空心螺钉内固定治疗Lisfranc关节损伤的效果

黄标　古广彬　张宏

广东五华县人民医院骨外科　五华　514400

空心螺钉内固定治疗Lisfranc关节损伤的效果

黄标古广彬张宏

广东五华县人民医院骨外科五华514400

【摘要】目的探讨切开复位空心螺钉结合克氏针固定治疗Lisfranc关节损伤的临床效果。方法选取2010-2014年收治的Lisfranc关节损伤患者54例，随机均分为观察组与对照组，每组27例。组间患者年龄、性别比例、Myerson分型类似。观察组患者行切开复位空心螺钉结合克氏针固定，对照组采用切开复位克氏针固定。比较2组患者的治疗效果及并发症发生率。结果观察组患者疼痛评分、手术时间及愈合时间分别为(4.53±1.12)分、(130.28±16.57)min、(24.33±4.15)d，稍高于对照组(4.22±1.31)分、(125.37±13.81)min、(22.78±3.7)d，但差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗后AOFAS评分：观察组为(83.77±14.29)分、对照组为(76.23±12.26)分，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者治疗优良率为85.2%，显著高于对照组(59.2%)(P<0.05)。观察组切口感染、骨性关节炎、骨筋膜综合征发生率分别为(1例，1例，1例，11.11%)，与对照组(1例、1例、2例、14.81%)相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论切开复位空心螺钉结合克氏针固定治疗Lisfranc关节损伤，效果好，并发症发生率较低。

【关键词】切开内复位内固定；空心螺钉；克氏针；Lisfranc损伤

Lisfranc关节损伤是对跖跗关节、近侧跖骨骨间关节和前方跗骨间关节复合体损伤的统称，发病率为全身骨折的20%[1]。由于跖跗关节复合体复杂的解剖结构、多发损伤的掩饰、医生的疏忽及影像重叠的特征，常导致Lisfranc关节损伤漏诊或误诊，造成骨折畸形愈合或骨性关节炎等并发症，严重影响患者的生活质量[2]。Listranc关节损伤的主要治疗方法有闭合复位外固定、关节融合术、切开复位内固定等。其中切开复位内固定是目前最常用的治疗手段[3]。克氏针使用方便快捷、损伤小，但易出现断裂、感染；实心螺纹螺钉固定强度较好，但多次置入易造成新的创伤[4]；钢板固定效果虽好，但需剥离较多软组织，暴露范围大易造成大面积损伤[5]。单纯空心螺钉固定较牢固，轴向加压及软组织干扰均优于钢板及实心螺纹螺钉，耗费较低。第4、5跖骨与骰骨间韧带较少导致稳定性差，可结合克氏针固定[6]。2010-01—2014-12间，我们采用切开复位空心螺钉固定结合克氏针固定手术治疗Lisfranc关节损伤，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2010-01—2014-12间我院骨科共收治54例Lisfranc关节损伤患者。男47例，女7例；年龄19～68岁，平均41.05岁。患者入院前均行足部正斜位X线、CT平扫及三维重建检查确诊。Myerson A型17例，B型28例，C型9例。随机分为观察组与对照组，每组各27例；2组患者的年龄、性别、Myerson分型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术治疗(1)观察组：行切开复位空心螺钉结合克氏针固定术。硬膜外麻醉，仰卧位。1、2跖骨间隙纵行切口，据损伤及脱位情况作3、4跖骨间隙切口。导针平行Lisfranc韧带方向从内侧楔骨穿入第2跖骨基底部，复位第2趾关节。从第1跖骨基底部置入内侧楔骨复位第1跖关节。导针从第3跖骨置入中间或外侧楔骨复位第3跖关节。1到2枚克氏针从第5跖骨近端外侧穿入外侧楔骨或骰骨，完成第4、5趾关节的弹性固定。沿导针置入4.0 mm空心螺钉完成固定。骨折复位及固定满意后，冲洗、闭合切口并加压包扎，石膏固定患肢。术后常规抗生素及对症治疗。 4周拆除石膏， 6周拆除克氏针，行足踝关节屈伸功能锻炼，逐渐开始患足负重行走， 6～9个月取出螺钉。(2)对照组：采用切开内复位克氏针固定术。患者仰卧位，行足背双切口。1、2跖骨间隙及3、4跖骨间隙作纵行切口。牵引足母趾、2、3足趾。挤压骨折端复位第2趾骨基底，第3跖骨基底若不能自动复位，1.5 mm克氏针平行Lisfranc韧带从内侧锲骨钻入第2跖骨基底部，另1枚克氏针固定中间锲骨与第2跖骨基底。复位内侧柱，克氏针从第1跖骨基底部向内侧锲骨斜行固定。外侧柱复位后经皮用直径1.5mm克氏针将第4、5跖骨近端贯穿固定于骰骨和外侧楔骨。骨折复位及固定满意后，冲洗、闭合切口并加压包扎，石膏固定患肢。术后常规抗生素及对症治疗， 4周拆除石膏， 6周拆除克氏针，行踝关节屈伸功能锻炼，逐渐开始患足负重行走。

1.3统计学分析采用SPSS17.0统计数据，计数资料采用卡方检验,均值比较数据资料采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组患者疼痛评分、手术时间及愈合时间比较观察组患者疼痛评分、平均手术时间及平均愈合时间均高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　2组患者治疗指标比较

