膀胱功能锻炼对广泛全子宫切除术后膀胱功能恢复的影响

陈北秀　王彩芳　骆爱萍　王少梅　张晓玲

膀胱功能锻炼对广泛全子宫切除术后膀胱功能恢复的影响

陈北秀王彩芳骆爱萍王少梅张晓玲

511500清远市广东省清远市人民医院妇科

摘要目的：探讨系统性膀胱功能锻炼在广泛全子宫切除术后膀胱功能恢复中的应用效果。方法：将我院2013年1月～2014年6月妇科收治的80例行广泛全子宫切除术患者随机等分为观察组与对照组，对照组行常规护理干预，观察组在对照组基础上进行膀胱功能锻炼，主要内容有心理辅导、骨盆底肌肉锻炼、膀胱功能训练及依从性指导。结果：观察组患者术后7，10，13 d每次自行尿液排出量均明显高于对照组(P<0.05)，患者术后7，10，13 d每次自行排尿后的残余尿量明显低于对照组(P<0.05)；观察组患者尿管拔出时间早于对照组(P<0.05)，尿潴留、尿路感染发生率低于对照组(P<0.05)，住院时间短于对照组(P<0.05)。结论：系统性膀胱功能锻炼可增强广泛全子宫切除术后的膀胱功能，促进自主排尿功能的恢复，降低尿潴留的发生率，缩短住院时间。

关键词膀胱功能锻炼；广泛全子宫切除术；尿潴留；效果

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.027

广泛全子宫切除术是治疗妇科恶性肿瘤的有效方法，但由于术中对相关支配膀胱神经、主韧带、部分输尿管外伸神经纤维、骶韧带浅层及深层的盆腔盆丛神经造成损伤，术后引发尿潴留的发生概率较高[1-2]。尿潴留患者普遍具有巨大的身心压力，治疗费用支出高，生活质量降低。膀胱功能锻炼是有效预防术后尿潴留的有效方式，国外的研究[3]发现膀胱功能锻炼可有效增强逼尿肌及括约肌的协调功能，增加膀胱容量，降低尿潴留的发生率。较早的膀胱功能锻炼方法主要为凯格尔运动，后来国内外[4-5]学者不断完善，增加了腹肌训练、提肛训练、导尿训练，膀胱功能锻炼均以增强膀胱功能、逼尿肌括约肌协调功能为目的。我院采用一套系统性膀胱功能锻炼方法对广泛全子宫切除术后膀胱功能恢复获得满意结果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料将我院妇科2013年1月～2014年6月住院期间收治的行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫的宫颈癌及子宫内膜癌患者80例作为研究对象，随机等分为观察组与对照组，对照组患者年龄26～58岁，平均年龄(41.6±6.9)岁；体重指数(19.1～25.8)kg/m2，平均(21.4±1.8)kg/m2；宫颈癌31例(其中Ⅰb1期15例，Ⅰb2期10例，Ⅱa期6例)，子宫内膜癌Ⅱ期9例；术中失血量(362.9±102.1)ml。观察组患者年龄25～56岁，平均年龄(40.9±7.1)岁；体重指数19.3～25.9 kg/m2，平均(21.7±1.9)kg/m2；宫颈癌34例(其中Ⅰb1期14例，Ⅰb2期11例，Ⅱa期9例)，子宫内膜癌Ⅱ期6例；术中失血量(354.3±105.2)ml。两组患者在年龄、BMI指数、癌症类型分期及术中失血量方面比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组进行常规护理干预，术后常规留置导尿管，保持导尿管通畅，每日用金雅碘常规会阴抹洗2次，每周更换尿袋1次，尿液有沉渣时适当增加更换尿袋次数；给予饮食指导，嘱咐患者每日多饮水，饮水量2000 ml以上，保持尿液量2000 ml以上；观察组在对照组基础上采用膀胱功能锻炼方法进行护理，具体如下：

