桂枝甘草汤联合真武汤加味对慢性心力衰竭患者血管内皮功能的影响

侯宝松　刘　霞　田国芳　宋玉勤

(河北省邯郸明仁医院内三科，河北　邯郸　056006)

方 药 研 究

桂枝甘草汤联合真武汤加味对慢性心力衰竭患者血管内皮功能的影响

侯宝松刘霞1田国芳宋玉勤

(河北省邯郸明仁医院内三科，河北邯郸056006)

【摘要】目的观察桂枝甘草汤联合真武汤加味对慢性心力衰竭(CHF)患者血管内皮功能的影响。方法将76例CHF患者随机分为2组，对照组35例予常规西医治疗，治疗组41例在对照组治疗基础上加用桂枝甘草汤联合真武汤加味治疗。2组均治疗1个月后统计临床疗效，并观察2组治疗前后心排血量(CO)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、舒张早期流速峰值(EPFV)/舒张晚期流速峰值(APFV)(E/A)比值、血浆内皮素1(ET-1)、一氧化氮(NO)及肱动脉反应性充血状态下血管内径、血流量变化。结果治疗组总有效率90.24%，对照组总有效率71.43%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。治疗组治疗后CO、LVEF、E/A均较本组治疗前升高，LVEDD、LVESD均降低(P<0.05)，且改善情况均优于对照组(P<0.05)。对照组治疗后CO较本组治疗前升高，LVEDD降低(P<0.05)。2组治疗后CO、LVEF、LVEDD、LVESD及E/A组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后肱动脉血管内径及血流量均明显增加，ET-1活性降低，NO升高(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)。结论桂枝甘草汤联合真武汤加味治疗CHF疗效确切，并能改善心功能及血管内皮功能。

【关键词】桂枝甘草汤；真武汤；心力衰竭；内皮,血管；中药疗法

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)又称慢性心功能不全，是一种较为复杂的临床症候群，为各种心脏疾病的终末阶段。近年来，随着各种心血管疾病如原发性高血压、冠心病等发病率的增高，CHF的发病率也逐年上升。相关流行病学调查显示，我国65岁以上老年人CHF发病率为11%，5年内死亡率为40%，且预后不良，与肿瘤相似，其再发率及再住院率也较高，严重危害人们健康及生活质量[1]。因此，如何提高CHF的诊治水平是临床亟需解决的问题。近年来中医药广泛应用于CHF的治疗，可明显改善患者的远期预后，在防止病情反复发作、降低再住院率上具有独特优势。2014-09—2015-01，我们在西医常规治疗基础上应用桂枝甘草汤联合真武汤加减治疗CHF 41例，并与西医常规治疗35例对照，观察对血管内皮功能的影响，结果如下。

1资料与方法

1.1病例选择

1.1.1诊断标准符合中华医学会心血管病学分会制订的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[2]；中医辨正为阳(心)虚水泛[3]。

1.1.2纳入标准符合诊断标准；美国纽约心脏病协会(NYHA)分级[1]Ⅱ～Ⅲ级；年龄18～70岁；经医学伦理委员会通过，患者签署知情同意书，自愿参加本研究。

1.1.3排除标准合并严重未修补的瓣膜疾病、严重室性心律失常、先天性心脏病、1个月发生急性心肌梗死、心源性休克、心包疾病(如缩窄性心包病、心包填塞)、急性心肌炎、完全性房室传导阻滞性心肌病、心律失常伴有血流动力学改变；合并急、慢性肺栓塞引起的肺动脉高压、不可控制的高血压、严重肝肾功能不全及内分泌系统疾病和造血系统疾病；NYHA分级为Ⅰ级及Ⅳ级；并发感染性发热，血象升高，精神病患者及不愿合作者，由肝、肾等脏器功能衰竭导致的心力衰竭(以下简称心衰)；妊娠及哺乳期妇女；近3个月内参加其他临床研究者；合并脑血管病者。

1.2一般资料全部76例均为我科住院的CHF患者，随机分为2组。治疗组41例，男22例，女19例；年龄46～64岁，平均(53.45±7.36)岁；病程5个月～11.6年，平均(4.22±2.63)年；基础疾病：冠心病20例，肺源性心脏病11例，风湿性心脏病7例，心肌病3例；NYHA分级：Ⅱ级27例，Ⅲ级14例。对照组35例，男21例，女14例；年龄48～70岁，平均(55.33±4.35)岁；病程8个月～10.7年，平均(4.42±1.46)年；基础疾病：冠心病18例，肺源性心脏病8例，风湿性心脏病7例，心肌病2例；NYHA分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级15例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法

