中国城市人群孕期体重增加及其与新生儿出生体重的关系:一项多中心横断面研究

梁　嬛　沈　婕　董欣然　李笑天△

(1复旦大学附属妇产科医院产科　上海　200011;　2复旦大学生命科学学院生物统计学与计算生物学系　上海　200433)

中国城市人群孕期体重增加及其与新生儿出生体重的关系:一项多中心横断面研究

梁嬛1沈婕1董欣然2李笑天1△

(1复旦大学附属妇产科医院产科上海200011;2复旦大学生命科学学院生物统计学与计算生物学系上海200433)

【摘要】目的根据美国医学研究院(Institute of Medicine,IOM)2009年指南标准,调查中国人群低危孕产妇孕前体质指数(body mass index,BMI)和孕期体重增加(gestational weight gain,GWG)及其与新生儿出生体重的关系。方法本研究采用多中心、大样本的横断面调查的方法,在14个省市39家医院连续时间段分娩的孕产妇的112 485例资料中,选择无并发症、单胎、关键数据完整的28周后分娩的低危妊娠女性54 827例。分析产妇身高、孕前BMI、GWG等指标对出生体重的影响,并建立回归模型。结果孕前平均BMI为21.3 kg/m2,孕前BMI在正常范围的女性比例为77.2%,低体重女性比例为12.9%,超重为9.0%,肥胖为0.8%。平均GWG为(14±5)kg,根据IOM的标准,GWG总达标率仅45%,未达标者26%,超标者29%。出生体重与孕产妇身高、孕前BMI和GWG均有明显的正相关。结论中国城市孕产妇的身高、孕前BMI不同于其他国家,GWG控制不理想。建立符合中国人群特点的孕期营养咨询策略对于降低巨大儿和低体重儿具有重要意义。

【关键词】出生体重;孕期体重增加;体质指数

新生儿体重反映了新生儿在宫内的生长发育情况,是新生儿预后的重要指标。异常的新生儿体重威胁母儿健康,是新生儿患病和死亡的重要因素,同时也威胁子代的远期健康[1-3]。

新生儿体重受多种因素影响,母亲的孕前和孕期营养状况是影响新生儿体重的重要因素[4-7],通常用孕前体质指数(body mass index,BMI)和孕期体重增加(gestational weight gain,GWG)分别来评估和表示孕前的营养状况和孕期的营养状况。2009年,美国医学研究院(Institute of Medicine,IOM)发布了修订版的GWG指南,根据不同的孕前BMI分类,给出了不同的GWG推荐范围[8]。然而即使在有正常妊娠结局的孕前BMI正常范围的女性中,GWG的波动范围也是很大的[9]。另外,以不同的人群为研究对象,GWG超重和未达标的比例也是不同的[10]。了解中国人群的孕妇营养状态和孕期体重控制的现状,对于提高妊娠的质量及降低不良预后具有非常重要的现实意义。本项目旨在了解中国城市孕妇营养状况及新生儿体重情况,对新生儿体重进行预测,并对新生儿体重管理提出建议,以期能最终提高母婴健康水平。

资 料 和 方 法

样本来源本课题为回顾性、多中心横断面研究,收集全国14个省市39家医院在2010年1月1日至2010年12月31日期间、连续3～6个月的连续分娩病例112 485例,分析低危孕妇的身高、孕前BMI和GWG与新生儿出生体重的关系。14个省份包括北京、上海、陕西、江苏、山东、四川、辽宁、湖北、广东、吉林、新疆、内蒙、山西、河北;39家医院中,三级医院20家,二级医院19家。数据来源于临床产检及分娩病例,数据先录入特殊设计的调查表，再输入电脑，经互联网上传至数据库。调查表由经培训的专业医护人员填写，数据录入电脑时经人工和计算机程序双重逻辑勘误，并随机抽检以保证数据的准确性。数据采集的信息包括产妇的一般情况、孕前体重、身高、分娩前体重、内外科合并症、孕期并发症、分娩方式、新生儿出生体重、Apgar评分和新生儿健康状况等。

我们选择了54 827例无妊娠合并症和并发症的单胎孕妇作为研究对象,占总样本量的48.7%。排除标准为:多胎,流产(分娩孕周<28周),缺失关键数据(新生儿体重、分娩孕周、孕前体重、身高、分娩前体重、新生儿性别),妊娠合并症和并发症(妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、先天性心脏病、慢性肾炎、慢性肝炎等)。

