小儿病毒性心肌炎合并心律失常中西医治疗的临床观察

唐其民，　宋朝功

450000 郑州，河南中医学院研究生院(唐其民)；河南中医学院第一附属医院心内科(宋朝功)



临床研究

小儿病毒性心肌炎合并心律失常中西医治疗的临床观察

唐其民，宋朝功

450000 郑州，河南中医学院研究生院(唐其民)；河南中医学院第一附属医院心内科(宋朝功)

【摘要】目的观察中西医结合分类分期治疗小儿病毒性心肌炎合并心律失常临床疗效。方法河南中医学院第一附属医院2014年7月至2015年4月收治住院的病毒性心肌炎患儿80例，随机分为观察组和对照组各40例。对照组予常规西医营养心肌治疗，观察组在对照组西医治疗的基础上加中医分类分期辨证中药汤剂口服治疗。两组患儿疗程均为1个月，应用中医临床病证诊断疗效标准及治疗前后心肌酶指标评定疗效。结果观察组总有效率为94.7%(36/38)，显著高于对照组70.3%(26/37)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组患儿心肌酶各项指标均较治疗前显著降低，观察组治疗后其水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论中西医结合分类分期治疗小儿病毒性心肌炎合并心律失常疗效显著。

【关键词】病毒性心肌炎；心律失常；中医分类分期治疗；临床效果；儿童

小儿病毒性心肌炎是由病毒感染所引起的，以局限性或弥漫性的间质性炎性细胞浸润，心肌坏死及心肌炎性病变为主要特征的小儿常见病与多发病[1]。这种疾病临床上发病率较高，且患儿发病后无明显的临床症状和特异性指标[2]。由于心肌炎是心肌组织的炎性反应，其中有心肌坏死和变性，其改变可在心电图中体现，特别是动态心电图分析效果较好，为早期诊断病毒性心肌炎提供可靠的线索[3]。病毒性心肌炎患儿较为常见的心电图改变为窦性心动过速、ST-T改变、期前收缩、传导阻滞。窦性心动过缓最少见[4]。小儿病毒性心肌炎合并心律失常目前无特效治疗方法，多以卧床休息、改善心肌代谢、营养心肌、抑制免疫反应及抗病毒治疗为主，中药在治疗小儿病毒性心肌炎方面具有很大优势。中医分类分期辨证治疗小儿病毒性心肌炎合并心律失常，具体流程是将心律失常分类为快速型和缓慢型，后根据病程的长短分为急性期和恢复期(包括迁延期、慢性期)。总结各类各期差异性证候，继而辨证施治。辨证和辨病相结合，使中医治疗标准化、规范化，既有利于总结经验，也有助于推广和提高。笔者以此为研究目标，对小儿病毒性心肌炎合并心律失常的患儿进行西医常规治疗联合中医分类分期辨证施治的临床观察，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料2014年7月至2015年4月河南中医学院第一附属医院收治住院的病毒性心肌炎患儿80例，按随机数字表法分为观察组和对照组各40例，共脱落5例(未完成疗程)。观察组脱落2例，对照组脱落3例，最后符合要求的病例75例。两组患儿在性别、年龄、病程、病毒性心肌炎严重程度、心律失常类型方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2诊断标准参照中华医学会儿科分会心血管学组制定的相关诊断标准[5]。临床分型根据《诸福棠实用儿科学》[6]制定，病情分型为轻型和中型。小儿病毒性心肌炎合并心律失常的分类分期标准根据《中医儿科学》[7]制定，分类分为快速型心律失常、缓慢型心律失常；分期分为急性期、迁延期、慢性期。

1.3纳入标准(1)符合小儿病毒性心肌炎的诊断标准，按轻重分型标准为轻型、中型；(2)合并心律失常(入院后动态心电图诊断心律失常者)；(3)年龄3～12岁；(4)患儿家长知情同意；(4)符合医院伦理委员会要求。

