持续镇静镇痛在PICU患者中的应用

郑健斌 陶建平 张剑珲 司徒勋

【摘要】目的：探讨持续镇静镇痛对PICU患者镇静镇痛治疗中的作用。方法：对136例PICU患儿进行持续的镇静镇痛治疗，观察其镇静镇痛效果、呼吸与血流动力学的变化和不良反应等。结果：经过治疗后，患者躁动反应得到有效抑制，具有较为理想的镇静效果，同时治疗后Ramsay评分明显提高，治疗前和治疗后镇静效果评分比较差异具有统计学意义（P<0.05）。用药6h后患儿疼痛症状得到明显改善，用药24h后达到充分的镇痛效果；患儿经持续镇静镇痛治疗，心率、血压、呼吸、收缩压、舒张压和血气状态有所改善。镇静镇痛后，患儿出现的不良反应主要是谵妄和低血压，患儿人机对抗、气管插管脱管率和非计划性拔管比例都较低。结论：对PICU患儿进行充分的持续镇静镇痛可产生多方面的积极作用。

【关键词】持续镇静镇痛；PICU；Ramsay评分

【中图分类号】R720.5【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）09-0109-03

ICU病人常常遭受焦虑和疼痛，特别是大多数机械通气的危重病人[1]。ICU监护的核心是为病人提供舒适的环境和改善病人对恶劣ICU环境的承受力[2]。大多数进入ICU病房的病人都会接受镇静和镇痛治疗[3]。对进入儿科重症监护病房（pediatric intensive care unit ，PICU）的儿童患者而言，更易产生焦虑和恐惧现象，可能引起躁动、挣扎和呼吸对抗，导致体内导管滑落、气道损伤和气胸等并发症[4-7]，为使患儿安全度过危险期和减少并发症的发生，有必要给予患儿适当的镇静镇痛治疗。PICU患儿长期使用一氧化氮，氯胺酮，巴比妥，丙泊酚和戊巴比妥等镇静剂和止痛剂会产生耐受性、依赖性和戒断症状[8]。对于儿童重症监护患者而言，镇静镇痛治疗在整个治疗方案中具有着重要的意义，甚至是不可替代的作用。目前，对PICU儿童的镇静镇痛的研究相对较少，仅有少数咪达唑仑联合芬太尼[9]的研究报道。患儿由于年龄较小，缺乏一定的表达能力，难以准确地向医务人员表达自身的感受，因此医务人员难以精准的控制镇静镇痛的程度。所以有必要对PICU儿童的持续镇静镇痛进行研究，为持续镇静镇痛在PICU中临床应用提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料入组标准：选取2015年10月至2015年12月在我院 PICU 的全部患儿中，由于各种原因需要采取机械通气治疗大于等于24 h的病人，共136例（24h内撤除呼吸机的病人均不入组），男66例，女70例，年龄分布在1个月至12.8岁之间， 平均年龄（5.2±1.4）岁。用药前，对患儿实行Ramsay分级。所有麻醉药物均由具有本市卫生局授予麻醉处方权的主治医师资格以上医师开出。用药前已得到本院伦理委员会批准且取得患者家属的知情同意并签字同意使用。

1.2治疗方法两组患儿都给予静脉注射，建立人工气道，实施机械通气，针对原发病进行对症治疗。给予患者进行镇静诱导，静脉注射芬太尼（上海恒远生物科技有限公司，批号：H42022076，规格：0.1mg/瓶）1μg/kg和力月西（江苏恩华药业股份有限公司，批号：H20041869，规格15mg/瓶）0.05mg/kg，然后泵注芬太尼，剂量为0.5～4ug/kg.h和力月西0.05～0.4mg/kg.h。可根据患儿的具体病情调整用药的剂量。在撤除呼吸机前或病情好转后，逐渐减量至停用。对于出现戒断症状的病人，适当静脉使用右美托米定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：H200902，规格：200ug/瓶）过渡。

1.3停药指标①患儿死亡；②患儿没有治愈但是自行放弃治疗选择出院；③血气分析改善，并且在正常范围内；④在治疗过程中改变机械通气的条件和采取呼吸机锻炼治疗方案；⑤患儿在治疗过程中已经撤离机械通气。

1.4观察指标镇静效果观察。采用Ramsay[10] 评分：1 分指患儿焦虑、躁动不安；2 分指患儿配合， 清醒且安静；3 分指患儿只对指令做出反应；4 分指患儿入睡， 对眉间轻叩可敏捷反应；5分指患儿入睡， 对眉间轻叩产生反应较迟钝；6 分指患儿处于深睡、麻醉状态。

