他患者纳入对照组。

记录患者一般资料、临床特征外，完成动脉血气分析（PaO2、PaCO2）、D-二聚体（D-D）、内皮素-1（ET-1）、血小板压积（PCT）等辅助检查[5]。采用SPSS18.0统计软件，分析2组患者一般资料、临床特征、辅助检查结果间差异，将存在统计学差异的指标纳入Logistic多因素回归分析，明确影响AECOPD合并PE的危险因素。

2 结果

2.1 一般资料

374例患者中，81例（21.66%）合并PE，其余293例（78.34%）未合并PE。

PE组卧床≥7 d、合并糖尿病、合并静脉血栓患者比例显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 临床特征

PE组胸痛、咯血、发热、胸腔积液、不对称下肢水肿发生率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 辅助检查

PE组患者PaO2、PaCO2显著低于对照组，其D-D、ET-1、Hb、WBC、肺动脉压显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表1 2组患者一般临床资料比较（n/%）

指标 PE组（n=81） 对照组（n=293） P值

年龄 <65岁 33（40.74） 124（42.32） >0.05

≥65岁 48（59.26） 169（57.68）

性别 男 52（64.20） 184（62.80） >0.05

女 29（35.80） 109（37.20）

卧床时间 ≥7 d 62（76.54） 34（11.60） <0.05

<7 d 19（23.46） 259（88.40）

基础疾病 高血压 16（19.75） 55（18.77） >0.05

冠心病 5（6.17） 21（7.17） >0.05

糖尿病 9（11.11） 27（9.22） <0.05

脑血管病 6（7.41） 19（6.48） >0.05

静脉血栓 25（30.83） 22（7.51） <0.05

房颤 5（6.17） 20（6.83） >0.05

既往史 吸烟史 23（28.40） 80（27.30） >0.05

长期氧疗 24（29.63） 81（27.65） >0.05

手术史 3（3.70） 12（4.10） >0.05

表2 2组患者临床特征比较（n/%）

临床特征 PE组（n=81） 对照组（n=293） P值

呼吸困难 64（79.01） 251（85.67） >0.05

胸痛 27（33.33） 42（14.33） <0.05

咯血 35（43.21） 14（4.78） <0.05

发热 50（61.73） 63（21.50） <0.05

晕厥 10（12.35） 14（4.78） >0.05

咳嗽咳痰 67（82.72） 279（95.22） >0.05

胸腔积液 48（59.26） 42（14.33） <0.05

干湿性罗音 52（64.20） 154（52.56） >0.05

不对称下肢水肿 21（25.93） 21（7.17） <0.05

表3 2组患者辅助检查结果比较（x±s）

指标 PE组（n=81） 对照组（n=293） P值

PaO2（mmHg） 62.33±11.05 74.49±17.26 <0.05

PaCO2（mmHg） 35.79±5.28 43.49±7.15 <0.05

D-D（mg/L） 5.00±1.35 0.93±0.41 <0.05

ET-1（pg/L） 5.14±1.32 1.56±0.69 <0.05

PCT（ng/mL） 0.44±0.08 0.43±0.05 >0.05

Hb（g/L） 148.83±12.59 133.26±15.54 <0.05

WBC（×109/L） 9.13±1.52 8.04±1.21 <0.05

肺动脉压（mmHg） 54.26±11.53 33.81±8.97 <0.05

2.4 Logistic多因素回归分析

将上述有统计学差异的指标纳入多因素Logistic回归分析，结果显示卧床时间≥7 d、合并静脉血栓、PaO2<60 mmHg、PaCO2<39 mmHg、D-D升高、肺动脉压升高是导致AECOPD合并PE的独立危险因素。见表4。