1.4排除标准(1)小儿病毒性心肌炎重型及伴有心力衰竭或严重心律失常者；(2)合并肝、肾、脑或造血系统等严重疾病及精神病者；(3)具有药物过敏史或为过敏体质者。

1.5治疗方法对照组予常规西医治疗，急性期卧床休息，改善心肌营养：1，6-二磷酸果糖(100～250 mg/kg，每日1次)及维生素C静脉滴注，治疗14 d后，口服维生素C(每次100 mg，每日3次)+肌苷片(每次100 mg，每日3次)进行治疗，用药14 d，共治疗1个月。必要时给予大剂量丙种球蛋白及为患儿服用胺碘酮片5～10 mg/(kg·d)，分3次口服控制心律失常。

观察组在对照组西医治疗的基础上加中医分类分期辨证中药汤剂口服治疗。快速型心律失常：急性期，辨证风热犯心，治以清热解毒，宁心复脉之法。方药如下：银翘散合参麦散(金银花、连翘、沙参、麦冬、板蓝根各10 g，桔梗、竹叶各5 g，五味子6 g)；慢性期，辨证气阴亏虚；治以养阴益气，宁心安律。方药如下：炙甘草汤合生脉散(党参、麦冬、五味子、桂枝、黄芪、白芍、阿胶各10 g，炙甘草、大枣各6 g，生姜3 g)。缓慢型心律失常：急性期，辨证湿热侵心，治以清热化湿，宁心复脉。方药如下：葛根黄芩黄连汤加减(葛根、黄芪各10 g，藿香、川黄连、黄芩、厚朴、苍术、川芎、炙甘草各6 g)；慢性期，辨证心阳虚弱。治以益气温阳，活血通脉法，方药如下：麻黄附子细辛汤合失笑散(炙麻黄、制附子、蒲黄、五灵脂各6 g，细辛3 g)。以上方药水煎服，每日服1剂，早晚分服，用药14 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.6观察指标进行24 h动态心电图监测，采用全自动生化分析仪测定肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)和乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)等心肌酶谱各项指标。

1.7疗效判定标准根据《中医临床病证诊断疗效标准》[8]进行临床疗效判定：(1)治愈：患儿的临床症状及体征完全消失，其实验室及心电图检查结果均正常；(2)显效：患儿的临床症状及体征均得到显著改善，其实验室及心电图检查结果基本正常；(3)有效：患儿的临床症状及体征有所好转，其实验室及心电图检查结果均得到改善；(4)无效：患儿的临床症状及体征无变化，甚至加重，其实验室及心电图检查结果未改善。评估采用单盲法，指定课题组外的人员为评估者(主治医师以上职称)，对患儿进行治疗前后评估。

2结果

2.1两组总有效率比较见表2。

注：与对照组比较，aχ2=7.83，P<0.05。

表2结果表明，观察组治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患儿治疗前后心肌酶各项指标变化比较治疗后两组患儿心肌酶各项指标CK、CK-MB和LDH均较治疗前显著降低，差异有统计意义(P<0.05)；治疗后观察组心肌酶各项指标CK、CK-MB和LDH均显著低于对照组，差异有统计意义(P<0.05),见表3。

注：与治疗前比较，at=63.12，19.41，12.05，30.81，12.70，8.74，P<0.05；与对照组比较，bt=18.27，4.94，7.10，P<0.05。

2.3不良反应两组治疗顺利，治疗过程未出现严重并发症及不良反应情况，观察组患儿出现5例恶心、呕吐症状，属于中药口感不佳所致，不影响治疗。

3讨论

病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所导致的局灶性或弥漫性心肌间质性炎性浸润和心肌纤维的变性或坏死性病变。病毒性心肌炎的实验室检查常常无特异性，但动态心电图则是诊断小儿病毒性心肌炎的重要依据之一。心律失常是观察指标，同时也影响着本病的发展预后。严重心律失常或合并基础疾病的心律失常引起的血流动力学改变可能导致晕厥或猝死，临床上及时发现及正确治疗小儿心律失常是很重要的[9]。本疾病患儿治疗过程中常存在并发症较多、病情易反复的特点，另一方面抗心律失常药物同时也存在导致心律失常的副反应，所以本病也属于临床疑难病症的一种。

中医古代无“病毒性心肌炎”病名，但有不少与本病相关论述。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之……伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”根据中医学理论分析，本病属中医“温病”“胸痹”“心悸”“怔忡”等范畴。

