2型糖尿病患者下肢动脉V级血管病变的临床特点

李佳琳　窦艳华　李　镝　吕　博

(辽宁中医药大学研究生学院，辽宁　沈阳　110000)

2型糖尿病患者下肢动脉V级血管病变的临床特点

李佳琳窦艳华1李镝1吕博1

(辽宁中医药大学研究生学院，辽宁沈阳110000)

〔摘要〕目的探讨2型糖尿病(T2DM)下肢动脉Ⅴ级血管病变的临床特点。方法选择2007年1月至2013年12月的T2DM住院患者，经X线数字减影血管造影(DSA)检查，根据国际通用血管分级标准，符合下肢血管病变Ⅴ级共97例，总结分析其临床特点。结果97例患者中，年龄≥60岁者占75%，60岁以下占25%；糖尿病平均病程12.4年，10年以上占56%，5年以上占84%；多段血管闭塞占52.9%；远端小动脉闭塞占89.7%，同期近端大、中动脉血管DSA显示正常或轻中度狭窄； 87例膝以下3支动脉(胫前动脉、胫后动脉及腓总动脉)出现闭塞，1支血管闭塞、2支血管闭塞、3支血管闭塞的分布率无统计学差异，足部坏疽的发生率无统计学差异；足坏疽患者占37.1%，且均发生在膝以下V级血管病变患者中。结论T2DM下肢动脉V级血管病变患者多发生在60岁以上，发现T2DM到下肢动脉闭塞平均病程为12年，闭塞程度具有广泛性，以膝以下远端小动脉闭塞为主，3支动脉同期闭塞是足坏疽和高位截肢的直接原因。

〔关键词〕下肢动脉血管；V级血管病变；数字减影血管造影

糖尿病下肢动脉病变(LEAD)是外周动脉病变(PAD)的重要表现，以下肢动脉的狭窄或闭塞为主，是2型糖尿病(T2DM)常见且严重的并发症之一。研究表明，病程5年以上的T2DM患者90%合并PAD，约有50%的患者合并重度PAD，其下肢截肢率比正常人高5～15倍〔1〕。糖尿病下肢动脉硬化闭塞症(DLASO)是糖尿病发展到一定程度的一种较为严重的外周动脉血管性疾病，严重者会导致糖尿病足甚至截肢〔2〕。X线数字减影血管造影(DSA)因其显像清晰、准确，是评价血管病变程度的“金标准”，是了解血管病变部位、程度及范围不可缺少的检查手段〔3〕，且还能较清楚的显示病变血管的流入道和流出道及侧支循环，便于临床医生选择合理的治疗方式以及评估预后。本文通过观察DSA检查T2DM LEAD的部位、范围及程度，旨在探讨T2DM患者下肢动脉V级血管病变的临床特点。

1材料与方法

1.1一般临床资料纳入2007年1月至2013年12月锦州市中心医院内分泌科收治的T2DM患者，收集纳入对象的性别、年龄、血压、糖尿病病程、既往高血压病史、冠心病病史等临床资料，详细询问病史(包括间歇性跛行、静息痛、下肢感觉异常等症状)和查体，检查有无下肢及足部坏疽的发生。常规检测空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇等常规临床生化指标。经彩色多普勒超声筛查双下肢动脉血管的病变情况，根据姚克纯等〔4〕提出的Doppler下肢血管病变程度分级方法，筛选下肢动脉重度病变患者，动员病人进行下肢动脉DSA，经病人及家属同意，签署知情同意书后进行DSA检查。

1.2下肢动脉DSA方法纳入的T2DM患者均进行双下肢DSA检查，DSA图像分别由2名放射科主治以上医师采用双盲法对下肢动脉血管进行评价。根据所显示的下肢动脉划分为9个解剖段(髂总动脉、髂外动脉、股动脉、股深动脉、腘动脉、胫腓干、胫前动脉、胫后动脉和腓总动脉)，均双侧评估进行观察各解剖段血管受累情况。因穿刺部位均为股动脉，腹主动脉显影不全，髂内动脉主要供应腹腔脏器，所以二者不在本研究范围内。

1.3下肢动脉血管分级标准依据国际通用血管分级标准将下肢动脉分为五个级别〔5〕：Ⅰ级无狭窄(狭窄程度为0)；Ⅱ级轻度狭窄(狭窄程度<50%)；Ⅲ级中度狭窄(狭窄程度为50%～74%)；Ⅳ级重度狭窄(狭窄程度为75%～99%)；Ⅴ级完全闭塞(狭窄程度为100%)。

1.4研究对象入选标准：①根据1999年世界卫生组织(WHO)对于糖尿病的诊断和分型〔6〕，诊断为T2DM患者；②行DSA检查，符合下肢血管分级标准Ⅴ级完全闭塞(狭窄程度为100%)。其中单侧下肢动脉存在一个血管节段闭塞即为单段血管闭塞，存在两个及两个以上血管节段闭塞即为多段血管闭塞。排除标准：①未造影或未采集图像的单侧下肢；②采集图像时，胫腓动脉干及其以上动脉均为双侧同时采集，胫腓动脉干以下为单侧单独采集。未得到胫腓动脉干以下动脉节段图像者排除；③因造影剂注射剂量欠缺或因上段血管闭塞导致下段血管造影剂未能充盈，采集图像不清晰，该条肢体造影结果排除；④患者的高血压病程大于糖尿病病程者。

