急性百草枯中毒患儿的综合救治与护理

魏晓琼　陈学兰

急性百草枯中毒患儿的综合救治与护理

魏晓琼陈学兰

400014重庆市重庆医科大学附属儿童医院肾脏免疫科

摘要目的：总结急性百草枯中毒患儿的救治与护理方法，为儿科临床工作提供借鉴和参考。方法：对我院2012年1月～2014年5月收治的89例急性百草枯中毒患儿的临床资料、治疗与护理措施进行回顾性分析和总结。结果：本组患儿救治成功73例，死亡1例，家属放弃治疗15例，最重要的死亡原因是急性肺损伤引起的肺纤维化。结论：通过对急性百草枯中毒患儿的综合救治与护理，达到了良好的治疗效果，但是由于国内尚无公认治疗指南，临床上应开展多中心、大样本研究以验证不同治疗方式的有效性。

关键词儿科；百草枯中毒；急救；护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.032

百草枯(PQ)是国内外广泛使用的高效能除草剂，用量占世界除草剂市场上的第2位[1]，能通过消化道、皮肤或呼吸道等多种途径进入体内[2]，由此引起的急性中毒事件一直是发展中国家公共卫生领域重点关注的问题[3-4]。百草枯中毒病程进展快，可引起人体多系统损害，以肺损害最为严重，此外可致肝、肾损害并累及消化、循环等系统。目前尚无特效解毒剂，故病死率极高，中外报道病死率为41.2%～70.7%[3,5-9]。临床治疗目标是减少毒物的吸收、促进体内毒物排泄，对已受损器官进行对症支持治疗并尽可能恢复功能[10]，近年来逐渐联合应用血液灌流(HP)、血液透析(HD)、血浆置换(PE)、血液滤过(HF)等血液净化疗法加速百草枯自体内排出[9]。国内不断有急性百草枯中毒的救治案例报道，但是救治和护理方法不一，样本量差异较大，成功率也不同。现将我院相关经验报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2012年1月～2014年5月我院收治的百草枯中毒患者89例，男63例，女26例。既往均无器质性基础疾病。年龄4个月～14岁。体重6～72 kg，中位数为19.5 kg。服毒剂量2～125 ml或不详。中毒至入院时间4～216 h。

1.2并发症情况本组患儿入院后，主要脏器或系统损害情况见表1。

1.3救治方式患儿采用血液净化方式和非血液净化治疗情况统计(表2)

表1急性百草枯中毒患儿主要脏器及系统损害情况(n=89)

主要并发症例数百分率(%)肺功能损伤6370.79肾功能损伤4449.44肝脏功能障碍3337.08循环系统损害2629.21中枢神经系统障碍33.37

表2　急性百草枯中毒患儿血液净化和非血液净化治疗方式(n=89)

注：HP：血液灌流，HD：血液透析，HF：血液滤过，PE：血浆置换

2救治与护理

2.1基本救护

2.1.1清洗口腔与受染皮肤对无明显消化道出血、意识清楚、能够配合的患儿反复用生理盐水漱口，清洗口腔内残留毒物。百草枯可腐蚀组织，应避免催吐，以免呕吐物再次损伤消化道黏膜，并避免呕吐时误吸损伤呼吸道[11]。患儿在口服毒物及呕吐过程中均可能造成皮肤受染，在急救现场或患儿入院后应脱去污染衣服，使用肥皂和清水彻底清洗受染皮肤，防止毒物继续吸收，避免皮肤磨损。

2.1.2洗胃、吸附与导泻患儿入院后尽快采取简易排毒措施如洗胃、导泻等，减少毒物吸收，阻断药物达致死血浓度，减轻对机体的损害。在洗胃前先抽空胃液，并留取胃液标本送检。我科使用32～38 ℃的2%碳酸氢钠溶液洗胃，每次注入量为50～100 ml，总量1500～3000 ml，直至洗出液体清亮、无异味。操作过程中动作轻柔，避免损伤胃黏膜，同时严密观察患儿面色、呼吸等生命体征变化。洗胃完毕后，胃管内注入30%漂白土100 ml，继用20%甘露醇100 ml导泻，然后每隔4 h反复进行吸附与导泻，直至患儿排出大量漂白土样便。