表4 影响AECOPD合并PE的多因素回归分析结果

影响因素 β SE（β） Wald χ2值

卧床时间≥7 d 1.224 0.581 4.438

合并糖尿病 0.015 1.236 0.000

合并静脉血栓 1.434 0.591 5.887

PaO2<60 mmHg 3.357 0.582 33.270

PaCO2<39 mmHg 2.554 0.971 6.918

D-D升高 2.281 0.539 17.909

肺动脉压升高 3.225 0.994 10.527

影响因素 P值 OR 95% CI

卧床时间≥7 d 0.000 3.401 1.089～10.620

合并糖尿病 0.073 1.015 0.090～11.445

合并静脉血栓 0.000 4.195 1.317～13.361

PaO2<60 mmHg 0.000 28.703 9.173～89.812

PaCO2<39 mmHg 0.000 12.858 1.917～86.242

D-D升高 0.000 9.786 3.403～28.147

肺动脉压升高 0.000 25.154 3.585～176.486

3 讨论

我国每年约有100万人因COPD死亡，大部分COPD患者死亡发生于急性加重期，多与感染加重、环境污染有关，约有近30%的COPD患者急性加重原因不明，多数学者认为与PE的发生发展具有密切关联[6]。国外研究发现，约有28%～51%的COPD患者尸检时可发现PE[7]。随着近年来临床对PE认识的提高及诊断技术的成熟，PE的早期发现率有所提高，但其误诊率、漏诊率仍处于较高水平[8]。Bajc等[9]认为，PE的危险因素包括原发性和继发性两类，凡是可导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤及血液高凝状态的因素均可造成PE发生风险上升。本文对继发性因素进行了相关研究，发现卧床时间≥7 d、合并静脉血栓、PaO2<60 mmHg、PaCO2<39 mmHg、D-D升高、肺动脉压升高是影响COPD合并PE的独立危险因素，其机制可能为：1）长期卧床可导致血流速度减缓、血液瘀滞，诱发机体高凝状态甚至下肢生静脉血栓形成；2）COPD患者长期处于慢性缺氧状态，急性发作且合并PE时肺动脉血管收缩、血管壁重塑进一步加剧，导致肺动脉阻力上升，从而出现肺动脉压升高与PaO2下降[10]；3）COPD患者肺组织正常结构受损，合并PE时呼吸更快、更深，可能引发PaCO2显著下降[11]。

本研究发现2组患者ET-1、Hb、WBC、D-D亦存在统计学差异，其原因考虑为：1）作为促进肺部炎症的主要介质，ET-1升高可诱发血管血小板黏附增多，进一步增强血液凝固性，升高血栓生成风险[12-13]；2）长期低氧血症引发的代偿性Hb升高可增加COPD患者血液粘滞性，增加静脉血栓和PE发生风险[14]；3）PE导致的缺氧应激可加剧全身炎性反应，导致WBC升高[15]。因此，笔者认为，AECOPD合并PE患者ET-1、Hb、WBC的升高是PE发生的结果而非原因，故并未将其纳入AECOPD合并PE的危险因素。但由于D-D来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，被认为是急性PE的敏感诊断指标，有学者以D-D≥500 μg/L作为PE诊断阈值，取得了良好的效果[16]，故可将D-D≥500 μg/L作为AECOPD合并PE的定量危险因素。

通过临床特征比较，可以发现2组患者呼吸困难、咳嗽咳痰、干湿性罗音等症状表现接近，但合并PE的患者胸痛、咯血、发热、胸腔积液、不对称下肢水肿发生率均更高，因此，在今后的临床实践中，若发现COPD患者临床症状急性加重并伴有其他症状，不仅应满足原发病的诊断，还应考虑到PE可能性，必要时实施CTPA检查明确诊断，并实施预防性抗凝治疗，尽可能延缓PE进展 [17-18]。

AECOPD合并PE的原因较为复杂，多种危险因素引发的血流缓慢、血液粘滞度上升可导致PE发生风险显著上升。对存在PE危险因素的AECOPD患者应密切观察，适时应用抗凝治疗，必要时实施CTPA检查，防治PE提高早期救治率。

参 考 文 献

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