根据入组标准和排除标准，共纳入97例患者，174条肢体，1 566节段，具有完整的DSA图像。

2结果

2.1纳入患者的临床特点97例患者，男67例，女30例。年龄(66.1±9.3)(44～85)岁，糖尿病病程(12.4±6.5)(0.1～31)年，空腹血糖(12.1±8.7)(4.6～32.5)mmol/L，糖化血红蛋白(9.83±1.84)(5.57～14.30)%，总胆固醇(5.49±1.08)(2.8～7.7)mmol/L，甘油三酯(2.03±1.19)(0.55～5.13)mmol/L，低密度脂蛋白(2.85±0.82)(1.10～5.94)mmol/L，收缩压(136.6±21.9)(90～200)mmHg，舒张压(80.0±9.6)(60～110)mmHg。合并高血压44例，并发冠心病13例，并发脑血管病26例。纳入研究的患者有或无下肢间歇性跛行和静息痛，查体均有足背动脉搏动减弱或消失，其中36例(37.1%)患者出现糖尿病足，表现为不同程度的发绀、变黑及溃疡。

2.2Ⅴ级血管病变与年龄、糖尿病病程关系年龄在60岁以上的患者人数最多〔60～79岁67例(69.2%)，>80岁6例(6.1%)〕，60岁以下占24.7%〔(45岁1例(1%)，45～59岁23例(23.7%)〕；患者糖尿病病程在10年以上者占57.7%〔11～20年48例(49.5%)，>20年8例(8.2%)〕，6～10年28%，5年以上下13例(13.4%)。说明患病人数随年龄的增加及病程的延长而增加。

2.3LEAD中各段动脉狭窄情况研究所纳入的174条肢体有152条肢体存在至少1段及以上的动脉闭塞。在本研究97例患者中观察到的1 566个血管节段中，其膝以上动脉以正常或轻中度狭窄为主，膝以下动脉以闭塞为主；且膝以上动脉的病变以股浅动脉为主，膝以下动脉以胫前动脉、胫后动脉及腓总动脉病变为主。髂总动脉3支(1.7%)，髂外动脉3支(1.7%)，股浅动脉47支(27.0%)，股深动脉1支(0.6%)，腘动脉17支(9.8%)，胫腓干14支(8.0%)，胫前动脉67支(38.5%)，胫后动脉82支(47.1%)，腓总动脉86支(49.4%)。

2.4单段血管闭塞与多段血闭塞构成比纳入的97例患者共计174条下肢，其中60条(34.5%)下肢为单段血管闭塞；92条(52.9%)下肢为多段血管闭塞，且本研究纳入患者中闭塞血管以膝以下动脉为主，其中25条肢体(14.4%)存在胫前动脉、胫后动脉及腓总动脉3支闭塞，3例患者(1.7%)为双侧膝以下3支动脉闭塞，呈多支性分布。

2.5近端血管与远端血管构成比152条下肢存在闭塞的肢体中，单纯膝以上动脉节段出现闭塞有16条，单纯膝以下动脉节段出现闭塞有84条，膝以上及膝以下动脉同时出现闭塞有52条。其中膝以上即出现节段血管闭塞而膝以下未闭塞有10例患者(10.3%)；膝以下出现节段血管闭塞(胫前动脉、胫后动脉及腓总动脉)有87例患者(89.7%)。

2.687例膝以下动脉V级血管病变的特点将87例膝以下出现V级血管病变(即胫前动脉、胫后动脉及腓总动脉)的患者按闭塞的动脉支数分为三组，即1支闭塞组〔35例(40.2%)〕、2支闭塞组〔27例(31.1%)〕、3支闭塞组〔25例(28.7%)〕，如果患者双侧膝以下动脉均出现闭塞，按闭塞严重的动脉支数分组。足坏疽均出现在膝以下动脉V级血管病变，且三组的足坏疽率分别是13.8%、12.6%和14.9%，随着闭塞动脉支数的增加，足坏疽率也随之增加，但三组的差异性分析P值为0.338，无统计学意义。

3讨论

糖尿病已经成为严重危害我国人群健康的重大疾病。DLASO是导致糖尿病患者下肢缺血的最普遍原因之一〔7〕。下肢动脉血管完全闭塞(狭窄程度为100%)是动脉血管最严重的损害-血管的终末病变，是导致严重肢体缺血(CIL)和足坏疽的直接原因〔8〕，并致非创伤性截肢的主要原因，糖尿病患者LEAOD常同时伴发心脑血管疾病和糖尿病周围神经病变等原因，不能长距行走和缺血性症状不典型，仅凭患者主观症状很难准确判断患者的下肢血管病变程度，因此本研究采用血管评估的金标准-DSA选择入组病人，进行大样本的分析，总结糖尿病下肢 V级血管病变的临床特点。

