礞石滚痰丸结合西医治疗阻塞性肺不张

金　伟　宋　洋　罗晓琼　谢凌云（.成都中医药大学附属医院，四川成都60075；.成都中医药大学，四川成都60075；.四川省邛崃市医疗中心医院，四川邛崃6500）



礞石滚痰丸结合西医治疗阻塞性肺不张

金伟1宋洋2罗晓琼1谢凌云3
（1.成都中医药大学附属医院，四川成都610075；2.成都中医药大学，四川成都610075；3.四川省邛崃市医疗中心医院，四川邛崃611500）

【摘要】肺不张为呼吸系统常见的并发症，导致其发生的原因众多，其危害严重，易致肺部感染，甚至呼吸衰竭，需及时治疗。治疗肺不张的关键在于畅通气道，而排痰是其中重要的环节，目前临床上常用的排痰方法无法有效的排出深部的痰液，而排痰药物疗效亦不明显，而中医药对“痰”的认识全面而深刻，并积累了相当丰富的经验。笔者在临床中运用礞石滚痰丸结合西医治疗肺不张1例，疗效确切，体现了中医药在治疗急症中的重要作用。

【关键词】肺不张礞石滚痰丸中西医结合

肺不张为胸部外伤及胸腹部手术后常见并发症，常因患者术后卧床、切口疼痛致患者不能改变体位、不敢用力咳嗽，或因疾病致咳嗽无力，或术后麻醉药抑制咳嗽反射，导致支气管内痰液黏稠，不能及时有效排出，使支气管阻塞而导致肺不张。如不及早解除阻塞，使肺组织复张，易并发感染，继发呼吸衰竭。治疗肺不张关键在于畅通气道，而排痰是其中重要环节。目前临床上常用排痰方式，如鼓励患者用力咳嗽，及时吸痰，拍背及体位引流等保守治疗措施很难使深部痰栓及血块栓排出［1］；主要药物分为痰液稀释药和黏痰溶解药两类，常用盐酸溴己新、盐酸氨溴索等，在临床应用过程中因其费用昂贵、副作用大，加重了患者负担，因此也降低了其应用范围［2］。上述治疗方法并不能很好缓解患者呼吸困难，而中医药却具有其独特优势。中医认为“痰”是引起肺不张的关键病理因素，痰液蓄积于肺内，郁久而成老痰，礞石滚痰丸是专治实热顽痰之证的常用方，笔者在临床中运用礞石滚痰丸结合西医治疗1例术后阻塞性肺不张患者，取得了良好效果。现报告如下。

1　病例资料

患某，男性，49岁，因“结石性胆囊炎”住院治疗，入院时神志清，精神可，自觉乏力，右上腹胀痛，皮肤巩膜发黄，小便黄，大便可，舌淡红苔白腻，脉沉。体查T 36.6℃；P 82次/min；BP122/66mmHg；R18次/min；体质量65.5 kg。形体偏胖，面部皮肤及巩膜轻度黄染，腹软，未见肠型、胃型，右上腹及剑突下偏左处轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲征可疑阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。完善相关检查后诊断为：结石性胆囊炎。于2014年9月17日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后予以静滴头孢硫脒、甲磺酸帕珠沙星注射液抗炎抗感染，氨甲环酸止血等治疗。术后第2天，患者自觉胸闷不适，心率、呼吸加快，R 44次/min；BP156/92mmHg；P120～140次/min。双肺可闻及明显干鸣音，予以硫酸特布他林雾化，灯盏花素活血化瘀，病情无好转，转入急诊科继续治疗。症见：胸闷气紧、呼吸急促、咳嗽、咯黄白色黏痰，大便干结，舌红苔黄黄腻，脉滑数。查体：左肺下叶可闻及少量湿啰音，右肺下叶未闻及呼吸音，右肺中上叶可闻及少量啰音，右侧前胸部可闻及干鸣音。血常规提示：WBC 8.67×109/L，N 6.69×109/L，N%77.2%，C反应蛋白63 mg/L。血气分析提示：PCO26.9 kPa，PO28.4 kPa，pH 7.37。CT提示：右肺完全阻塞性肺不张。考虑大部分为痰液阻塞、但中间段支气管起始部局部改变不除外其他可能；双侧胸膜腔少量积液，致左肺下叶被动性肺不张及部分肺组织含气不良（见图1）。中医诊断：喘证（痰热壅肺证）。西医诊断：结石性胆囊炎术后并发阻塞性肺不张；肺部感染；胸腔积液。西医治疗给予无创呼吸机辅助通气（ST模式，IPAP16cmH2O，EPAP 4 cmH2O），泰能、奥硝唑抗感染、氨溴索祛痰、雾化稀释痰液，二氯醋酸二异丙胺保肝等对症治疗，同时予以辅助机械排痰。

