关节镜肩峰下间隙减压术治疗肩峰下撞击综合征临床疗效分析

刘海鹏 徐雅强 刘振刚 张培训

·论著·

关节镜肩峰下间隙减压术治疗肩峰下撞击综合征临床疗效分析

刘海鹏1徐雅强1刘振刚1张培训2

目的 评价关节镜肩峰下间隙减压术(arthroscopicsubacromialdecompression，ASD)治疗肩峰下撞击综合征的方法及效果。方法 回顾性分析2013年6月至2015年1月应用ASD治疗肩峰下撞击综合征患者32例，其中男14例，女18例；年龄31～76岁，平均51.3岁；左肩11例，右肩21例；术前常规拍摄肩关节前后位、冈上肌出口位和腋位X线片。19例行MRI检查。Ⅰ型肩峰5例，Ⅱ型肩峰12例，Ⅲ型肩峰15例。应用ASD，32例均行前肩峰成形术，17例同时行关节镜下肩袖缝合术。采用UCLA评分标准评价疗效。结果 随访时间12～24个月，平均16.4个月。UCLA评分术前为(16.8±4.1)分，术后(32.4±1.5)分，两者差异有统计学意义(t=-14.107，P<0.01)。优11例，良18例，可3例，差0例，优良率为90.6%。结论ASD治疗肩峰下撞击综合征能达到减压要求，效果满意，且可同时处理关节内其他病变，创伤小，恢复快，应作为治疗肩峰下撞击综合征的首选。

关节镜；肩关节；肩峰下撞击综合征

肩峰下撞击综合征于1972年由Neer通过尸体解剖和临床研究提出，是肩部疼痛和功能障碍的常见原因[1]。随着关节镜技术的不断提高，应用肩关节镜治疗肩部疾患逐步得到广泛应用[2]。笔者回顾性分析2013年6月至2015年1月期间应用关节镜肩峰下间隙减压术(arthroscopicsubacromialdecompression，ASD)治疗32例肩峰下撞击综合征患者，疗效满意，现报道如下。

资 料 与 方 法

一、一般资料

本组患者32例，其中男14例，女18例；年龄31～76岁，平均51.3岁；左肩11例，右肩21例。术前病程6～48个月，平均22个月。8例患者有外伤史。术前均行3～6个月保守治疗，包括休息、物理治疗、口服消炎止痛药物和增强肌力锻炼等，效果不佳。

二、影像学检查

术前常规拍摄肩关节前后位、冈上肌出口位和腋位X线片。根据Hamid等[3]肩峰分型标准，Ⅰ型肩峰5例，Ⅱ型肩峰12例，Ⅲ型肩峰15例。9例肱骨头向上移位。19例行MRI检查，MRI片上均有肩峰前外侧角下方积液信号，9例显示肩袖信号不均匀，3例显示滑囊侧部分撕裂，3例显示肩袖全层撕裂。

表1 患者手术前、后UCLA评分(分，

三、手术方法

采用全身麻醉，沙滩椅位。常规后入路行盂肱关节检查，阳性发现有关节腔内滑膜炎性增生，关节面软骨剥脱，肌腱钙化、磨损，关节镜下分别行清理、软骨成形等相应处理。然后行肩峰下间隙检查，发现肩峰下滑囊均有炎性黏连增生，喙肩韧带磨损。肩袖损伤程度为：3例正常，12例肩袖滑囊侧表面毛糙，10例肩袖滑囊侧表面部分撕裂，7例肩袖全层撕裂。镜检完毕后行ASD，采用定量磨除肩峰下表面骨赘，磨除的骨赘厚度在5～8mm。目的是去除足够的肩峰下表面和前缘，使肩峰下面平坦。首先确定外侧切除的平面，然后向内朝向肩锁关节进行打磨，去除肩峰前缘至中点的骨赘。肩峰前外角的压力最大，一定要去除足够的骨质。在肩峰中间，避免在切除和未切除部分之间形成嵴。逐渐向后行"羽毛样"切除。射频切断喙肩韧带。12例肩袖滑囊侧表面毛糙予以清创；10例肩袖滑囊侧表面部分撕裂及7例肩袖全层撕裂使用锚钉予以镜下缝合。充分地冲洗，射频消融仔细止血。无菌辅料覆盖，可放置引流管。术后可留置镇痛泵(图1)。

四、术后康复

术后三角巾悬吊患肢，术后1d拔除引流管后开始被动前屈练习，逐渐增加角度，2周内被动活动达90°。2周后开始主动锻炼，6周后开始力量锻炼，3～4个月基本恢复正常生活(图2)。

五、疗效评价

采用UCLA标准[4]评价疗效。UCLA评分总分为35分，包括疼痛评分10分、功能评分10分、关节前屈角度评分5分、前屈肌力评分5分、患者满意度5分。34～35分为优，28～33分为良，21～27分为可，0～20分为差。

六、统计学分析

结 果

随访时间12～24个月，平均16.4个月。UCLA评分术前为(16.8±4.1)分，术后(32.4±1.5)分，两者差异有统计学意义(t=-14.107，P<0.01)。优11例，良18例，可3例，差0例，优良率为90.6%。各项评分结果见表1。

讨 论

肩峰下撞击综合征是指由于各种原因导致肩峰下的通道出现了狭窄，当肩关节行外展、前屈动作时，肱骨大结节和喙肩弓发生了反复的撞击，从而导致肩峰下滑囊出现炎症性反应，肩袖组织出现退行性变，甚至发生肩袖的撕裂，从而导致肩关节出现疼痛和功能障碍等一系列症状[5]。1987年，Ellman首先报道了ASD[6]。随着关节镜技术的提高，镜下器械的改进，ASD逐渐取代了切开前肩峰成形术成为治疗肩峰下撞击综合征的首选方法。