1.2.1膀胱功能锻炼前的心理辅导术后膀胱功能康复指导一方面需结合患者的病情不同阶段制定切实可行的计划，另外还需患者主动、积极参与及配合才能获得理想效果，因而需要将膀胱功能锻炼贯穿于整个锻炼计划中。广泛全子宫切除术后患者由于排尿障碍，多产生恐惧及焦虑等不良心理问题，护理人员向患者提供心理支持，首先让患者明白排尿障碍是可以通过术后膀胱功能锻炼获得恢复，说明膀胱功能锻炼的目的及意义，鼓励患者及家属积极配合护理人员膀胱功能锻炼指导方案。

1.2.2术前及术后骨盆底部肌肉锻炼骨盆肌肉是由骶骨、尾骨、坐骨、耻骨、髂骨组成。术前及术后第1天指导患者对骨盆底部肌肉进行锻炼，指导患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下进行耻骨及尾骨周围肌肉收缩训练， 指导患者取仰卧位，首先排空膀胱，尽力收紧，后提起肛门、会阴及尿道，持续3～5 s，后放松5 s，如此反复，每次15～30 min，每日进行3次，后依据患者术后的体力恢复情况及耐受性逐渐增加锻炼次数，直至每天5组，每组进行50次。

1.2.3术后膀胱功能训练术后第7天开始，结合盆底肌锻炼，开始膀胱功能锻炼，锻炼方法如下：(1)腹肌锻炼。每日进行3～6次，每次10 min，呼气时保持腹肌收缩3 s，吸气时放松，增加腹肌及膈肌的收缩力，排尿时增加腹压，进而增加排尿动力。(2)膀胱体操。采用一次性密闭式Y型灌注器，膀胱体操操作前耐心向患者说明膀胱体操的目的及方法，由Y型灌注器进液端注入生理盐水300～400 ml，2～3 min后急速放出，每日反复训练2～3次，最后1次将100 ml的生理盐水注入膀胱后，15 min开放尿管后将其排出。(3)反复放尿锻炼。夹闭尿管，让患者在30 min内喝水300～500 ml；1 h后患者有尿意时，让患者自行小便(必要时可消毒尿管后往膀胱送入2 cm，避免尿管球囊压迫尿道内口)，待患者自我感觉已经排空尿液时，开放尿管，观察患者的每次膀胱残余尿。

1.2.4依从性指导心理因素是影响患者术后膀胱功能锻炼依从性的重要原因，但通过不断提醒患者，可一定程度提升其依从性。术后护理人员在患者床头悬挂膀胱功能锻炼的提示牌，形成醒目的提醒，利于患者按时、按量完成膀胱功能锻炼。

1.3观察指标(1)比较两组患者术后7，10 d及术后13 d每次自行尿液排出量、每次自行排尿后残余尿量。(2)比较两组患者的尿管拔出时间、拔管后首次排尿残余尿量(拔管4 h后，让患者自觉充分排空膀胱，采用B超测残余尿量)、尿潴留比例(若残余尿量≥100 ml诊断为尿潴留)、尿路感染情况(尿路常规检查，镜检白细胞>5个/HP)、住院时间等指标。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，正态分布的计量资料采用t′检验和重复测量设计的方差分析，非正态分布的计量资料采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组患者术后7，10，13 d自行尿液排出量比较(表1)

表1　两组患者术后7，10，13 d的每次自行

注：F组内=69.620，P<0.001；F组间=106.814，P<0.001；F交互=86.120，P<0.001

2.2两组术后7，10，13 d自行尿液排出残余尿量比较(表2)

表2　两组患者术后7，10，13 d的每次自行

注：F组内=75.802，P<0.001；F组间=98.028，P<0.001；F交互=84.910，P<0.001

2.3两组患者尿潴留和尿路感染发生情况比较(表3)

表3　两组患者尿潴留和尿路感染发生情况比较(例)

2.4两组患者尿管拔出时间和住院时间比较(表4)