孕期监测关键指标新生儿出生体重:新生儿出生1 h内称量的体重。

孕前BMI=体重(kg)/身高2(m)。以孕妇在初诊登记(8～16周)时回忆的体重为孕前体重(kg),现场测量的身高(cm)作为孕前身高。采用2009年IOM发布的指南[8],根据孕前BMI将女性按孕前体重情况分为4类:低体重(<18.5 kg/m2),正常体重(18.5～24.9 kg/m2),超重(25.0～29.9 kg/m2)和肥胖(≥30.0 kg/m2)。

GWG=分娩前体重(kg)-孕前体重(kg)。根据2009年IOM的指南[8],对于低体重女性、正常体重女性、超重女性和肥胖女性,GWG的正常值范围分别为12.5～18 kg、11.5～16 kg、7～11.5 kg和5～9 kg。产妇按GWG达标情况分为未达标、达标和超标3类。

新生儿根据出生体重分为:低出生体重(<2 500 g),正常出生体重 (2 500～3 999 g)和巨大儿(≥4 000 g)。

结果

一般情况本研究根据准入标准共录入病例数112 485例,根据剔除标准剔除双胎1 947例,三胎42例;分娩孕周小于28周的412例,缺失关键数据的49 278例,妊娠期存在并发症的5 979例,最终收集有效病例共计54 827例,但有少量病例年龄(255例)或分娩方式(1例)信息缺失。

本研究为多中心研究。样本量最大的为北京,共有11 893例,占21.7%;样本量最小的为河北,仅占0.3%。母亲的平均年龄为27.8岁,平均孕前体重为55.7kg,平均孕前体质指数为21.3kg/m2,剖宫产率为51.7%。新生儿平均分娩孕周为39.1周(表1)。

新生儿的平均体重为(3 315±469)g,低出生体重儿(<2 500g)为3.5%(1 910例),正常出生体重儿(2 500～3 999g)为89.5% (49 060例),巨大儿(≥4 000g)为7.0% (3 857例)。出生体重的第5百分位为2 590g,第95百分位为4 035g。和低出生体重儿(<2 500g)和巨大儿(≥4 000g)的范围基本一致。

母亲营养状况评估本研究中,用BMI和GWG分别来评估和表示孕前的营养状况和孕期的营养状况。平均孕前体重为55.7kg,平均孕前BMI为21.3kg/m2,平均身高为162cm。多数女性(77.2%)的孕前BMI在正常范围,低体重女性为12.9%,超重为9.0%,肥胖0.8%。平均GWG为(14±5)kg。GWG未达标、达标和超标的比例分别为26%、45%和29%。

表1　孕产妇的一般特征及分娩情况

表2显示新生儿出生体重与孕妇身高、孕前BMI、孕期体关系。

新生儿体重预测新生儿出生体重受多种因素影响。母亲年龄、母体的慢性感染、母亲吸烟、母亲既往生育史、人种、母亲的教育程度、家庭经济状况、孕期疾病、母亲的营养状况和孕周等各种因素都可以对新生儿出生体重产生影响。我们选取了既往研究中已经明确会影响新生儿体重的重要因素(如孕前BMI、GWG和孕周[4-7]等变量)来分析其与新生儿体重的关系。

检测新生儿出生体重与各个变量之间的相关性。 新生儿性别采用WILCOX非参数检验,得到的结果为新生儿出生体重与性别相关(P<0.001)。其他变量分布不是严格的正态分布,但考虑到样本足够大,所以采用了Pearson检验。散点图和箱式图显示(未列出),孕周与出生体重呈分段线性关系,在妊娠38周存在拐点,因此以38周为截点进行分段分析。≤38周时,出生体重和分娩孕周的相关系数为0.595(P<0.001),>38周时,出生体重和分娩孕周的相关系数为0.175(P<0.001)。出生体重和母亲孕前体重的相关系数为0.219(P<0.001),和母亲身高的相关系数为0.141(P<0.001),和BMI的相关系数为0.175(P<0.001),和GWG的相关系数为0.126(P<0.001)。

