肩关节前上方稳定结构:喙肩韧带

郁凯 门蒙 张殿英,2

·国际肩肘之窗·

肩关节前上方稳定结构:喙肩韧带

郁凯1门蒙1张殿英1,2

广义肩关节由肩肱、盂肱、肩锁、胸锁、喙锁和肩胛胸壁间关节6部分构成。如此多的组成关节在运动时相互协调，使肩关节可以完成屈、伸、外展、内收、外旋、内旋、环转等7种动作。作为人体最为灵活，同时也是最不稳定的关节，肩关节不稳的患病率为1.7% ,其中前方和前上方不稳总和约为90%[1]。前上方不稳定是由肩袖损伤或缺如及喙肩弓结构破坏所致[2]。以往肩袖修补术或单独行肩峰前方成形术提倡常规切除喙肩韧带，但近年来研究发现此类患者术后常常出现肩关节前上方移位，有学者认为切除喙肩韧带是主要原因[3]。生物力学研究证实，喙肩韧带是防止肱骨头前上方移位的一个重要静力稳定结构[3-4]。有学者主张对于存在不可修复肩袖撕裂的患者进行肩峰下减压、肩袖修复和人工肱骨头置换时应尽量保留或重建喙肩韧带[2]。

关于肩关节稳定结构的研究近年来日渐增多，伴随肩关节镜技术的不断发展，对喙肩韧带的研究逐步深入。喙肩韧带起于肩峰前缘，向前下方走行，止于喙突外侧缘，距喙突尖7.8mm[4]。喙肩韧带与肩峰和喙突形成喙肩弓，横跨于肩关节上方，由肩关节上方的肩胛上神经支配。喙肩韧带前、后缘长为分别(3.1±0.5)cm和(2.5±0.2)cm。喙肩韧带曾被分为4型，Kesmezacar等[5]提出喙肩韧带分为5种类型：即Y形、长方形、梯形、多束形和V形，Y形最为常见[6]。Fealy等[7]发现喙肩韧带最常见的结构是覆盖于肩峰前端的厚而质韧的前外侧束和后内侧束，在75%的肩关节中，前外束与联合腱构成肩峰的链状结构。妊娠13周时，喙肩韧带开始在体内出现，Shah等发现不同类型的肩峰存在发育性变化，在对22具尸体的肩峰进行了形态学和组织学研究发现：弧形肩峰和勾状肩峰(Ⅱ型和Ⅲ型)中均出现胶原蛋白纤维软骨的变形。因此他们认为不同的肩峰形状与喙肩韧带传导的牵长力是相对应的。Chambler等[8]对喙肩韧带在体内张力变化研究发现，喙肩韧带在体内持续维持一定张力，肩关节内收时张力最低(平均8.9N)，而在肩关节外展90°时张力最高(平均15.7N)，在旋转时张力无显著变化。Fremerey等[9]研究发现，正常组(<60岁)喙肩韧带的破坏载荷为(351.8±47.2)N，刚度为(51.6±24.7)N/mm，破坏应力为(32.7±7.6)MPa，破坏应变为(19.9±5.9)%。老年组(>60岁)喙肩韧带破坏载荷为(279.6±39.4)N，刚度为(38.6±18.9)N/mm，破坏应力为(31.8±8.5)MPa，破坏应变为(22.2±8.6)%。肩袖变性组(至少1cm2全层撕裂或长1.5cm的部分撕裂)的韧带强度及承载复合与正常组对比没有明显差异性。研究表明行肩峰松解术或切断喙肩韧带后，4～37个月内韧带会再生出由胶原纤维整齐排列且有滑膜覆盖的韧带组织，2～3年后其力学性能可恢复至正常[9]。Hansen等[10]对健康男性喙肩韧带垂直位移的运动学分析，结果显示喙肩韧带在肩关节前屈和外展时垂直位移2.2mm，外展90°内旋时的位移为2.4mm，均显著高于肩关节其他活动时喙肩韧带的垂直位移。

