巨大动脉导管未闭的介入治疗策略

王琦光　朱鲜阳　张端珍　韩秀敏　崔春生　张坡　孙仕怀　庚靖淞　魏鑫

·临床研究·

巨大动脉导管未闭的介入治疗策略

王琦光朱鲜阳张端珍韩秀敏崔春生张坡孙仕怀庚靖淞魏鑫

110016辽宁沈阳，沈阳军区总医院先心病内科

【摘要】目的探讨巨大动脉导管未闭(PDA)的介入治疗策略与经验。方法选取2001年5月至2015年12月沈阳军区总医院经超声心动图诊断为巨大PDA的患者166例，通过术前心血管造影检查进一步明确诊断，后行经皮PDA封堵介入治疗，10 min后行主动脉弓降部造影，术后24 h、1个月、3个月、6个月行X线胸片、心电图及超声心动图检查，观察治疗效果。结果166例患者中男43例(25.9%)，年龄6个月～63.0岁(18.8±16.3)岁。心血管造影检查排除合并畸形血管患者2例，PDA试封堵术排除不适合行介入封堵治疗患者3例。最终161例患者行介入封堵治疗，1例发生封堵器脱落，其余160例患者均成功封堵。封堵术后10 min肺动脉平均压均较术前有不同程度下降，但仍有7例患者虽然肺动脉压力较封堵前下降，但仍显著高于正常值，术后给予口服靶向降肺动脉压药物治疗，术后中远期超声心动图评估肺动脉压明显下降。封堵术后5例(3.1%，5/160)患者出现血小板减少，给予激素、止血药物等相关处理，其中4例患者于出院前血小板恢复正常，1例患者出院前血小板虽未恢复至正常，但无下降趋势，于术后半年恢复正常；1例(0.6%，1/160)患者出现血红蛋白尿，给予激素、止血药物、降压药物等相关处理，尿色逐渐变浅，于术后第4天恢复正常。术前伴不同程度的主动脉瓣狭窄和二、三尖瓣关闭不全患者，随访复查时均较术前有不同程度减轻，且无明确血流动力学意义。结论巨大PDA行介入封堵治疗有其特殊性，也存在一定风险，但介入治疗策略正确，仍为一种安全有效的方法。

【关键词】动脉导管未闭；介入治疗；封堵器

动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)是主动脉和肺动脉之间一种先天性的异常通道，是最常见的先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)之一，其发生率约占CHD的10%～21%[1]。随着介入治疗技术的进步与普及，经皮PDA介入封堵治疗已成为首选治疗方法。许多研究已证实经皮PDA介入封堵治疗的安全性与有效性，但对于巨大PDA患者的介入治疗，仍存在一定风险及较一般PDA不同的介入治疗策略。本研究回顾性分析沈阳军区总医院166例巨大PDA患者的介入治疗情况，探讨其介入治疗策略和临床经验。

1对象与方法

1.1研究对象

根据中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会颁布的《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识——三、动脉导管未闭的介入治疗》关于巨大PDA的标准[1]：体质量<8 kg、PDA直径≥6 mm，或成人PDA直径≥10 mm为巨大PDA。纳入2001年5月至2015年12月，在沈阳军区总医院先心病内科经超声心动图确诊为巨大PDA的患者166例，其中体质量<8 kg、PDA直径≥ 6 mm的患儿34例(20.5%)，PDA直径≥10 mm成人患者132例(79.5%)。166例患者中男43例(25.9%)，年龄6个月～63.0岁(18.8±16.3)岁。所有患者术前均行常规化验检查、正侧位X线胸片、心电图、经胸超声心动图检查。

1.2方法

术前30 min给予抗生素预防感染。婴幼儿术前4 h禁食水，较大儿童与成人术前6 h禁食水，给予补液。全麻患儿给予氯氨酮麻醉。年龄大于50岁患者常规先行冠状动脉造影检查，明确有无冠状动脉病变。所有患者均常规测量肺动脉压力、肺动脉至右心室连续压力阶差。对肺动脉高压(pulmonary artery hypertension，PAH)患者行右心导管检查，计算肺循环血流量/体循环血流量(Qp/Qs)。右前斜30°+头位15°与侧位双管球主动脉弓降部造影，观察PDA形态；X线测量PDA主动脉端、肺动脉端最窄处直径与长度。对婴幼儿选择比PDA最窄处直径大4～6 mm蘑菇伞形封堵器进行封堵，对较大儿童与成人选择比PDA最窄处直径大6～12 mm蘑菇伞形封堵器进行封堵。置入封堵器10 min后，重复主动脉弓降部造影，观察封堵器固定与残余分流情况，降主动脉与左肺动脉有无狭窄及阻塞，必要时再次测量降主动脉跨封堵器处的压力阶差，重复测量封堵后肺动脉压力。如封堵器腰征明显，无或仅有少许残余分流，无医源性降主动脉缩窄和左肺动脉狭窄，即释放封堵器。对于合并重度PAH患者，封堵后肺动脉压力下降≥20%，主动脉压升高，提示PAH为动力型，也可释放封堵器。

