硬膜外与静脉芬太尼自控镇痛在二次剖宫产术后应用的比较

韦晓东，周朝明，杨元山，张生职

硬膜外与静脉芬太尼自控镇痛在二次剖宫产术后应用的比较

韦晓东，周朝明*，杨元山，张生职

广西横县人民医院，广西 横县 530300

[摘要]目的比较硬膜外与静脉使用芬太尼自控镇痛在二次剖宫产产妇术后的镇痛效果及不良反应。方法选择2014年1月至2015年8月二次足月剖宫产产妇93例，年龄25～35岁，体重指数(BMI) 18.0～25.0 kg/m2。将其分为硬膜外自控镇痛组(PCEA组)和静脉自控镇痛组(PCIA组)。均使用芬太尼作为镇痛药物，观察术后48 h内的疼痛评分、血压变化、术后下肢麻木及恶心呕吐等不良反应。结果与PCIA组比较，PCEA组的术后恶心呕吐发生率较低，但导尿管停留时间较长(P<0.05)，下肢麻木的发生率较高，两组收缩压比较差异有统计学意义(P<0.05)，但舒张压无明显差异(P>0.05)。两组产妇主观镇痛舒适度比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论PCEA用于再次剖宫产术后除可以获得良好的镇痛效果外，还可以减少术后恶心呕吐，有利于患者产后恢复。但需要密切关注产妇血压波动及下肢麻木的风险。

[关键词]硬膜外麻醉；静脉麻醉；芬太尼；二次剖宫产术

0引言

随着二胎政策的开放，再次剖宫产人数增加，且产后选择自控镇痛的人数增加。但对于再次剖宫产产妇而言，由于本身可能存在恢复慢及疼痛程度高等一系列问题，镇痛模式要求也需要慎重选择。因此，笔者对我院应用硬膜外与静脉使用芬太尼自控镇痛的再次剖宫产产妇进行临床比较研究，旨在为产妇提供更好的术后镇痛方案。

1资料与方法

1.1一般资料与分组本研究经过我院伦理学委员会审批通过，并与产妇签署知情同意书。选择我院2014年1月至2015年8月二次剖宫产者93例。所有产妇需要满足以下条件：足月，胎儿情况良好，距离首次剖宫产2～5年。产妇年龄25～35岁，BMI 18.0～25.0 kg/m2。排除产妇标准：胎儿异常；存在心肺疾病；存在硬膜外禁忌证；药物依赖与过敏；精神异常等。按照术后不同镇痛方式选择分为PCEA组和PCIA组。

1.2镇痛方案本研究均使用一次性镇痛泵，容量100 mL，负荷剂量2 mL/h，单次PCA追加量为0.5 mL，间隔15 min追加1次。术后使用48 h。配方：PCEA组：芬太尼0.2 mg+氟哌利多2.5 mg+生理盐水，配成100 mL体系；PCIA组：芬太尼1.0 mg+氟哌利多2.5 mg+生理盐水，配成100 mL体系。所有产妇均使用腰硬联合麻醉进行手术，待产妇结束手术后即立刻接入镇痛泵，并开始记录时间。

1.3观察指标镇痛泵接入即刻(T0)、4 h (T1)、8 h (T2)、12 h (T3)、24 h (T4)、48 h (T5)进行产妇访视，记录VAS评分(0分无痛，10分为剧烈疼痛)。观察血压变化、询问下肢麻木及恶心呕吐情况。

2结果

2.1患者一般情况PCEA组和PCIA组分别排除3、5例患者，实际纳入研究分别为45、40例。两组产妇年龄、孕期、BMI和两次手术间隔时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)

表1　两组产妇一般情况(例)

2.2两组VAS评分比较不同时间点进行两组VAS评分，两组产妇各个时间点VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。

图1　不同时间点VAS评分变化比较

2.3两组不同时间点的收缩压及舒张压变化见图2。

2.4并发症PCEA组导尿后带管时间较长，且术后下肢麻木例数多于PCIA组。见表2。

图2　两组不同时间点的收缩压及舒张压变化情况

表2　两组产妇并发症比较(例)

注：与PCIA组比较，*P<0.05

3讨论

再次剖宫产产妇因原手术切口形成瘢痕，盆腔内脏器黏连较重，外科医师手术操作带来的难度增加，不管选择何种手术方式，所带来的心理生理疼痛都会较初次人工分娩严重[1]。由于产妇剖宫产时大部分所选择的麻醉方式是椎管内麻醉，为后期PCEA提供了方便，相比PCIA而言，使用的药物剂量更少，经济成本更低，但护理较为麻烦。本研究对比PCEA与PCIA两种镇痛方式对产妇的镇痛效果和不良反应，结果提示：二者在二次剖宫产术后镇痛效果上相当，产妇均能获得良好的术后镇痛满意度；相对PCIA而言，PCEA对产妇收缩压抑制较大，由于本研究使用的药物浓度较低，未出现严重低血压，这提示在镇痛药物浓度配制时要注意。