患者形体偏胖，“肥人多痰多湿”，且素喜食肥甘厚味，易致痰热内生，湿热蕴于肺，肺失宣降，则咳喘、咯黄白色黏痰，胸闷，患者系上腹部术后，术后切口疼痛，不能剧烈咳嗽，而致痰液蓄积于肺内不能排除，结合舌脉，辨证为痰热壅肺证，故以礞石滚痰丸为主方，加以健脾、清热化痰等药以泻热逐痰，具体中药如下：金礞石15 g，生大黄15 g，黄芩15 g，沉香15 g，黄连9 g，竹茹15 g，陈皮15 g，法半夏15 g，茯苓15 g，大枣15 g，生甘草10g。3剂，每日1剂，每日3次，每次100mL。3剂后，患者咳嗽，咯出较多黄色黏痰，仍感胸前憋闷，二便正常，舌质淡红，苔薄黄，继续予以前方3剂，后复查血气提示PCO26.5 kPa，PO212.9 kPa。患者低氧血症纠正，继续予以无创呼吸机辅助通气，并予以纤维支气管镜吸痰。6剂后，患者咳嗽、咯痰，痰量较前较少，以白色为主，胸前无憋闷感，舌质淡，苔偏腻，脉沉细。查体左肺呼吸音清，右肺呼吸音较前清晰，闻及少量痰鸣音。患者术后，正气亏虚，又与峻药以泻热逐痰，峻药易伤脾胃，痰量较前明显减少。“脾胃为后天之本”，故予以六君子汤合苇茎汤以健脾益气，清肺化痰逐瘀，具体中药如下：党参30g，茯苓30g，白术30g，法半夏15 g，陈皮15 g，芦根15 g，桃仁15 g，薏苡仁15 g，瓜蒌15 g，薤白30g，生甘草15 g。6剂后，患者仍咳嗽，咯白色泡沫痰，痰量较前明显减少，二便正常，舌淡，苔薄白，脉沉。查体双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。复查血常规：WBC 5.37×109/L，N 3.39×109/L，N%63.1%，CRP16mg/L。血气分析：PCO26.0kPa，PO29.1 kPa，pH 7.45，SO294%。CT示慢支炎伴慢性感染；双侧胸膜增厚，右侧胸膜腔少量积液（见图2）。患者病情好转出院。患者肺脾气虚，痰浊阻肺，故院外予以参苓白术散以健脾益气，化痰除湿善后。随访患者目前已痊愈。

图1　治疗前胸部CT（09.20）

图2　治疗后胸部CT（10.06）

2　体　会

肺不张是胸部外伤及胸腹术后常见并发症，按其发生机制分阻塞性和非阻塞性，其中阻塞性肺不张最常见。阻塞性肺不张本身仅为一个病征，而不是一种疾病，导致其发生的原因有很多，如吸入性异物、浓厚的黏液、炎性渗出物、支气管肿瘤、支气管炎性肉芽组织或炎性支气管狭窄等导致支气管内痰液潴留、排出不畅、阻塞气道而引起肺不张。其危害严重，需及时治疗，否则易致肺部感染，甚至呼吸衰竭。对术后急性肺不张患者，因患者有明确的相关病史，气道炎症及黏痰栓阻塞可考虑为肺不张的原因，如经短期抗炎、化痰等处理后，肺不张仍存在则应及时行纤维支气管镜检查，并予吸痰处理。在临床中笔者发现，上述的治疗方法并不能很好的缓解患者呼吸困难，而中医药却能显示出其独特的优势。中医认为术后肺不张的病因病机是由于术后肺络受损，血溢脉外，积而为瘀，进而郁久化热灼津为痰，阻滞气机导致肺气升降出现异常而致肺叶萎陷不长［3］。