镇痛效果观察采用Wong-Baker评量表[11]进行评分：0分不痛；1分有点痛；2分轻微疼痛；3分疼痛明显；4分疼痛严重；5分剧烈痛。

观察和比较患儿治疗前和治疗后的镇静效果、镇痛效果、心率、呼吸速率、血压水平、血气状态、不良反应发生率、撤机后患儿清醒的时间。

同时统计气管插管脱管率、二次手术的发生率、谵妄和人机对抗等比例。

1.5统计学方法采用SPSS20.0处理数据，计量资料用（x±s）表示，组间比较用t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较用χ2检验。P<0.05时组间比较差异具有统计学意义。

2结果

2.1治疗前后镇静镇痛效果比较经过治疗后，患者躁动反应得到有效的抑制，具有较为理想的镇静效果，同时治疗后Ramsay评分显著提高，治疗前和治疗后镇静效果评分数据比较差异具有统计学意义，P<0.05。用药6h后患儿疼痛症状得到明显改善，用药24h后达到充分的镇痛效果。见表1。

2.2治疗前后呼吸循环系统临床指标变化比较患儿采用持续镇静镇痛治疗后， 心率较为平稳， 血压、呼吸频率、收缩压、舒张压及血气分析得到明显改善。见表 2。

2.3治疗期间不良反应发生情况镇静镇痛后，患儿出现的不良反应主要是谵妄和低血压，对所有患儿给予液体复苏，根据患儿的具体病情给予多巴胺。全部给予液体复苏及部分给予多巴胺治疗好转，无因不良反应而终止镇静镇痛治疗。治疗后，病情有所改善并且没有不良反应发生的患儿即可停止镇静镇痛治疗。由于进入PICU的患儿病情都很严重，虽经积极的治疗，但也出现了8例死亡的病例，见表3。

2.4其他对患儿采取持续的镇静镇痛治疗，患儿人机对抗、气管插管脱管率和非计划性拔管比例都较低，见表4。

3讨论

患儿进入PICU病房时，机械通气治疗是基础治疗，在这个过程中患儿产生一定的应激反应，导致机体出现排斥通气治疗仪器的现象，会加大患儿呼吸功和氧耗量，甚至会引发严重的并发症，导致患儿出现心功能衰竭、心律失常、心肌缺血等不良反应。因此，必须采取有针对性的镇静镇痛治疗，提高患儿对机械通气的适应性，降低应激反应的影响，确保机械通气治疗能够顺利进行。同时，有效的镇静镇痛治疗还有利于帮助患儿降低心血管不良反应，避免发生人机对抗，减少拔管意外的发生，提高临床抢救率。

咪达唑仑，属于一种新型的苯二氮卓类镇静药物[12]，主要作用在于镇静、催眠、抗焦虑，该药起效快、耐受性好，在ICU治疗中有较为广泛的应用[13-14]。小剂量使用能很好的保留患者一定的自主呼吸，广泛应用于小儿术前镇静。芬太尼，属于一种阿片类药物，主要通过人工合成，具有较高的脂溶性，同时起效快，在短时间内即可进入脑内部 [15-16]。本文研究结果表明，经过治疗后，患者躁动反应得到有效抑制，具有较为理想的镇静效果，同时治疗后Ramsay评分明显提高，治疗前和治疗后镇静效果评分比较差异具有统计学意义（P<0.05）。用药6h后患儿疼痛症状得到明显改善，用药24h后达到充分的镇痛效果；患儿采用持续镇静镇痛治疗后，心率较为平稳，血压、呼吸频率、收缩压、舒张压及血气分析得到明显改善；镇静镇痛后，患儿出现的不良反应主要是谵妄和低血压；患儿人机对抗、气管插管脱管率和非计划性拔管比例都较低。

对于有明确疼痛的手术患者，人们已充分认识到镇痛的意义。研究表明[17-20]对于PICU患儿，其临床治疗需要建立在镇痛治疗的基础上，同时对患儿进行镇静治疗并且实现一定的镇静效果，在镇静镇痛治疗的过程中，需要根据患儿病情的实际情况进行药量的调整。此外，在本文治疗中联合应用了芬太尼，促使咪达唑仑的用量明显减少，减轻了患儿的医药费用负担。同时由于良好的镇静镇痛作用，可以减少患儿对陌生环境的恐惧和ICU综合征的发生率。

另外，应当对危重患者进行密切的观察，并且寻找烦躁和疼痛的缘由，针对原发病进行对症治疗。对患者进行定期监护，密切观察患者各项生命体征，并且观察患者的意识、肢体活动以及瞳孔反应。因为镇静镇痛治疗不利于循环功能的正常运行，必须对患者的心率和血压进行严密的观测，以免患者出现过大的血压波动。对患者的神经肌肉系统功能进行观察，加强物理治疗，避免深静脉血栓的发生。

综上所述，对PICU患儿进行充分的持续镇静镇痛可减少人机对抗、减少气管插管脱管率、减少对陌生环境的恐惧和减少ICU综合征发生。

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（收稿日期：2016.03.04）