采用多元回归方法,整合相关变量预测新生儿体重。采用分娩孕周、母亲身高、BMI、GWG和新生儿性别为自变量,出生体重为应变量,构建预测模型。孕周与出生体重呈分段线性关系,因此采用分段回归的方法分别建模。β值及其统计学检验见表3。我们用建立模型的这一批54 827例数据来检验本模型,用预测模型对每个样本进行了预测,得到每个样本的预测值。将预测值和实际值进行比较,预测值与实际值的差值的第10百分位和第90百分位分别为-474 和490g。

表2　孕妇营养状况与出生体重的关系

表3　新生儿出生体重的多元线性回归

B:Unstandardized coefficients;GA:Gestational age;GWG:Gstational weight gain;BMI:Body mass index;Baby sex:0 for male and 1 for female.

讨论

本文采用多中心、大样本、横断面研究的策略,分析中国城市孕产妇的营养状况及其与出生体重的关系。结果显示:在低危城市人群中,孕妇身高、孕前BMI、孕期体重增加均能影响新生儿出生体重,建立了基于城市孕妇营养状况判断新生儿出生体重的预测模型。根据IOM(2009)标准,孕期体重增加达标率仅45%,未达标者为26%,超标者为29%,说明孕期营养控制不理想。本项目的研究对于加强孕期营养指导,降低低体重儿和巨大儿的发病率具有重要的意义。

科学性首先,本项目是多中心的研究,基本反映了中国的出生体重的数据。我们选择了中国范围内的14个省市,在规定的时间内连续分娩的新生儿数据。虽然是基于医院的数据,但中心选择广泛,分布全国,涵盖了目前中国主要的接生点(二级医院和三级医院),其结果类似于基于人群的结果。相对于基于人群的调查,孕妇身高、孕前体重、孕期体重以及出生体重的测量和记录都是来源于医院的病史记录,因此更加客观可靠。

其次,本项目的入选标准基于多中心发育参考值研究(Multicentre Growth Reference Study,MGRS)项目[11-13]的基本思想——尽可能排除各种影响胎儿发育的因素。本项目入选标准为单胎、低危妊娠的病例,排除了各种可能影响出生体重的高危因素,如糖尿病、子前期等;选择城市人群主要考虑城市人群社会经济条件较好,有较好的孕产妇保健和相对充足的营养。

人群特征进一步证明了本项目人群为低危人群,91.7%的孕妇年龄小于35周岁,77.2%的孕妇孕前BMI在正常范围。平均出生体重为(3 315±469)g,接近Koyanagi等[14]的报道。低体重儿仅为3.5%,巨大儿占7.0%,类似于国际胎儿和新生儿发育21世纪基金(International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century,INTERGROWTH-21st)的报道[15-16]。本项目的剖宫产率相对较高,符合全球剖宫产率逐年升高的趋势,近年来有所遏制。

创新性不管是MGRS,还是INTERGROWTH-21项目,其目的是获得国际上通用的出生体重的正常范围。然而,由于不同地区的人群特点不一致,孕妇本身的人体测量学指标对出生体重的影响程度不一致。本项目的结果显示中国人群孕妇的个体人体测量学指标不同于西方人,并建立了基于中国城市孕妇个体人体测量学指标的出生体重的预测方程,期望精准预测出生体重,对于判断胎儿发育迟缓更加准确。当然,本研究的研究对象选择了城市人群,是否适用于中国农村人群,还需要进一步研究。

本项目考虑了孕妇身高与出生体重的关系。结果显示中国妊娠妇女的平均身高为162 cm,以身高160～170 cm为基础,身高每降低10 cm,出生体重降低100 g;每增加10 cm,出生体重增加150 g。在遗传因素的作用下,孕妇身高可能影响子代的身高和出生体重,因此在计算低危孕产妇的出生体重的正常范围时,需要考虑孕妇身高的因素。如果考虑遗传因素,父亲的身高也可能影响子代的大小,但本项目未统计相关的资料,父亲身高的影响有待于进一步研究。