图1 关节镜肩峰下间隙减压术的手术过程。图A肩峰前外侧增生骨赘及撞击图像；图B磨头定量磨除增生骨赘；图C手术后的关节镜下图像；图D磨头对肱骨大节结行成形术；图E肩袖损伤缝合后图像；图F术后拍片复查图像

肩峰下撞击综合征与肩袖损伤是引起肩关节疼痛常见的两个重要病因。肩袖特别是冈上肌腱损伤在肩峰下撞击综合征的发生中起重要作用。但肩峰形态究竟是作为撞击征的原发原因(外在因素)，还是原发性肩袖无力的继发征象(内在因素)，目前尚未确定。Hamid等[3]认为肩峰下撞击综合征与肩袖损伤的发生与肩峰的形态、肩峰下骨赘及肩峰下表面与关节盂的夹角等因素有关。Shah等[7]认为肩峰覆盖于肱骨头上范围的大小直接影响肩袖与肩峰下表面的摩擦的部分。当肩峰覆盖面积大时，肩袖腱性部分与肩峰下表面发生摩擦，引起肩袖损伤；当肩峰覆盖面积小时，与肩峰下表面发生摩擦的部位为肩袖肌性部分，不易损伤。

ASD要达到满意的效果，应注重病灶的全面清理[8]：(1)广泛并彻底切除肩峰下滑囊。Blaine等发现肩峰下撞击综合征患者肩峰下滑囊中分泌多种炎性因子IL-1α、IL-1β、IL-6、SDF-1，组织金属蛋白酶中的MMP-1、MMP-9和环氧化酶中的COX-1、COX-2等导致疼痛和炎性反应[9]。(2)切断或切除喙肩韧带。陈健等[10]进行了相关的生物力学研究，结果发现喙肩韧带切除术后肱骨头前上移位显著增大，加强冈上肌和肩胛下肌肌力后，肱骨头移位相对减小。在研究中，所有患者术后均未发现肩关节的不稳，可能与手术创伤小、术中肩袖损伤及时修复、术后及时正确的功能锻炼有关。(3)前肩峰下减压术中多次转换关节镜和器械，通过外侧和后方入路磨平肩峰，注意保护好三角肌筋膜，且切除的骨量不宜过多。本研究术中用磨钻切除肩峰前下方增生突起骨赘到锁骨水平，磨除的骨赘厚度在5～8mm。保留肩锁关节上部和前后侧的关节囊及韧带，将骨创面修整平滑，直至上臂在上举、外展时不发生撞击，术后效果满意。(4)有肩锁关节炎时行锁骨远端切除术。(5)必要时行肩袖修补术。Mori等[11]认为以下情况应予以缝合：①可修复的全层撕裂；②滑囊侧部分撕裂；③关节侧部分撕裂，撕裂厚度超过50%。本研究对术中12例肩袖滑囊侧表面毛糙予以清创；10例肩袖滑囊侧表面部分撕裂及7例肩袖全层撕裂使用锚钉予以镜下缝合，术后效果满意。

图2 患者术前、术后功能对比。图 A、D患者术前、术后患肩外展功能对比；图B、E患者术前、术后患肩前抬功能对比；图C、F患者术前、术后患肩后伸内旋功能对比,术后均得到极大的改善

Odenbring等[12]对关节镜下和开放手术下肩峰成形术进行了12年以上的对比随访研究，结果证实ASD后的临床结果优良率达到77%，优于开放手术。本研究优11例，良18例，可3例，差0例，优良率为90.6%，远高于文献报道的77%。

综上所述，ASD治疗肩峰下撞击综合征疗效可靠，而且与开放性手术相比创伤小，术后恢复快，可及时发现并处理肩关节内如盂唇、关节囊、肱二头肌腱等结构的损伤，对三角肌损伤轻微，术后早期即可行功能康复锻炼，效果满意，因此应作为治疗肩峰下撞击综合征的首选。

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[5] 王莉芹, 潘锁花, 陈月英, 等. 医用聚乙二醇小檗碱肩关节注射修复肩峰下撞击综合征: 6个月随访[J]. 中国组织工程研究, 2015,19(12): 1889-1893.

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(本文编辑：胡桂英)

刘海鹏,徐雅强,刘振刚,等.关节镜肩峰下间隙减压术治疗肩峰下撞击综合征临床疗效分析[J/CD]. 中华肩肘外科电子杂志,2016,4(3):156-161.

Clinicaloutcomeofarthroscopicsubacromialdecompression(ASD)fortreatmentofsubacromialimpingementsyndrome

LiuHaipeng1,XuYaqiang1,LiuZhengang1,ZhangPeixun2.1DepartmentofOrthopedics,ChangyiPeople′sHospital,Changyi261300,China；2DepartmentofTraumaticOrthopedics,PekingUniversityPeople′sHospital,Beijing100044,China

Correspondingauthor:ZhangPeixun,Email:zhangpeixun@126.com

Arthroscopy;Shoulderjoint;Subacromialimpingementsyndrome

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.007

国家自然科学基金(31571235、31171150、31271284、81171146)；教育部新世纪优秀人才(BMU20110270)；

261300昌邑市人民医院骨关节外科1；100044北京大学人民医院创伤骨科2

张培训,Email：zhangpeixun@126.com

2016-01-22)

国家科技部863计划(SS2015AA020501)；教育部创新团队(IRT1201)