喙肩韧带与肩峰和喙突形成喙肩弓，横跨于肩关节上方，维持肩关节上方的稳定。Moorman等[11]对喙肩韧带维持肩关节稳定的作用进行了综合评价，切断喙肩韧带后肱骨头向上位移增加，表明喙肩韧带是肩关节上方重要稳定结构，应尽可能保留。Williams等[12]对有肩袖大部分撕裂且盂肱关节不稳的患者，行肱骨头假体置换术时完整保留喙肩韧带，术后随访无肩关节脱位发生。Lee等[13]提出松解喙肩韧带会造成盂肱关节松弛，试验中松解喙肩韧带肩峰侧1.5mm后，肩关节在外展 0°和外展30°位的前方移位明显增加，表明喙肩韧带是限制肩关节前方移位的重要稳定结构。Hockman等[14]对切除冈上肌及冈下肌模拟肩袖巨大不可修复撕裂并切除关节囊、盂唇和关节盂上缘，仅保留喙肩弓作为肩关节前上方唯一稳定结构的标本行肩关节假体置换术，对肱骨施加 50N轴向压力后，切除喙肩韧带组的肱骨头在肩关节后伸20°和 40°时有明显的上方前方移位，肱骨头可楔入肩峰与喙突之间，实验结果证实了喙肩韧带可加强肩关节稳定性。有学者[15-16]在对喙肩韧带在肩关节上方稳定作用的生物力学研究中，对比正常肩关节及切除冈上肌后的肩关节，发现在切除喙肩韧带后肱骨头向肩关节前上方移位的增加均>0.5mm，说明肩袖完好和严重撕裂时，喙肩韧带均有限制肱骨头前上方移位的作用，且在肩袖严重撕裂时其作用更大。

喙肩韧带的存在被认为是肩峰撞击综合征产生症状的一大因素，也是造成冈上肌损伤或损伤后症状出现的重要原因,所以在做肩袖修补时,特别是在冈上肌损伤时,要切除喙肩韧带。对于由肩峰撞击引起的疼痛，且保守治疗无效者，行肩峰成形术，减小肩峰下压力。传统肩峰成形术需切除喙肩韧带。Wu等[17]使用动态超声对有冈上肌撕裂的喙肩韧带进行位移评价，发现切除喙肩韧带后，肩袖会代偿性增强肌力来保证盂肱关节的稳定性。切除喙肩韧带后为保证肩关节稳定在150N负荷下，肩袖肌力需增加25%。Fagelman等[18]提出肩峰成形术切除喙肩韧带后肱骨头易向前上方移位，对于肩袖撕裂的患者应行喙肩韧带重建术防止肱骨头前脱位。Kanatli等[19]在喙肩韧带退变程度为肩峰撞击综合征和肩袖撕裂早期治疗的预测因子研究中回顾性评价了96例既往肩袖撕裂病史，保守治疗无效行肩关节镜手术的患者，术中视频记录评估肩袖撕裂分型，喙肩韧带退变程度及相关病理变化。根据RoyalBerkshireHospital分级将喙肩韧带的退变分为4级：①正常外观;②少量磨损;③大部分损伤;④肉眼可见磨损，骨外露。结果表明：大部分关节侧肩袖撕裂显示喙肩韧带1级或2级退变，而滑囊侧肩袖撕裂的患者其喙肩韧带表现为2级或3级退变，滑囊侧肩袖撕裂程度与喙肩韧带的退变存在正相关，因此可以根据喙肩韧带的退变程度判断肩峰撞击和肩袖撕裂程度。

有学者[20]对26例肩锁完全脱位患者行喙肩韧带内侧半转位重建喙锁韧带术，辅以锁骨钩钢板和克氏针内固定，术后随访18个月，肩关节活动正常，喙锁间隙与对侧无差异。Wellmann等[21]对喙肩韧带联合聚酯翻转带袢钢板修复肩锁关节不稳进行了生物学测试，正常肩关节前后上移位为5.4mm、3.3mm、3.4mm；喙肩韧带联合带袢钢板修复肩关节前后上移位为6.2mm、4.2mm、3.6mm；喙肩韧带修复肩锁关节前后上移位为12.1mm、9mm、13.4mm。结果表明喙肩韧带联合带袢钢板治疗肩锁关节脱位可以恢复完整肩锁关节运动性，与正常肩关节无明显差异。

肩关节前上方的稳定结构包括冈上肌腱、喙肩弓和三角肌前部，针对冈上肌和三角肌的研究较为详尽。随着近年来肩关节外科的不断发展，在巨大肩袖撕裂的修复和人工肱骨头置换的术后随访中发现，肱骨头前上方半脱位是传统肩峰下减压和清创术后的常见并发症，保留喙肩韧带可以提供必要的稳定力，预防肱骨头前上方过度移位，有效避免并发症的发生。

[1]BooneJL,ArcieroRA.Managementoffailedinstabilitysurgery:howtogetitrightthenexttime[J].OrthopClinNorthAm,2010,41(3):367-379.