中国孕产妇孕前的肥胖程度不同于其他国家。本项目的结果显示正常低危人群中,超重和肥胖的比例明显低于其他国家(超重为9.0%,肥胖为0.8%)。在发展中国家中,非洲的肥胖比例在阿尔及利亚最高达24.9%,最低的刚果民主共和国为6.5%;在拉丁美洲,孕前肥胖最高的为巴拉圭32.5%,最低的国家为古巴21.8%。中国孕产妇孕前超重和肥胖的比例明显低于其他国家,因此,建立符合中国孕产妇孕前肥胖程度的干预策略对临床有一定的指导价值。

目前被广泛采用的是2009年IOM发布的修订版GWG指南,该指南被美国妇产科协会(American College of Obstetricians and Gynecologists)采用[17],并被认为适用于包括中国在内的其他一些国家[18]。但中国和美国有不同的人群特点,该指南是否确实适合中国人群还有待进一步研究分析。本文结果显示中国人群中,不到一半的孕产妇孕期体重增加在正常范围,分别仅有1/4的孕产妇未达标或者超标。类似的情况发生在美国,少于1/3的怀孕女性(32%)符合指南推荐的GWG水平,21%的怀孕女性没能达到推荐标准,47%的女性超过了推荐标准[19]。因此,如何加强孕期营养咨询,控制孕期体重增加是我们共同面临的新挑战,但不同国家的策略应符合本国的现状特点。

中国城市女性孕前体重更轻,特别是孕前低体重女性的比例较高。孕期女性为适应怀孕所发生的适应性变化以及和胎儿胎盘成分所带来的GWG可能是类似的,但脂肪的存储所带来的GWG[20]可能因人口特征的不同而不同。这也提示不同种族、文化背景、饮食习惯的人群可能需要不同的围孕期营养指导策略。

对孕期营养的管理和干预应该是一个动态、纵向、连续的过程,而不能简单地归结到GWG这一个参数。孕期如何动态连续监测和控制体重增加,获得孕期最佳的营养状况,改善妊娠结局是我们下一步需要研究的问题。

致谢本研究为一项全国合作课题的一部分。北京妇产医院、山东省立医院、盛京医院、华西二院等全国39家医院提供了数据。

参考文献

[1]STEFAN J,ANASTASIA I,NIKLAS B,etal.The association between low birth weight and type 2 diabetes:contribution of genetic factors[J].Epidemiology,2008,19(5):659-665.

[2]THOMAS H,ELKE R,KAREN S,etal.Birth weight and subsequent risk of type 2 diabetes:a meta-analysis[J].AmJEpidemiol,2007,165(8):849-857(849).

[3]SALGADO CM,JARDIM PC,TELES FB,etal.Low birth weight as a marker of changes in ambulatory blood pressure monitoring[J].ArqBrasCardiol,2009,92(2):107-121.

[4]王文鹏,陈芳芳,米杰,等.孕妇孕期适宜体质量增加范围的探讨及其与新生儿出生体质量的关系[J].中华妇产科杂志,2013,48(5):321-325.

[5]BUSCHMAN NA,FOSTER G,VICKERS P.Adolescent girls and their babies:achieving optimal birthweight.Gestational weight gain and pregnancy outcome in terms of gestation at delivery and infant birth weight:a comparison between adolescents under 16 and adult women[J].ChildCareHealthDev,2001,27(2):163-171.

[6]CHIHARA I,HAYES DK,CHOCK LR,etal.Relationship between gestational weight gain and birthweight among clients enrolled in the Special Supplemental Nutrition Program for Women,Infants,and Children (WIC),Hawaii,2003-2005[J].MaternChildHealthJ,2014,18(5):1123-1131.

[7]HAN Z,LUTSIV O,MULLA S,etal.Low gestational weight gain and the risk of preterm birth and low birthweight:a systematic review and meta-analyses[J].ActaObstetGynecolScand,2011,90(9):935-954.

[8]RASMUSSEN KM,YAKTINE AL,Institute of Medicine (U.S.).Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines.Weight gain during pregnancy:reexamining the guidelines[M].Washington,DC:National Academies Press,2009:1-4.

[9]CARMICHAEL S,ABRAMS B,SELVIN S.The pattern of maternal weight gain in women with good pregnancy outcomes[J].AmJPublicHealth,1997,87(12):1984-1988.

[10]WONG W,TANG NL,LAU TK,etal.A new recommendation for maternal weight gain in Chinese women[J].JAmDietAssoc,2000,100(7):791-796.