痰是肺不张的主要病理要素。中医认为“痰”是由于水液代谢障碍所形成的较稠浊的病理产物，其既是病理产物，又是致病因素。“痰”有狭义和广义两种含义。狭义指视之可见，闻之有声的痰液，常指呼吸道分泌物，故又称有形之痰；广义指由于机体郁滞或阳气衰微，不能正常运化津液，使体液停留积聚逐渐而成，临床中常指见其征象，而不见其形质，可存在于全身任何部位，故又称无形之痰［4］。“痰”的发生乃因体内津液输布失常，水湿凝聚而成。与肺脾肾三焦功能失司密切相关，尤以脾肺联系紧密，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。《诸病源候论·痰饮病诸候》即有“诸痰者，此为气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰”之说，盖因肺朝百脉，主宣降，位于上焦；脾主运化升清，位于中焦；肾主温煦，位于下焦；肺、脾、肾主司全身之气化，三焦为气血津液之通路，肺脾肾虚，三焦不通，必然导致全身气机不畅，进而津液不得输布，聚积生痰致病［5］。

该患者术后，切口疼痛，自主咳嗽咯痰差，排痰困难，痰液不易引流，痰郁久而化热，痰热壅结于肺。治有标本缓急，患者虽术后正气亏虚，但患者目前邪盛为主，此时扶正恐闭门留寇，故当以先祛邪后扶正，故予以礞石滚痰丸为主以泻热逐痰。礞石滚痰丸为元代著名医家王珪在深入分析痰证特点基础上创制的通治痰证之方，始载于《泰定养生主论》，方由大黄、黄芩、礞石、沉香组成［6］。后世医家将其适应证定为“老痰、热痰”而应用较少［7］。王珪自述：大黄药性无毒，利痰顺气，荡涤腹中寒热，走而不守；黄芩药性微寒，利痰清肺，全方旨在攻泻肺和肠胃中的顽固老痰。关于方中所用药物之配伍，清代柯韵伯指出“黄芩能清理胃中无形之气，大黄能涤荡胃中有形之质。然痰之为质，虽滑而黏，善栖泊于肠胃曲折之处，而为巢穴，不肯顺流而下，仍得缘涯而升，故称老痰。二黄以滋润之品，只能直行而泄，欲使委曲而导之，非其所长也，故选金石以佐之。礞石之燥，可以除其湿之本，而其性之悍，可以迅扫其曲折依伏之处，使秽浊不得腻滞而少留，此滚痰之所由名乎！又虑夫关门不开，仍得为老痰之窠臼，沉香禀北方之色，能纳气归肾，又能疏通肠胃之滞，肾气流通，则水垢不留，而痰不再作，且使礞石不黏着于肠，二黄不伤及于胃，一举而三善备，所以功效若神也”（《古今名医方论·卷四》）［8］，朱丹溪提倡“百病皆从痰治”，根据古今验案记录，礞石滚痰丸临床应用相当广泛，临证时重在抓住痰、火（热）这一病机关键及其演变规律，同时更要以“痰”字为中心。因为“痰之为物，随气升降，无处不到，或在脏腑，或在经络，所以为病之多矣”，据证之兼夹，灵活加减可以通治诸痰［9］。

虽然张仲景在《金匮要略》中提出了“病痰饮者，当以温药和之”［10］的治则，但在临床中当根据患者实际情况，辨证论治，不能拘泥于“温药”，而畏用寒凉，此案例患者辨证为痰热壅肺，故用大黄、黄芩等寒凉之品，取得了较好疗效。又“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故治疗上还应益气健脾以治本，故待邪去后，辅以参苓白术散健脾益气以扶正。

综上所述，肺不张是胸腹术后常见并发症，危害严重，必须予以预防和及时治疗，其根本原因在于呼吸道分泌物增多，痰阻气道，而中医药对“痰”认识全面而深刻，并积累了丰富的经验，应用中医药结合西医治疗肺不张，疗效确切，其对于术后肺不张患者的治疗作用，值得进一步研究。

参考文献

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［6］王珪.泰定养生主论［M］.北京：学苑出版社，2003：154-185.

［7］宋红波，田财军.《张聿青医案》礞石滚痰丸案的证候学分析［J］.山东中医药大学学报，2013，5（37）：415.

［8］潘桂娟，杨威.滚痰丸考述［J］.内蒙古中医药，1996，15（1）：37-38.

［9］梁正辉.礞石滚痰丸加减治疗失眠验案一则［J］.中国民间疗法，2013，21（4）：42.

［10］张仲景.金匮要略［M］.北京：人民卫生出版社，2005：44.

中图分类号：R563.4

文献标志码：B

文章编号：1004-745X（2016）03-0555-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.063

收稿日期（2015-06-08）