1.3.1对照组常规吸氧，休息，低盐饮食，根据病情合理选择利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻断剂(ARB)、洋地黄类药物、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂等。

1.3.2治疗组在对照组治疗基础上加用桂枝甘草汤合真武汤加味。药物组成：茯苓20 g，白术15 g，白芍药15 g，制附子10 g，桂枝12 g，生姜9 g，黄芪15 g，甘草10 g，川芎15 g，桃仁9 g，赤芍药15 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早晚2次温服。

1.3.3疗程2组均治疗1个月。

1.4观察指标①采用飞利浦CX50彩色多普勒超声诊断仪测定2组治疗前后心排血量(CO)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、舒张早期流速峰值(EPFV)/舒张晚期流速峰值(APFV)比值(E/A)。②血管内皮功能的检测采用Celermajer等[4]血管内皮功能无创性检测方法，检测肱动脉反应性充血状态下血管内径、血流量变化。③血管内皮功能细胞因子。所有受试者均空腹抽取肘静脉血，分离血浆，测定2组治疗前后血浆内皮素1(ET-1)、一氧化氮(NO)。ET-1采用酶联免疫吸附实验检测，试剂盒由深圳科润达生物工程有限公司提供。NO测定采用重氮法检测，试剂盒由深圳晶美生物技术公司提供，均按照说明书操作。

1.5疗效标准显效：病情基本控制，症状和体征消失或明显减轻，心功能提高2级或以上；有效：症状和体征有改善，心功能提高1级，但不及2级；无效：未到达有效标准；恶化：心功能恶化1级或1级以上[3]。

2结果

2.12组治疗前后CO、LVEF、LVEDD、LVESD及E/A比较见表1。

表12组治疗前后CO、LVEF、LVEDD、LVESD及E/A比较

治疗组(n=41)治疗前治疗后对照组(n=35)治疗前治疗后CO(L/min)3.53±0.254.46±0.17*△3.56±0.223.95±0.17*LVEF(%)45.00±7.0057.00±5.00*△44.00±3.0046.00±4.00LVEDD(mm)63.05±6.4750.41±5.77*△64.62±5.3460.31±4.86*LVESD(mm)53.37±3.4543.46±4.27*△53.79±6.7351.56±4.38E/A0.65±0.120.81±0.15*△0.66±0.090.74±0.11

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，治疗组治疗后CO、LVEF、E/A均较本组治疗前升高，LVEDD、LVESD均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗后CO较本组治疗前升高，LVEDD降低，差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后CO、LVEF、LVEDD、LVESD及E/A组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.22组治疗前后血管内皮功能及相关细胞因子比较见表2。

表2　2组治疗前后血管内皮功能及相关细胞因子比较　±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后肱动脉血管内径及血流量均明显增加，ET-1活性降低，NO升高(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)。

2.32组疗效比较见表3。

表3　2组疗效比较　例

与对照组比较，*P<0.05

由表3可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3讨论

CHF是冠心病、肺源性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、瓣膜病发展到一定阶段后导致的不可逆损害，预后差，是患者死亡的主要研究原因。其发病机制尚未阐明，主要观点有交感神经系统和肾素—血管紧张素—醛固酮系统功能失调、心肌能量代谢异常、Ca2+依赖的信号通路异常、心室重塑等[5-8]。在治疗上多以抗心室重构、ACEI和(或)ARB药物为主，但此类治法只针对发病的某一环节，缺乏针对心肌能量代谢等其他环节的药物，治疗效果较差，且副作用明显，长期用药效果差，停药后又会加重心衰。因此，寻求多靶点、多中心、减毒增效的治疗方案很有必要。中医药治疗CHF效果确切，能整体调节机体功能活动，起到减毒增效的效果。