2.2血液净化由于中毒2～4 h后血液净化对肺部百草枯的清除作用微乎其微[12]，血液净化疗法能否改善患者的远期预后、采用何种血液净化方式目前尚无定论[11-15]。但根据我科临床实践经验得出结论，应尽早(尤其是中毒2 h内)进行血液净化治疗，以去除血液中的有毒成分，改善机体的免疫功能，延长患儿生存时间，降低病死率[9，12-18]。在进行血液净化治疗时，需要充分肝素化，以保证治疗顺利进行。在治疗开始前进行激活全血凝固时间(ACT)、血凝5项等相关检查，根据检查结果调节肝素用量，如有出血倾向，使用鱼精蛋白中和。治疗过程中，密切观察患儿生命体征及穿刺点局部皮肤情况，保证管路畅通，准确记录出入量，监测电解质情况，防止发生透析失衡、低血压、出血、血肿等并发症；进行PE的患儿，还应观察有无出现过敏反应。血液净化结束后，使用肝素液封管，用弹力绷带妥善固定动静脉留置针，注意观察患儿指端循环情况，加强记录和交接班。

2.3病情监测及护理

2.3.1呼吸情况肺脏是百草枯中毒损害的主要靶器官，肺部百草枯的积聚浓度是血液中的6～10倍[19]，主要临床表现为早期的急性肺泡炎、肺水肿及后期迅速发展的肺纤维化，最终导致严重的呼吸衰竭，也是急性百草枯中毒死亡的主要原因[20]。由于高浓度用氧可增加活性氧形成，促进百草枯在肺内氧化-还原作用，加重肺组织损伤和百草枯毒性[21]，所以急性期应谨慎用氧，在血氧饱和度(SpO2)低于40 mmHg时才可以给予低浓度氧气吸入；禁止使用氧气雾化。密切观察患儿呼吸节律、频率、深浅度，有无咳嗽、咳痰、咯血、进行性呼吸困难等。及时配合医师完善胸部CT及肺功能检查，了解肺部病变情况。抬高床头保持呼吸道通畅，鼓励患儿深呼吸，用力咳嗽，减轻呼吸困难症状，指导患儿腹式呼吸，调动通气潜力，并协助排痰等。烦躁哭闹患儿给予适当镇静，降低耗氧量。积极进行肺功能锻炼，以减缓呼吸衰竭的发生。

2.3.2消化道情况因口服百草枯的患儿口咽部黏膜、舌体等直接接触毒物，故口腔受损较严重，其次是食管和胃肠道，重者出现呕血、黑便等。患儿入院后即刻给予口腔护理, 彻底清除口腔内毒物。有口咽部、食管、胃肠道损伤征象的患儿要禁食，给予静脉营养支持。根据患儿病情需要，使用利多卡因漱口，复方维生素B12溶液喷口腔，磷酸铝凝胶或康复新液口服，洛赛克静脉输注，口腔黏膜重度损伤的患儿采用上皮细胞生长因子喷用。及时清除患儿口腔黏膜分泌物和脱落的坏死组织。患儿腹痛缓解1～2 d后，鼓励进食，先给予要素饮食，少量多餐，后期可给予高蛋白质、高维生素、高热量、无渣半流质饮食及软食，避免进食粗糙、油腻及辛辣刺激性食物。做好口腔护理，禁止刷牙。注意观察患儿有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻情况及排泄物的颜色、形状、量，并做好记录。