[2]KleppsSJ,GalatzL.Thetreatmentofanterior-superiorinstabilitywiththepectoralismajormuscletransfer[J].OperTechOrthop, 2003, 13(4):228-234.

[3]WileyAM.Superiorhumeraldislocation.Acomplicationfollowingdecompressionanddebridementforrotatorcufftears[J].ClinOrthopRelatRes, 1991, (263): 135-141.

[4]DolanCM,HaririS,HartND,etal.Ananatomicstudyofthecoracoidprocessasitrelatestobonetransferprocedures[J].JShoulderElbowSurg，2011，20(3):497-501.

[5]KesmezacarH,AkgunL,OgutT,etal.Thecoracoacromialligament:themorphologyandrelationtorotatorcuffpathology[J].JShoulderElbowSurg,2008,17(1):182-188.

[6]KesmezacarH,AkgunI,OgutT,etal.Thecoracoacromialligament:themorphologyandrelationtorotatorcuffpathology[J].JShoulderElbowSurg，2008，17(1):182-188.

[7]FealyS,AprilEW,KhazzamM,etal.Thecoracoacromialligament:morphologyandstudyofacromialenthesopathy[J].JShoulderElbowSurg,2005,14(5): 542-548.

[8]ChamblerAF,BullAM,ReillyP,etal.Coracoacromialligamenttensioninvivo[J].JShoulderElbowSurg,2003,12(4):365-367.

[9]FremereyR,BastianL,SiebertWE.Thecoracoacromialligament:anatomicalandbiomechanicalpropertieswithrespecttoageandrotatorcuffdisease[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,2000,8(5): 309-313.

[10]HansenU,LevyO,EvenT,etal.Mechanicalpropertiesofregeneratedcoracoacromialligamentaftersubacromialdecompression[J].JShoulderElbowSurg, 2004, 13(1): 51-56.

[11]MoormanCT,DengXH,WarrenRF,etal.Thecoracoacromialligament:isittheappendixoftheshoulder? [J].JShoulderElbowSurg, 1996,5(2):S9.

[12]WilliamsGRJr,RockwoodCAJr.Hemiarthroplastyinrotatorcuffdeficientshoulders[J].JShoulderElbowSurg,1996,5(5): 362-367.

[13]LeeTQ,BlackAD,TiboneJE,etal.Releaseofthecoracoacromialligamentcanleadtoglenohumerallaxity:abiomechanicalstudy[J].JShoulderElbowSurg,2001,10(1):68-72.

[14]HockmanDE,Lucas,GL,RothCA.Roleofthecoracoacromialligamentasrestraintaftershoulderhemiarthroplasty[J].ClinOrthopRelatRes, 2004,(419):80-82.

[15]FagelmanM,SartoriM,FreedmanKB,etal.Biomechanicsofcoracoacromialarchmodification[J].JShoulderElbowSurg,2007, 16(1):101-106.

[16] 王娟,黄富国. 喙肩韧带对肩关节前上方稳定作用的生物力学研究[J]. 中国修复重建外科杂志,2009,23(1):49-51.

[17]WuCH,ChangKV,SuPH,etal.Dynamicultrasonographytoevaluatecoracoacromialligamentdisplacementduringmotioninshoulderswithsupraspinatustendontears[J].JOrthopRes，2012，30(9):1430-1434.

[18]FagelmanM,SartoriM,FreedmanKB,etal.Biomechanicsofcoracoac-romialarchmodification[J].JShoulderElbowSurg,2007, 16(1):101-106.

[20] 董文伟,史增元,刘振新,等. 喙肩韧带内侧半转位重建喙锁韧带治疗肩锁关节完全脱位[J].中国骨伤,2015,(4):340-344.

[21]WellmannM,LoddeI,SchanzS,etal.Biomechanicalevaluationofanaugmentedcoracoacromialligamenttransferforacromioclavicularjointinstability[J].Arthroscopy,2008,24(12):1395-1401.

(本文编辑：胡桂英)

郁凯,门蒙,张殿英.肩关节前上方稳定结构：喙肩韧带[J/CD]. 中华肩肘外科电子杂志,2016,4(3):171-173.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.010

天津市滨海新区卫计委科研项目(2011BHKY008、2012BWKZ002)

300450天津市第五中心医院(北京大学滨海医院)骨科1；100044北京大学人民医院创伤骨科2

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2016-07-20)