2.22组患者患者治疗效果比较观察组AOFAS评分及优良率均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.32组手术并发症发生率较观察组并发症发生率低于对照组，但2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

Lisfranc关节损伤治疗成功的关键在于早期诊断并及时准确解剖复位、稳定固定及术后复位维持[7]。漏诊或延误治疗、解剖复位失败、固定不稳定均可能导致Lisfranc损伤后出现骨性关节炎、关节退变、骨筋膜室综合征、疼痛、足部畸形等并发症[8]。

表2　2组患者治疗效果比较

注：与对照组比较，P*<0.05

表3　2组患者术后并发症发生情况

闭合复位石膏外固定治疗Lisfranc损伤，由于固定不稳定，极易出现关节移位，并导致创伤性关节炎[9]。闭合复位创伤小、并发症少、操作简单，适用于轻度且不伴有粉碎性骨折的Lisfranc损伤，但不能有效清除关节内骨碎片及软组织[10]。切开内复位可确保复位的精确度及稳定性，清理骨折碎片及软组织，远期效果较满意[11]。文献[12]建议早期关节融合术治疗严重Lisfranc损伤或者作为其他手术并发创伤性关节炎的二期补救手术，术后易出现骨质丢失及关节活动丧失，导致足部疼痛。切开复位内固定是目前治疗Lisfranc关节损伤的主要方法，不同固定材料及方法的选择也是影响手术成功的关键因素，主要包括螺钉、克氏针、钢板、纽扣缝线等。但各有局限，其中微型钢板应用可减少关节面损伤，适应关节微动并关节降低退行性变发生率，增强固定稳定性，但对软组织损伤较严重[13]；纽扣缝线技术重建Lisfaranc韧带具有稳定性，避免二次手术，但不适用于骨折固定。因此，采用切开内复位空心螺钉结合克氏针固定可保证足部关节内骨碎片及软组织的及时清理、骨折准确复位及复位后稳定固定，利于Lisfranc韧带及后期功能恢复，减少骨骼、软组织的损伤及术后并发症的发生。

韧带是连接并维持内侧柱和中间柱稳定的重要结构，空心螺钉从内测楔骨和第2跖骨基底部固定复位利于韧带自行愈合。本组结果显示，空心螺钉固定组患者疼痛评分、平均手术时间及平均愈合时间稍高于克氏针固定组，但无统计学差异，可能与空心螺钉对关节损伤面较大、克氏针操作简单相关。空心螺钉固定针患者足AOFAS评分及治疗优良率均显著高于克氏针组，因此建议内侧柱和中间柱采用空心螺钉固定稳定性极好，外侧柱行克氏针固定弹性较好，固定综合疗效较好。切口感染、骨性关节炎及骨筋膜室综合征等术后并发症发生与手术方法密切相关，文献报道[14]螺钉固定对关节面损伤较大，可能并发创伤性关节炎.而Lee[15]等认为螺钉内固定大幅缩短术后制动时间，显著降低迟发性退行性骨关节炎的发生。Macmahon[16]等认为克氏针由于针尾留皮外易松动固定不牢，致复位失败并可能出现针道感染，导致损伤晚期创伤性关节炎的发生.切开复位内固定手术可准确解剖复位、清理骨折碎片及软组织，同时采用空心螺钉固定内侧柱及中间柱稳定性极好，外侧柱行克氏针固定弹性较好保证复位稳定，结合后期抗生素、对症治疗及功能训练，可增加Lisfaranc损伤治疗优良率并降低并发症的发生。

4参考文献

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(收稿2016-02-04)

Observation of clinical effects of treatment of Lisfranc injury with open reduction and canulated screw fixed

HuangBiao，GuGuangbin，ZhangHong，

WuhuaCountyPeople'sHospitalWuhua，Guangdong514400，China

【Abstract】ObjectiveTo assess the effects of treatment of Lisfranc injury with open reduction and canulated screw fixed. Methods54 patients with Lisfranc injury were collected from 2010～2014 in our hospital, all patients were divided into observation group and control group randomly. Patients in observation group were treated with open reduction , canulated screw and kirschner wire fixed; while open reduction and kirschner wire fixed were performed in control group. The two groups were compared in terms of treating indicators, therapeutic effect and complications.ResultsThe pain score, mean operation time and mean healing time were respectively [(4.53±1.12)points、(130.28±16.57)minutes、(24.33±4.15)days] vs [(4.22±1.31)points、(125.37±13.81)minutes、(22.78±3.7)days], and no significant differences were found in treating indicators between two groups(P<0.05). The FOFAS score of observation group [(83.77±14.29) points] was significantly higher than control group [(76.23±12.26) points] (P<0.05), and significant differences were found in the excellent and good rate between observation group and control group (85.2% vs 59.2%) (P<0.05). The complications rate of observation group and control group was respectively 11.11% and 14.81%, no significant difference were found between groups (P<0.05).ConclusionTreatment of Lisfranc injury with open reduction , canulated screw and kirschner wire fixed could improve the clinical therapy and reduce the complication rate.

【Key words】Open reduction and internal fixed; Canulated screw; Kirschner wire; Lisfranc injury

【中图分类号】R684.7

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)03-0006-03