表4　两组患者尿管拔出时间和住院时间比较

1)为t′值，2)为u值

3讨论

广泛全子宫切除术是宫颈癌、子宫内膜癌最为常用的根治性方法，但由于术中不可避免地对盆腔自主神经损伤及术后膀胱相对解剖位置发生变化，且术后常规留置尿管10～14 d，容易造成患者对导尿管形成依赖，排尿感减弱，引发膀胱功能障碍[6-7]。膀胱功能障碍的表现包含感觉丧失、贮尿及排尿功能失调，主要以感觉丧失及膀胱残余尿量增加为主，而尿潴留多指术后2周以上仍无法自行排尿，或排尿后膀胱残余尿量超过100 ml。尿潴留为广泛全子宫术后常见的并发症之一，报道显示其发生率为4.39%～52.4%[8]。术后尿潴留发生后给患者带来沉重的身心负担，降低生活质量，因而通过护理手段有效加快患者膀胱功能恢复、降低膀胱功能障碍、减少尿潴留的发生率对于广泛全子宫切除术患者十分关键。

结果显示，观察组患者术后第7，10，13 d的每次自行排尿量均明显高于对照组，观察组患者术后第7，10，13 d的每次自行排尿后残余尿量均明显低于对照组同期水平，观察组患者尿管拔出时间、尿潴留发生例数、尿路感染例数及住院时间均显著低于对照组，提示膀胱功能锻炼可有效促进广泛全子宫切除术患者术后自行排尿，增强逼尿肌功能，减少尿潴留发生率。膀胱功能锻炼以患者为中心，以提升患者对膀胱功能锻炼的认知度、传授并纠正患者锻炼方法，进而实现膀胱功能锻炼为目的。在施行膀胱功能锻炼前通过心理辅导的形式拉近与患者的距离，增进彼此的信任，护理人员向患者说明术后膀胱功能锻炼对术后恢复的重要性，增加患者的配合意识。术前、术后盆底肌肉锻炼，又被称为凯格尔运动，其主要以患者有意识的对耻骨、尾骨的肌肉群为主的盆底肌肉群自主性收缩锻炼，锻炼过程中以增强盆底肌张力、增强尿道阻力，实现加强控尿的目的。早期进行盆底肌肉训练及腹肌训练可促使盆底内中外三层肌肉明显强壮，盆底的收缩力增加，可有效弥补广泛全子宫切除术造成的盆底薄弱，增加腹压，使膀胱内压高于尿道压，提升膀胱的排空尿液能力，促进排尿，减少尿潴留的发生。Cammu等[9]在对43例进行盆底肌功能锻炼的压力性尿失禁妇女研究后发现，盆底肌功能锻炼可有效促进盆底肌功能恢复，增加膀胱容量，增强逼尿肌功能。本结果显示，观察组患者盆底肌功能锻炼从术前持续到拔尿管前，而膀胱功能锻炼则从术后第7天开始，通过腹肌训练、反复放尿锻炼逐步训练、提升尿道外括约肌功能及阴部神经躯体的神经支配功能，增强逼尿肌及括约肌的协调功能，利于排尿。

广泛全子宫切除术患者在无人监督的情况下进行膀胱功能锻炼的依从性并不高，为有效提升患者锻炼的依从性，我院采用了心理护理及依从性指导的方式进行，护理人员在患者床头悬挂膀胱功能锻炼的提示牌，形成醒目的提醒，利于患者按时、按量完成膀胱功能锻炼。

参考文献

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[8]Herderschee R,Hay-Smith EJ,Herbison GP,et al.Feedback or biofeedback to augment pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women[J].Cochrane Database Syst Rev,2011(7):CD009252.

[9]Cammu H,Van Nylen M,Amy JJ.A 10-year follow-up after Kegel pelvic floor muscle exercises for genuine stress incontinence[J].BJU Int,2000,85(6):655-658.

(本文编辑刘学英)

(收稿日期：2014-11-10)

陈北秀：女，本科，主管护师