2.3.3肝、肾功能百草枯中毒并发肝脏损害多为一过性，但是肝脏损害的出现提示病情危重，其他脏器损伤的概率也相应增加[22]。应注意观察患儿面色，有无腹胀、肝区疼痛、黄疸，避免使用红霉素等对肝脏有损害的药物，定期抽血检查肝功能。百草枯吸收后由肾小管主动排泄，肾脏是体内清除的唯一途径。百草枯从肾脏排泄可损害肾小管，产生蛋白尿、血尿，出现血中尿素氮、肌酐升高等肾功能损害的表现。尿量是反映肾功能情况最直接的指标[23]，因此应严密观察患儿24 h尿量、尿色，动态监测血肌酐及血尿素氮，必要时留置导尿，定期检查尿常规。

2.3.4药物应用及不良反应我科患儿早期足量联合应用甲泼尼龙、环磷酰胺等预防和治疗肺纤维化。应用大剂量激素会引起患儿血糖升高、血钾降低等不良反应，同时，激素类药物可能会引起消化道出血，用药过程中注意观察有无黑便等消化道出血症状。环磷酰胺可以导致消化道反应如恶心、呕吐，也可导致白细胞下降等骨髓抑制现象。使用环磷酰胺治疗的同时应给予足够的液体水化即2～3 ml/(Kg·h)，并嘱患儿多饮水加快药物排泄，以减少药物对膀胱的刺激。观察尿液颜色，及时发现出血性膀胱炎。激素和免疫抑制剂都能够抑制机体防御功能，增加患儿感染机率，因此应注意预防继发感染。

2.4心理护理与健康宣教大龄患儿多由于学业、情感或人际关系受挫产生自杀念头而主动服药，小龄患儿多由于家长缺乏看护，导致误服百草枯而中毒，本组病例还出现家属服毒自杀累及患儿的情况(2例婴幼儿)。大龄患儿入院前期常表现为激动、愤怒、烦躁，不配合治疗；中期表现为后悔、焦虑、担心或抑郁；后期则表现为极度的恐惧、悲哀、有强烈的求生欲望，部分患儿则求速死。我们应根据患儿和家属不同的心理状态及个性特征，进行针对性的心理护理，耐心倾听患儿主诉，适当开导，使之配合治疗。同时，由于疾病进展迅速，在治疗和护理过程中应随时评估家长的心理状况，加强与患儿家长的沟通。对于误服百草枯的患儿家属，做好宣教，增强安全意识，加强农药管理规范，避免事故再次发生。

3结果

本组救治成功73例(82.02%)，死亡1例(1.12%)，因病情严重或家庭经济条件有限，家属放弃治疗15例(16.85%)。

4小结

国内外学者对急性百草枯中毒的临床治疗方法进行了许多研究报道，但目前尚无公认的治疗方案或指南[19，24]，我科采取的治疗手段是基础急救之后尽早行血液净化，以及后续的综合性治疗，达到了良好的救治效果。现国内文献报道多为单中心经验式总结，缺乏大样本的临床随机对照研究验证各种救治方式的有效性，缺乏对患儿远期生活质量和心理状况的随访评价与干预，这也是本文的局限性和以后需要努力之处。

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(本文编辑刘学英)

Comprehensive treatment and care of children with acute paraquat poisoning

WEI Xiao-qiong,CHEN Xue-lan

(Children's Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400014)

AbstractObjective:To sum up acute paraquat poisoning treatment and nursing of children, provide reference pediatric clinical work.Methods:The clinical data in our hospital in January 2012-May 2014 were treated 89 cases of acute paraquat poisoning in children,treatment and care measures were retrospectively analyzed and summarized.Results:73 cases of successful treatment of children,one case of death,the family gave up treatment in 15 cases,the most important cause of death was pulmonary fibrosis,acute lung injury caused.Conclusion:Children with acute paraquat poisoning comprehensive treatment and care,to achieve a good therapeutic effect,but because there is no accepted national treatment guidelines,should conduct multi-center,large sample studies to verify the effectiveness of different treatment modalities in clinical .

Key wordsPediatrics；Paraquat Poisoning；First-aid；Nursing

通信作者：陈学兰

基金项目：国家临床重点专科建设项目，国卫办医涵[2013]544号

(收稿日期：2014-10-29)

魏晓琼：女，硕士，护师