本研究使用芬太尼药物镇痛，最终PCEA与PCIA的效果和舒适度都较好，但机制略有不同，PCEA可能是因为小剂量的阿片类药物在脊髓后角直接激动了其受体，因而产生镇痛效果；PCIA静脉使用较大量的芬太尼，在体内的作用过程十分复杂，需要与血清蛋白结合后，穿透血脑屏障[2-3]，然后在中枢神经系统与抑制性G蛋白偶联，产生镇痛作用[4]。 既往研究提示，相对PCIA而言，PCEA使用芬太尼会使产妇更加不易泌乳[5]，因而针对产后患者，不仅需要从镇痛效果及舒适度方面考虑，还应密切关注分娩带来的激素和内分泌变化，后者会提高恶心、呕吐等术后镇痛不良反应的发生率，造成术后康复缓慢。徐红等[6]认为，其机制可能是产妇术后体内的酚胺类物质释放增多，抑制催乳激素分泌，使乳汁分泌量减少，疼痛刺激使产妇出现失眠、焦虑，严重影响产妇的情绪和休息，延缓产后恢复，不利于母子健康。刘彩兰等[7]在研究分娩镇痛中药物对产后母乳喂养影响的研究中认为，硬膜外镇痛会对较长期的泌乳产生一定的影响，但未涉及药物剂量变化对泌乳影响的研究。

邱小弟等[8]在研究地佐辛复合布比卡因用于硬膜外产妇镇痛的实验发现，PCEA镇痛并不会增加术后恶心呕吐，这与本研究相吻合。但是本试验数据提示，与PCIA组比较，PCEA组收缩压会有一定抑制(P<0.05)，但还是在安全范围内(SBP>90 mmHg)，这可能与PCEA对心血管系统有抑制作用有关。同时，PCEA可能会增加术后下肢麻木的比例，这可能与PCEA镇痛护理过程较为繁琐，给产妇带来心理压力，未能及时自主下床活动有关。在对产妇术后镇痛影响因素的一项多因素研究中，提示产妇是否选择硬膜外分娩镇痛不仅受疼痛程度和身体因素的影响，还受心理、社会因素的影响。完善的镇痛技术、有效的宣传方式、合理的收费标准可以使更多产妇享受到分娩镇痛服务[9]。所以再次剖宫产产妇的镇痛方式应因人而异，综合考虑。

总之，本研究证实，相比PCIA而言，PCEA用于再次剖宫产术后不仅能获得良好的镇痛效果，还可以降低恶心呕吐的发生率，有利于产妇产后恢复。但也需要密切关注其带来的收缩压波动、长时间导尿管及下肢麻木的风险。作为医疗主体，应当合理选择PCEA和PCIA模式，做好产妇镇痛服务的同时，还应当多关注产妇心理教育，让其更合理地度过术后镇痛期。

参考文献：

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Comparison of epidural with intravenous fentanyl for patient-controlled analgesia after second cesarean section

WEI Xiao-dong,ZHOU Chao-ming*,YANG Yuan-shan,ZHANG Sheng-zhi

(The People′s Hospital of Heng County,Guangxi 530300,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the analgesic efficacy and adverse effects of patient-controlled epidural analgesia (PCEA) and patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) in repeated cesarean section. MethodsNinety-three patients who received repeated cesarean section aged 25～35 years with BMI 18.0～25.0 kg/m2 from January 2014 to August 2015 were included in the study. The patients were divided into PCEA group and PCIA group. The analgesic scores,blood pressure fluctuations,leg numbness and nausea and vomiting were assessed within 48 h after operation. ResultsCompared with PCIA group,the incidence of postoperative nausea and vomiting was lower in PCEA group (P<0.05),and the incidence of leg numbness,duration of catheter stay and hemorrhage were higher (P<0.05). There was significant difference in systolic blood pressure between the two groups (P<0.05),while no significant difference was observed in diastolic blood pressure and subjective level of comfort (P>0.05). ConclusionPCEA for repeated cesarean section not only has a good analgesic efficacy,but also reduces the postoperative hemorrhage which is good recovery of postpartum patients. However,the risk of blood pressure fluctuation,postpone catheter stay and leg numbness should be paid close attention to .

Key words：Epidural analgesia;Intravenous analgesia;Fentanyl;Repeated cesarean section

收稿日期：2015-09-16

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201605033