目前，CHF治疗的关键环节是抑制神经内分泌过度激活，阻断或逆转心肌重塑，从而延缓CHF进展，降低死亡率，这种治疗模式虽然对稳定CHF有一定作用，但大多数患者病情仍继续恶化，需要寻求新的治疗靶点。研究表明，CHF患者存在内皮功能障碍，表现为内皮依赖性血管舒张反应下降、内皮功能标志物血浆ET-1水平升高[14]。CHF越重，血管内皮受损就越明显[15]，反过来血管内皮功能受损又加重CHF。这是由于血管内皮受损引起分泌舒张血管物质能力下降、血管收缩物质释放增多所致。近年有学者提出将治疗血管内皮功能不全作为治疗CHF的初级目标之一[16]。ET-1是一种强效缩血管因子，NO是目前已知的最强扩张血管因子，二者均由血管内皮细胞分泌产生，二者共同作用，相互制约，以维持血管张力及血管内皮功能平衡。ET-1广泛存在于心血管系统，参与心脏的多种生理和病理过程，能促进心脏成纤维细胞增殖及心肌细胞合成释放血管紧张素Ⅱ，收缩冠状动脉，增加心输出量等[17]。临床研究发现，ET-1在CHF患者中呈现高表达，而高表达的ET-1能够加强血管收缩，还能诱导5-羟色胺(5-HT)等其他缩血管因子的释放，多方面共同作用，影响心脏舒张和收缩功能，加重心脏负荷；ET-1的过度活化使细胞间钙通道激活，使心肌处在长期超负荷状态，使心肌组织发生形态学变化，促进心肌重构[12]。NO是由内皮型一氧化氮合酶(eNOS)催化L-精氨酸(L-Arg)而成，在生理条件下能减缓心肌细胞搏动频率，抑制心肌细胞收缩功能，加速心肌细胞舒张并增加顺应性，在CHF状态下，NO增多使心肌细胞的收缩力降低，组织心室重构，对心肌具有保护作用[18]。

本研究结果显示，治疗组治疗后患者肱动脉血管内径及血流量增加，ET-1水平下降，NO升高，且改善情况均优于对照组，提示桂枝甘草汤联合真武汤加味对CHF治疗的作用机制可能为通过调节ET-1与NO之间的平衡，改善血管内皮功能，从而改善CO、LVEF、LVEDD、LVESD等心功能指标。综上所述，此方治疗CHF疗效确切，值得临床推广应用。

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(本文编辑：李珊珊)

Effects of Guizhi-gancao decoction combined with Zhenwu decoction on vascular endothelial function in patients with chronic cardiac failure

HOUBaosong,LIUXia,TIANGuofang,etal.

ThirdDepartmentofInternalMedicine,HandanMingrenHospitalinHebeiProvince,Hebei,Handan056006

【Abstract】Objective To observe the effects of Guizhi-gancao decoction combined with Zhenwu decoction on vascular endothelial function in patients with chronic cardiac failure (CHF). Methods 76 subjects with CHF were randomly divided into two groups. 35 subjects in control group were treated by routine western therapy. 41 subjects in treatment group were treated by Guizhi-gancao decoction combined with Zhenwu decoction on the basis of control group treatment. The curative effect was evaluated one month after treatment in two groups. The cardiac output (CO), left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), left ventricular end systolic diameter (LVESD), E/A ratio, ET-1, NO and the changes of blood vessel diameter and flow volume of reactive hyperemia in brachial artery before and after treatment were observed in two groups. Results The total effective rate in treatment and control group was 90.24% and 71.43% respectively, with statistical differences (P>0.05). The CO, LVEF and E/A after treatment in treatment group were increased, and the LVEDD and LVESD were decreased (P<0.05), the improvements in treatment group were superior to those in control group (P<0.05). The CO after treatment in control group was increased, and the LVEDD was decreased (P<0.05). There were statistical differences on CO, LVEF, LVEDD, LVESD and E/A after treatment between two groups (P<0.05). The blood vessel diameter and flow volume of reactive hyperemia in brachial artery after treatment were obviously increased in two groups, and the activity of ET-1 was decreased, NO activity was increased (P<0.05), the improvements in treatment group were superior to those in control group (P<0.05). Conclusion Guizhi-gancao decoction combined with Zhenwu decoction has exact effect on the treatment of CHF, can effectively improve cardiac function and vascular endothelial function.

【Key words】Guizhi-gancao decoction, Zhenwu decoction; Heart failure; Endothelium; Blood vessel; Traditional Chinese herbs therapy

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.05.026

作者简介：侯宝松(1979—)，男，主治中医师，学士。从事中医药、中西医结合治疗心血管疾病的临床研究工作。

【中图分类号】R289.5；R541.610.531

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)05-0733-05

(收稿日期：2015-06-18)

1河北省邯郸明仁医院内二科，河北邯郸056006