1.3术后治疗及随访

术后术肢穿刺处以沙袋压迫6 h并制动12 h，常规抗生素预防感染1 d。术后第2天复查正侧位X线胸片、心电图及行超声心动图检查。术后注意观察患者尿液颜色，第3～4天复查血常规，观察血小板和血红蛋白变化。出院后1个月、3个月、6个月、1年返院门诊复查。

1.4统计学分析

2结果

2.1术前常规检查情况

166例患者术前X线胸片示肺血多，心胸比值(C/T)为0.45～0.79(0.61±0.07),其中C/T值为0.45～0.50的患者11例(6.6%，11/166)，0.50～0.55患者15例(9.0%，15/166)，C/T值>0.55患者140例(84.3%，140/166)。心电图检查示：窦性心律患者148例(89.2%，148/166)，心房颤动患者17例(10.2%，17/166)，心房扑动患者1例(0.6%，1/166)。心电图完全正常患者18例(10.8%，18/166)，仅表现为单纯左心室肥厚者64例(38.6%，64/166)，左心室肥厚伴劳损患者27例(16.3%，27/166)，左心房增大伴左心室肥大患者8例(4.8%，8/166)，单纯右心室肥大患者19例(11.4%，19/166)，右心房增大伴右心室肥大患者3例(1.8%，3/166)，双室肥大患者18例(10.8%，18/166)，仅表现为完全或不完全性右束支传导阻滞患者8例(4.8%，8/166)，双室肥大伴左心房增大1例(0.6%，1/166)。超声心动图均诊断为PDA，其中伴二尖瓣关闭不全患者122例(73.5%，122/166)，三尖瓣关闭不全患者21例(12.7，21/166)，主动脉瓣轻度狭窄6例(3.6%，6/166)，其余17例(10.2%，17/166)患者无瓣膜病变。

2.2心导管与造影检查情况

166例巨大PDA患者均有不同程度的PAH，术前肺动脉平均压(mean pulmonary arterial pressure，mPAP)为29～113(67±18)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，按《2015年先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治中国专家共识》PAH分级标准[2]，mPAP为26～40 mmHg(轻度)患者12例(7.2%，12/166)，41～55 mmHg(中度)患者31例(18.7%，31/166)，mPAP>55 mmHg(重度)患者123例(74.1%，123/166)。

封堵前心血管造影检查明确1例(0.6%，1/166)患者同时合并部分肺静脉异位引流，1例(0.6%，1/166)患者合并右肺动脉异常起源于升主动脉(图1)而放弃介入治疗，转心外科行手术治疗。共164例患者拟行介入试封堵治疗，主动脉弓降部造影结果示：管型107例(65.2%，107/164)，漏斗型46例(28.0%，46/164)，窗型8例(4.9%，8/164)，不规则型3例(1.8%，3/164)。在体质量<8 kg、PDA直径≥ 6 mm的34例患儿中，PDA肺动脉段最窄处直径为6.0～10 .0(6.7±1.1) mm；在年龄>8岁的儿童及成人130例患者中，PDA肺动脉段最窄处直径为10.0～20.0(11.9±2.3) mm。

2.3PDA封堵治疗情况

164例介入试封堵治疗患者中，2例患者因试封堵后肺动脉压力未下降及1例患者封堵后出现急性左心衰竭而放弃封堵治疗，1例患者释放封堵器后出现封堵器脱落至右肺动脉(图2)，选择急诊外科手术取出同时行PDA外科结扎术。其他160例患者均封堵成功，且封堵后10 min测量肺动脉压均有不同程度下降，符合动力性PAH标准[2]，但仍有7例患者虽然肺动脉压力较封堵前下降，但仍显著高于正常值，术后给予口服靶向降肺动脉压药物治疗，术后中远期超声心动图评估肺动脉压明显下降。