目前关于中医治疗病毒性心肌炎合并心律失常论述较多。例如魏华民等[10]简要综述了抗心律失常中药的临床及基础研究，总结出心律失常常见的心火亢盛、阳气虚衰等七种证候。付美芳等[11]总结陈宝义教授论治小儿病毒性心肌炎所致心律失常经验，从发病不同阶段及其分型对症施治。但都缺乏统一的中医规范化和标准化诊治方案，无法在临床推广运用。

辨证论治是中医学的精髓，辨证思路的选择也是治疗的关键。小儿病毒性心肌炎合并心律失常是西医学明确诊断的疾病。一方面运用中医儿科学理论分析其病因病机，总结病毒性心肌炎合并心律失常在各类各期的典型证候；另一方面将动态心电图这种现代医学技术收集到的小儿病毒性心肌炎在体内变化信息，纳入到中医儿科辨证体系，使辨证的认识层次得到深化，也使辨证更加客观化。

中医认为小儿正气亏虚是小儿病毒性心肌炎合并心律失常发生的内在因素，感受温热邪毒是引发该病的外因。小儿辨证以五脏辨证为首，其病变部位主要在心。该病以多以心悸、怔忡为主症。气血不足、阴阳亏虚，皆可致心悸、怔忡；病毒性心肌炎病程延绵，一般而言急性期以实证为主，慢性期以虚证为主。故气血阴阳虚实辨证为辅。小儿病毒性心肌炎合并心律失常，西医分类为快速型心律失常和缓慢型心律失常。以阴阳论之，快速型心律失常属阳、缓慢型心律失常属阴。从六淫之外因来看，快速型心律失常应多以风热阳邪为主，缓慢型心律失常则多夹湿阴邪。

现有研究表明，病毒性心肌炎动态心电图与临床表现有相关性，具有发热症状的患者中有82.61%出现窦性心动过速，心悸、胸痛、胸闷患者中有80.65%出现ST-T改变，90.32%出现期前收缩，有水肿临床表现的患者中89.66%出现肢体导联低电压，提示病毒性心肌炎患者的心电图类型不同，临床表现也不同[4]。这也为心律失常类型分期与临床特征相关性提供了一定依据。

在长期临床工作中，笔者从中医望、闻、问、切的角度分析归纳诊察信息，小儿病毒性心肌炎合并心律失常在快速型和缓慢型、急性期和慢性期都有中医特征性证候表现，结合汪受传等主编的《中医儿科学》病毒性心肌炎的中医证候规范，现总结如下：(1)快速型心律失常的急性期，临床证候多为低热绵延或不发热，鼻塞流涕，或见咳嗽，肌肉酸楚疼痛，头晕乏力，继之出现胸闷胸痛，心悸气短，舌质红，苔薄黄，脉数或结代。本证为外感风热邪毒，客于肺卫，入里化热，内热壅盛，袭肺损心所致，属风热犯心型。(2)快速型心律失常的慢性期，临床证候多为胸闷气短，心烦易怒，心悸多汗，面色苍白，倦怠乏力，少气懒言，食欲不振，五心烦热，夜寐不安，舌红少苔，脉虚数或结代。本证为热毒犯心，病久耗气伤阴，或久病热毒暗耗营血，使得营血亏虚而致心阴受损气阴亏虚所致，属气阴亏虚型。(3)缓慢型心律失常急性期，临床证候多为寒热起伏，缠绵不愈，脘腹胀满，头重肢困，心悸胸闷，食欲不振，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。本证为湿热邪毒蕴于脾胃，留滞不去，上犯于心，湿毒侵心、阻遏心阳所致，属湿热侵心型。(4)缓慢型心律失常慢性期，临床证候多为心悸怔忡，胸闷心痛或痛如针刺，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，或面色晦暗，唇甲青紫，脉沉细、沉涩、结代。本证为病程迁延，伤及肺脾，痰饮内停，淤血内阻，阻滞心络所致，属痰淤阻络型。