3.1糖尿病LEAOD发病机制在糖尿病的早期，血管的内皮功能受损，导致内皮细胞的通透性增强、粘附性增高，血管舒张能力减弱。然后，白细胞移行于内皮下，炎症细胞及炎症因子令血管局部的炎症反应长期存在。单核细胞分化为巨噬细胞，吞入脂质后变为泡沫细胞。巨噬细胞还与激活的内皮细胞一起分泌众多细胞因子、趋化因子和生长调节分子，扩大炎症反应，从而导致斑块的形成〔9,10〕。长此以往，动脉壁增厚变硬、失去弹性、管腔缩小甚至闭塞。国内研究报道〔11〕10年以上糖尿病病史是T2DM患者发生DLASO的独立危险因素。

3.2糖尿病下肢动脉Ⅴ级血管病变的年龄特点分析本研究显示，发生血管闭塞的年龄范围44～85岁，其中年龄在60岁以上的老年患者人数最多，青年罕见，仅1例。80岁以上的老老年患者由于病例较难收集，因此下肢动脉V级血管病变的发病率在本研究中并不高。本文认为年龄因素是下肢血管病变的独立危险因素，且随着年龄的增加，LEADO的患病率随之增加。但引起注意的是本研究60岁以下的病例占25%，根据《2015年世界卫生统计》，中国人口的预期寿命已达到75岁，对于60岁以下中年糖尿病患者合并严重的血管病变，一旦致残无论是对病人本身还是对家庭和社会将会带来心理和经济上的负担。

3.3糖尿病下肢动脉Ⅴ级血管病变的血管分布特点根据本研究结果，腓总动脉的比例最高，其次是胫后动脉和胫前动脉。这与van der Feen等〔12〕报道相同，但本研究的病例均为糖尿病下肢血管最严重的损害，终末血管病变，远端的血管闭塞将导致足部的严重缺血，足坏疽、组织修复不良、肢端坏死，致高位截肢的严重后果。本研究发现远端动脉闭塞的同期近端大、中动脉血管DSA显示正常或轻中度狭窄，分析其原因首先腓总动脉、胫前动脉和胫后动脉为腘动脉的终支，均在小腿肌肉内下行，血管管腔从上至下由粗变细，远端血管管腔小于近端血管管腔，细小的血管可能闭塞在先；其次远端小血管的血流量及血流速度均较大血管低，因而更易形成涡流，产生动脉粥样硬化斑块。

本研究数据显示，糖尿病DLASO病变呈广泛性发展，这与患者自身的内环境密切相关。由于高血糖、高血脂等各种影响因素的作用下，同一个体的不同患肢、同一患肢的不同血管受到了相通的影响，从而造成动脉闭塞的广泛性。

3.4Ⅴ级血管病变对糖尿病足的影响本研究数据中足坏疽的发生率高于糖尿病足12%～25%的发病率〔13〕，更是高于糖尿病足患者占门诊糖尿病总数的3.67%〔14〕。本研究病例腘动脉以上的血管闭塞，末出现足坏疽，36例足坏疽均发生在腘动脉以下的动脉，糖尿病下肢动脉血管完全闭塞，导致供给足部的血流中断，是出现糖尿病足、溃疡甚至发生截肢的直接原因。

本文中1支、2支、3支动脉血管闭塞组糖尿病足的发生率，风险相当，推论膝以下的3支动脉至少有点1支动脉开放或有丰富的侧支循环，就能增加了保肢的机遇，减少截肢的风险。膝以下3支动脉均出现节段性闭塞的情况下，血管终末期动脉流出道差，没有血管重建重要条件，在血管再通治疗方法的选择上增加了难度，失去了血管旁路移植和血管内支架植入术等改善足部供血治疗的最佳时机〔15〕，一旦截肢将是高位截肢。近年来，干细胞移植治疗下肢重度缺血安全、可行、有效，可改善足部供血；药物洗脱球囊也是血管再生治疗方式的又一种有效选择〔16〕，临床中应根据患者病变程度选择个体化的治疗方案。

综上所述，糖尿病下肢血管完全闭塞患者年龄多为60岁以上，糖尿病病程多在12年以上，以膝以下远端小动脉闭塞为主，闭塞程度具有广泛性，且截肢风险增加，缺血性足坏疽的发生均伴有膝以下动脉V级血管病变。可选择的治疗方法随着血管病变程度的加重而变得越来越少。同时60岁以下的风险比例占25%，应引起重视。应注意筛查糖尿病病程较长的患者的下肢血管病变的情况，早期评估、早期治疗糖尿病LEAOD对于预防糖尿病足的发生、降低糖尿病患者致残率十分关键。

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〔2015-06-12修回〕

(编辑袁左鸣)

基金项目：辽宁省教育厅创新团队项目“医学组织工程学”资助(No.LT2012016)

通讯作者：窦艳华(1962-)，女，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事糖尿病下肢动脉硬化闭塞症，糖尿病足的临床研究。

〔中图分类号〕R587.2

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)11-2647-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.036

1锦州市中心医院

第一作者：李佳琳(1988-)，女，在读硕士，主要从事糖尿病下肢动脉硬化闭塞症，糖尿病足的临床研究。