160例患者中选择国产蘑菇型PDA封堵器122例(76.3%，122/160)，国产肌部室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)封堵器17例(10.6%，17/160)，Amplatzer公司生产的蘑菇型封堵器21例(13.1%，21/160)。所选择的蘑菇型PDA封堵器腰部直径为10～30 mm，肌部VSD封堵器腰部直径为10～26 mm，蘑菇型PDA封堵器(AGA)腰部直径为10～18 mm。手术时间为20～290(61.5±33.6) min，X线曝光时间为2.8～145(13.4±13.0) min。封堵术后主动脉弓降部造影示：26例(16.3%，26/160)患者微量分流，8例(5%，8/160)少量分流，无封堵后医源性降主动脉缩窄及左肺动脉缩窄。6例(3.8%，6/160)患者术前超声心动图示合并主动脉瓣轻度狭窄，封堵术前心导管测量左心室至升主动脉跨主动脉瓣压力阶差为10～30 mmHg，封堵术后即刻测量显示其中5例患者连续压力阶差消失，1例仅有10 mmHg。

图1 心血管造影检查示右肺动脉异常起源于升主动脉及动脉导管未闭(A～B,主动脉弓降部正侧位造影见巨大长管状动脉导管未闭，图A见降主动脉发出一小支血管供应右肺动脉；C,右心室正位造影示仅发出左肺动脉，未见右肺动脉；D,升主动脉正位造影示升主动脉发出右肺动脉)

图2 动脉导管未闭造影测量欠准确，封堵器选择过小致脱落(A,主动脉弓降部侧位造影见巨大动脉导管未闭；B,封堵后主动脉弓降部造影；C,释放封堵器后，封堵器脱落至右肺动脉)

2.4术后早期情况

160例患者术后第2天复查超声心动图示，6例(3.8%，6/160)患者仍见少量残余分流，其中2例患者在出院前仍存有少量分流，但分流束速度与宽度较术后第2天减少。5例(3.1%，5/160)患者术后出现血小板计数下降，给予激素、止血药物等相关处理，其中4例患者于出院前血小板恢复正常，1例患者出院前血小板虽未恢复至正常，但无下降趋势，于术后半年恢复正常，上述5例患者均无出血并发症发生。1例(0.6%，1/160)患者术后第2天出现血红蛋白尿，呈酱油色，给予激素、止血药物、降压药物等相关处理，尿色逐渐变浅，于术后第4天恢复正常。

2.5术后中远期随访情况

共147例患者进行了术后随访，其中85例患者随访1年，34例患者随访6个月，18例患者随访3个月，10例患者随访1个月。随访中超声心动图检查未见残余分流、封堵器移位情况发生，随访至术后6个月的患者各心腔内径基本恢复正常。术前伴不同程度主动脉瓣狭窄和二、三尖瓣关闭不全的患者，随访复查时均较术前有不同程度减轻，且无明确血流动力学意义。