是其证，用其方。虚则补之、实则泻之、寒者热之、热者寒之。风热犯心型，以清热解毒、宁心复脉为法，方用银翘散合参麦散；气阴亏虚型，治以养阴益气、宁心安律。方用炙甘草汤合生脉散；湿热侵心型，治以清热化湿、宁心复脉。方用葛根黄芩黄连汤加减；心阳虚弱夹血瘀型，治以益气温阳、活血通脉，方用麻黄附子细辛汤合失笑散。

本临床观察，首先通过西医明确小儿病毒性心肌炎的诊断，再按照小儿病毒性心肌炎合并心律失常在快速型、缓慢型；急性期、慢性期相应的中医典型证候，针对性的选用中医治法和方药，突出中医辨证论治的指导思想。通过现代医学的诊疗技术最大限度的保证治疗过程的客观化，尝试性的运用中医理论分析现代科技收集到的疾病体内变化信息，并纳入到中医辨证体系。本临床观察统计结果表明本方案治疗优于单纯西医治疗，在一定程度上也肯定本思路的合理性和科学性。中西医结合，不应是单纯西医诊断与中医辨证的机械叠加。而是把现代医学的研究成果，通过中医的阴阳五行等基础理论阐述、分析，从而纳入到中医辨证体系，加深对疾病病因病机认识，寻找最佳治疗方案，这样才能更好地为现代社会所接受，利于中医的推广，更好造福于人类健康。

中医是一门经验医学，本身就包含主观性。同时根据中医辨证论治的观点，即使是同一种疾病同一阶段，不同的个体证型也不尽相同，相应的治疗方药也必然不能统一。本研究直接从疾病入手，所存在的缺陷是显而易见的。从宏观角度来看，现代研究追求客观化、标准化、可重复性，这就与中医医家的差异性、辨证的主观化有着天然的矛盾，本研究顾此失彼在所难免。但从统计学概率的角度来看，本研究针对小儿病毒性心肌炎合并心律失常的分类分期的治疗方案，虽不算最优化，但适合大概率的治疗方法也是非常有临床意义的。这同时也是中西医结合思路的一次尝试。中医儿科学如何在继承传统学术基础上，与现代自然科学、社会科学融会贯通，协调发展，将是今后努力的方向。

参考文献

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[11]付美芳，刘虹，杨蒴，等.陈宝义教授论治小儿病毒性心肌炎所致心律失常经验[J].浙江中医药大学学报，2013，37(8):993-995.

(本文编辑：刘颖)

Clinical observation on the treatment for children with viral myocarditis and arrhythmia by Chinese and western medicine

TANGQimin，SONGChaogong.

HenanCollegeofTraditionalChineseMedicine，Zhengzhou450000，China.

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect of the integrative treatment with Chinese and western medicine for children with viral myocarditis and arrhythmia according to classification and stage.MethodsA total of 80 children admitted to the First Affiliated Hospital of Henan TCM College from July 2014 to April 2015 for viral myocarditis were included in the study，and they were randomly divided into observation group(40 cases) and control group(40 cases).Both groups were given conventional western treatment of myocardial nutrition，and the observation group was added Chinese medicine decoction differentiated by classification and stage.The treatment course was 1 month for both groups，and then the curative effect was evaluated by TCM clinical standard of diagnosis and curative effect as well as the myocardial enzyme indexes before and after treatment.ResultsThe total effective rate of observation group was 94.7%(36/38)，which was significantly higher than 70.3%(26/37) of control group，and the difference was statistically significant(P<0.05).All myocardial enzyme indexes were significantly lower after treatment in both groups，and the indexes in the observation group were even much lower，the difference being of statistical significance(P<0.05).ConclusionThe clinical effect of integrated treatment with Chinese and western medicine is significant for children with viral myocarditis and arrhythmia according to classification and stage.

【Keywords】Viral myocarditis；Arrhythmia；TCM treatment by classification and stage；Clinical effect;Children

作者简介：唐其民(1981-)，男，河南中医学院2014级硕士研究生在读，主治医师。研究方向：中西医结合防治心血管疾病 通讯作者：宋朝功，E-mail：scgdoctor@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.01.028

【中图分类号】R725.4

【文献标识码】A

【文章编号】1674-3865(2016)01-0075-04

(收稿日期：2015-05-27)