方庄社区高血压病病人家庭数字化管理模式效果评价

孔　慜，吴　浩，李智莉，贾鸿雁，赵新颖，彭　伟，葛彩英

方庄社区高血压病病人家庭数字化管理模式效果评价

孔慜，吴浩，李智莉，贾鸿雁，赵新颖，彭伟，葛彩英

首都医科大学全科医学与继续教育学院北京市丰台区方庄社区卫生服务中心(北京 100078)

摘要：目的探索高血压数字化管理模式在社区推行的可行性和效果评价。方法选取高血压病病人100例，随机分为干预组和对照组，分别对病人实施家庭数字化管理和常规管理。干预8周后，比较两组病人高血压病控制率和达标率，比较干预组病人干预前后病人生活方式改变。结果远程组实施远程测血压管理8周后，收缩压下降幅度(12.1±5.9)mmHg,舒张压下降幅度(9.9±6.8)mmHg。常规组实施常规管理8周后，收缩压下降幅度(8.9±0.5)mmHg，舒张压下降幅度(8.5±7.6)mmHg，两组间比较有统计学意义。远程组干预前饮酒率46%，运动率36%，吸烟率50%；干预后饮酒率20%，运动率80%，吸烟率30%，干预前后各项比较有统计学意义。结论高血压家庭数字化管理模式可以有效提高高血压病的控制率和达标率，帮助病人改善生活方式。

关键词：高血压；家庭数字化管理；生活方式；方庄社区；效果评价；控制率；达标率

高血压病已成为当前危害我国居民健康的重大疾病。对高血压病进行有效控制，已成为心血管病防治的迫切任务[1]。高血压病是慢性病管理中重要的一环，通过社区医师对其进行有效管理，可明显降低其发生心血管并发症与死亡的总体风险[2-3]。远程家庭遥测血压监测，数据自动生成进入病人健康档案，节约随访人力、增加随访次数，对管理达到规范化、标准化至关重要。当前的病人- 门诊-医生这种高血压病管理模式存在诸多问题，例如，白大衣性高血压、隐匿性高血压等不容易发现。 监测频率低、 无法确保病人服药依从性、 成本-效益性差等，难以满足日益增加的高血压管理需求。因此，探索高血压数字化管理模式更为重要。

1资料与方法

1.1研究对象北京市丰台区方庄社区卫生服务中心就诊的高血压100例，分为常规组与远程组，每组50例。入选标准：① 按《 中国高血压防治指南》 诊断标准，经门诊确诊的 1级～3级高血压病病人。排除继发性高血压、 严重脏器疾病、 心律失常( 心房颤动、 室上性或室性期前收缩、Ⅱ 度以上房室传导阻滞等)；②血压控制均未达标，诊室血压测量收缩压( SBP) ≥140 mmHg和( 或) 舒张压(DBP)≥90 mmHg；③年龄18岁～80岁居住在方庄小区的病人，并自愿接受本次血压监测及调查；④诊室血压达标、家庭血压不达标的病人。排除标准：①患有抑郁、焦虑及精神疾病疾病；②语言表达障碍、理解能力有问题；③不愿意接受管理的病人；④没有手机或者固定电话等联系方式。干预组，远程家庭遥测血压监测系统，随时医患互动，预约门诊或者电话回访。 对照组病人自己监测血压、门诊复诊。入选病人基本情况见表1。

表1　常规组和远程组临床资料(±s)

1.2研究方法

1.2.1建立信息化电子档案、纳入高血压社区管理发放远程遥测家庭血压计、在电子档案中绑定身份证号码和手机号。 远程遥测家庭血压计的使用培训、测试。

1.2.2远程遥测家庭血压计监测方法连续测量8周。每日分4个阶段测量血压。4个点为07：00、10：00、15：00、08：00。家庭医生式服务团队每日查看血压数据生成情况，了解血压变化及趋势图，病人是否按照要求测量血压，对病人进行一对一跟踪随访。干预内容：生活方式指导、调整药物、记录疾病变化及诱因、预约门诊复诊、电话指导。

2结果

2.1常规组与远程组管理后血压达标情况(见表2)

表2　常规组与远程组管理后血压达标情况比较(±s)　mmHg

2.2远程组干预前后病人生活行为方式比较(见表3)

表3　远程组干预前后病人生活行为方式比较　例(%)

3讨论

基于无线通信远程血压监护系统能更方便病人管理，在家中随时可以测量血压，随时随地得到医院监护中心的监护，在出现紧急情况时可以被及时发现并救治[4]。无线实时血压监测系统能够记录瞬时血压监测、自动生成血压随时间变化连续曲线、阈值自动警示报警等。通过无线网络传输到病人健康档案[4]，同时测量信息会发送到档案里捆绑的手机中。医生可以及时了解病人血压变化。调整不合理用药，增加随访次数，节约高血压随访人力[5]。

本研究结果显示，用远程无线血压监测系统管理的病人在高血压病控制率和达标率方面明显高于常规组(P<0.05)。生活方式有了明显改善。吸烟、饮酒得到控制，饮食变淡，心理平衡得到有效改善。其中50%的病人主动电话咨询自己的血压波动原因，100%的无线监测系统管理病人对医生服务满意，24%的病人及时得到医护团队降压药物指导。远程无线监测系统是一种有效的血压管理方式。

参考文献：

[1]刘力生，王文，姚崇华，等.中国高血压防治指南(2009年基层版) [J].中华高血压杂志，2010，38(1)：11-30.

[2]杨晓辉，姚崇华.北京市社区就诊高血压患者家庭自测血压情况及对血压控制的影响[J].中华高血压杂志，2010，38(8)：739-743.

[3]杨冠英.对原发性高血压患者进行社区综合防治的效果观察[J].中国医药指南，2009，7(8)：49.

[4] 陈青萍，李建民，黄学成，等.远程无线实时多参数同步监测在原发性高血压患者中的应用[J].中华高血压杂志，2013，21(8)：781-783.

[5] 王晓庆，贺京军，吴会东，等.远程健康监测管理对高血压患者的作用[J].心血管康复医学杂志，2014，23(6)：677-679.

(本文编辑王雅洁)

基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养资助项目(No.2014-3-105：2014-3-106)

通讯作者：葛彩英，E-mail：doctorgcy@126.com

中图分类号：R544.1R255.3

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.029

文章编号：1672-1349(2016)10-1143-02

(收稿日期：2016-03-30)