3讨论

经皮PDA介入封堵治疗已成为PDA首选治疗方式，其操作及术后处理相对其他介入治疗并不复杂，但对于巨大PDA，无论是操作过程还是术后观察与处理均有其特殊性。

结合本研究166例患者的心血管造影与右心导管检查与治疗结果，总结巨大PDA患者的介入治疗策略与经验如下：(1)基本特征。巨大PDA患者常有心腔明显扩大，心电图多表现以左心室肥大为主，常伴有左心房增大；当肺动脉压明显增高时，可出现右心室肥大；心腔扩大明显患者，甚至出现心房颤动、心力衰竭等；部分患者因心功能不全就医而发现巨大PDA。对于拟行心血管造影与右心导管检查或治疗的巨大PDA患者，术前应用药物纠正心功能不全。(2)注重术前心血管造影和右心导管检查，排除合并畸形。巨大PDA患者出现左心系统、甚至右心系统的扩大，术前进行超声心动图检查，易漏诊其他合并畸形，特别是长管形巨大PDA。如本研究患者中，1例患者同时合并部分肺静脉异位引流，另1例合并右肺动脉异常起源于升主动脉，均由封堵前心血管造影和右心导管检查确诊。(3)选择合适型号的封堵器，避免封堵器脱落。主动脉弓降部造影后，应仔细进行X线测量，特别是对于PDA肺动脉端最窄处直径。在准确测量基础上，建议对婴、幼儿选择比PDA最窄处直径大4～6 mm的封堵器，对较大儿童与成人选择比PDA最窄处直径大6～12 mm的封堵器，也可酌情选用肌部VSD封堵器进行封堵[3]，避免所选封堵器过小而导致封堵器脱落。本研究中1例患者封堵器脱落是因主动脉弓降部造影X线测量欠准确，导致封堵器选择过小。对于巨大PDA，造影后常常难以准确观察与测量出未闭的动脉导管最窄处内径。有学者建议可采用球囊测量法[4]，即用1枚球囊通过PDA以进行准确测量，此方法可供参考。对于巨大PDA，无合适封堵器。也有报道采用覆膜支架治疗巨大PDA[5-6]。(4)对于体质量过小婴儿，需注意输送鞘管外径选择。对于巨大PDA且体质量过小婴儿，过大型号输送鞘管难以送入，甚至造成股静脉、髂静脉及下腔静脉损伤。根据本中心经验，婴幼儿可送入输送鞘管外径与体质量大小成正比，根据患儿体质量选择最大静脉输送鞘管外径(单位：F)约等于体质量数(单位：kg)。输送鞘管送入过程中，如费力或紧箍感明显，应是输送鞘管过大，不要强行送入，以免造成静脉系统损伤。如必须选择该型号输送鞘管，可尝试由较小外径输送鞘管依次递增逐步扩张静脉的方法，直至送入所需型号输送鞘管[7]。(5)鉴别合并的PAH性质，警惕PAH危象和急性左心衰竭发生。由于巨大PDA的存在，多同时伴有不同程度PAH，且以重度PAH患者居多，本研究中，重度PAH者占74.1%。对于高龄患者，长期的血流冲击常合并阻力型PAH，而对于年轻患者也需警惕阻力型PAH的存在。因此，封堵前应常规测量肺动脉压力，对重度PAH患者应常规行右心导管检查，也可通过PDA试封堵判断PAH性质。PDA试封堵后，肺动脉压力不降或升高，主动脉压力下降，外周血氧饱和度下降，血流动力学不稳，则阻力性PAH可能性大，不适合行介入封堵，应收回封堵器；如果PDA封堵后，肺动脉压下降≥20%，主动脉压力不变或上升，血流动力学稳定，外周血氧饱和度正常，则可释放封堵器。但封堵术后肺动脉压力下降≥20%，肺动脉压仍明显增高患者，建议给予降肺动脉压靶向药物口服。本研究患者中有2例患者PDA封堵术后肺动脉压力未下降，且1例患者出现急性左心衰竭，不适合行介入封堵治疗。(6)警惕血红蛋白尿和血小板减少的发生。封堵巨大PDA常需较大型号封堵器，特别是存在残余分流时，较易出现血红蛋白尿和血小板减少[8]。本研究患者中出现1例血红蛋白尿和5例血小板减少。在有残余分流，特别是分流速度较快时，容易出现血红蛋白尿，当残余分流消失或分流速度减慢时，血红蛋白尿明显好转或消失[1]。但血小板减少与残余分流是否具有相关性，有待进一步研究探讨。本研究中5例血小板减少患者与残余分流关系并不明确，即使没有残余分流，在封堵器型号较大时也可能出现血小板减少，考虑消耗性血小板减少的可能性较大。因此，在使用较大封堵器进行介入封堵后，观察尿液颜色和术后第2～3天监测血常规已成为本中心巨大PDA封堵术后常规监测项目。(7)心腔扩大及合并瓣膜病变。巨大PDA分流量大，导致左心室前负荷增加，左心室扩大，可出现轻度主动脉瓣狭窄和二尖瓣相对性关闭不全。当肺动脉压增高至一定程度时，可出现右心扩大、三尖瓣关闭不全。因此，对于术前超声心动图检查合并轻度主动脉瓣狭窄患者，封堵术前与术后应测量跨主动脉瓣连续压差加以判别。中度以下的主动脉瓣狭窄(跨瓣压差<50 mmHg)及轻度至中度的二、三尖瓣关闭不全，瓣膜没有明显器质性病变，可仅封堵PDA，而暂不处理心脏瓣膜，术后随着血流动力学改善，心腔缩小，主动脉瓣狭窄或二、三尖瓣关闭不全会自行好转。本研究中6例患者合并主动脉瓣轻度狭窄，封堵术前导管测量左心室至升主动脉存有10～30 mmHg跨主动脉瓣压力阶差，封堵术后即刻测量5例连续压力阶差消失，1例存有10 mmHg跨主动脉瓣压力阶差。术前伴不同程度的二、三尖瓣关闭不全患者，随访复查时均较术前有不同程度减轻，且无明确血流动力学意义。根据本研究患者随访观察，心腔扩大至少需术后6个月以上方可逐渐恢复正常。

综上所述，巨大PDA的介入封堵治疗有其特殊性，存在一定风险，但对于经验丰富的介入医师，仍为一种安全有效的方法。术前应充分准备，选择合适型号的封堵器，术后严密观察，预防并发症的发生。

参考文献

[1] 中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会. 常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识——三、动脉导管未闭的介入治疗. 介入放射学杂志,2011,20(3):172-176.

[2] 中国医师协会心血管内科医师分会. 2015年先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治中国专家共识. 中国介入心脏病学杂志,2015，23(2):61-69.

[3] 尚小珂，黄鹤. 使用肌高5室间隔缺损封堵器封堵婴儿巨大动脉导管未闭的研究. 中国介入心脏病学杂志,2014，22(12):781-784.

[4] Butera G, Lovin N, Basile DP. Patent ductus arteriosus balloon sizing: A new technique to evaluate the size in complex cases. Catheter Cardiovasc Interv,2015.[Epub ahead of print]

[5] 徐效龙，祁国荣，王黎明，等. 12例覆膜支架治疗高原巨大动脉导管未闭伴重度肺动脉高压的近期疗效分析. 第三军医大学学报,2013，35(6):579-581.

[6] 毛文凯，王黎明，祁国荣，等. 主动脉覆膜支架腔内隔绝术治疗成人巨大动脉导管未闭. 中国胸心血管外科临床杂志,2012，19(2):202-204.

[7] 王琦光，朱鲜阳，张端珍，等. 体质量≤8kg小儿动脉导管未闭封堵治疗. 岭南心血管病杂志，2014，23(S1):100-103.

[8] 岳峰，刘晓桥，张萍，等. 动脉导管未闭介入封堵术后血小板减少的临床分析及防治. 实用医学杂志,2014，30(21):3471-3473.

Interventional strategy of transcatheter closure for huge patent ductus arteriosus

WANGQi-guang,ZHUXian-yang,ZHANGDuan-zhen,HANXiu-min,CUIChun-sheng,ZHANGPo,SUNShi-huai,GENGJing-song,WEIXin.

DepartmentofCongenitalHeartDisease,GeneralHospitalofShenyangMilitaryAreaCommand,Shenyang110016,ChinaCorrespondingauthor:ZHUXian-yang,Email:xyangz2012@126.com

【Abstract】ObjectiveTo explore the interventional strategy and experience of transcatheter closure with huge patent ductus arteriosus (PDA). MethodsFrom May 2001 to December 2015, 166 patients were diagnosed with huge PDA (diameter of PDA≥6 mm in patients wit body mass <8 kg or PDA ≥10 mm in adults) by echocardiography. All patients received interventional examination before closure and angiography of the aorta descendens 10 minutes after the closure.X-ray, ECG and echocardiography were performed at 24 hours, 1 month, 3 month, 6 month and 1year after operation. ResultsAmong the 166 patients (43 males and 123 females)，age from 6 months to 63 years(18.8±16.3) years, 2 patients were found to have complex deformity under angiography and 3 patients were identified as unsuitable for further interventional therapy after empirical experimental closure.161 patients received interventional closure of high PDA. Fall off of occluder was identified in 1 patient. 5 patients had thrombocytopenia and 1 patient had hemoglobinuria after operation, who were cured with medicine. The mean pulmonary pressure,aortic stenosis, mitral valve insufficiency and tricuspid incompetence were all decreased with different extent after occlusion. ConclusionsTranscatheter closure for huge PDA is a special procedure with relatively high risk. It is still a safe and effective method to treat PDA with correct approach and strategy.

【Key words】Patent ductus arteriosus;Interventional therapy;Occluder

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.05.003

通信作者：朱鲜阳，Email：xyangz2012@126.com

【中图分类号】R541.1

(收稿日期:2015-01-11)