[11]DE ONIS M,GARZA C,VICTORA CG,etal.The WHO Multicentre Growth Reference Study:planning,study design,and methodology[J].FoodNutrBull,2004,25(1 Suppl):S15-S26.

[12]DE ONIS M,ONYANGO AW,BORGHI E,etal.Comparison of the World Health Organization (WHO) Child Growth Standards and the National Center for Health Statistics/WHO international growth reference:implications for child health programmes[J].PublicHealthNutr,2006,9(7):942-947.

[13]DE ONIS M,ONYANGO AW.WHO child growth standards[J].Lancet,2008,371(9608):204.

[14]KOYANAGI A,ZHANG J,DAGVADORJ A,etal.Macrosomia in 23 developing countries:an analysis of a multicountry,facility-based,cross-sectional survey[J].Lancet,2013,381(9865):476-483.

[15]VILLAR J,CHEIKH ISMAIL L,VICTORA CG,etal.International standards for newborn weight,length,and head circumference by gestational age and sex:the Newborn Cross-Sectional Study of the INTERGROWTH-21st Project[J].Lancet,2014,384(9946):857-868.

[16]VILLAR J,ALTMAN DG,PURWAR M,etal.The objectives,design and implementation of the INTERGROWTH-21st Project[J].BJOG,2013,120 (Suppl 2):9-26.

[17]American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Committee opinion no.549:obesity in pregnancy[J].ObstetGynecol,2013,121(1):213-217.

[18]杨延冬,杨慧霞.美国2009年足月单胎妊娠妇女孕期增重指南的临床适宜性探讨[J].中华妇产科杂志,2012,47(9):646-650.

[19]OLSON CM.Achieving a healthy weight gain during pregnancy[J].AnnuRevNutr,2008,28:411-423.

[20]BUTTE NF,ELLIS KJ,WONG WW,etal.Composition of gestational weight gain impacts maternal fat retention and infant birth weight[J].AmJObstetGynecol,2003,189(5):1423-1432.

Gestational weight gain and its association with birth weight of newbron in the urban population of China:a multi-center cross-sectional survey

LIANG Huan1, SHEN Jie1, DONG Xin-ran2, LI Xiao-tian1△

(1DepartmentofObstetrics,ObstetricsandGynaecologyHospitalofFudanUniversity,Shanghai200011,China;2DepartmentofBiostatisticsandComputationalBiology,SchoolofLifeSciences,FudanUniversity,Shanghai200433,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore associations among pre-pregnancy body mass index (BMI),gestational weight gain (GWG) and birth weight of newbron in a low risk population in China based on the 2009 Institute of Medicine (IOM) guidelines.MethodsThis was a multicenter,cross-sectional study of 54 827 women.The sample for the study was selected from a total population of 112 485 women recruited from 39 hospitals in 14 provinces.The exclusion criteria were delivery<28 weeks of gestation,multiple pregnancies,complication during pregnancy and unavailability of full medical records.The associations of pre-pregnancy BMI,GWG and maternal height with birth weight were examined,and we constructed a regression model to predict birth weight.ResultsThe mean pre-pregnancy BMI was 21.3 kg/m2.Based on pre-pregnancy nutritional status assessed using BMI,the prevalence of underweight,normal weight,overweight,and obese women was 12.9%,77.2%,9.0% and 0.8%,respectively. The mean GWG was (14±5) kg.According to the IOM criteria,26%,45% and 29% of women were respectively below,inside and above the normal GWG standard.There were significant positive correlations between birth weight and maternal height, and pre-pregnancy BMI and GWG.ConclusionsFor urban Chinese women,the maternal heightand the pre-pregnancy BMI had their own specific characteristics.The GWG control was not ideal.To establish a nutrition consulting strategy based on the characteristics of Chinese women may have an important role for reducing the risk of macrosomia and low birth weight infants.

【Key words】birth weight;gestational weight gain;body mass index

【中图分类号】R714.1

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.03.007

(收稿日期:2016-02-15;编辑:张秀峰)

国家卫生部卫生行业专项资金(201002013)

△Corresponding authorE-mail:xiaotianli555@163.com

*This work was supported by the Health Industry Special Funds from the Ministry of Health,People′s Republic of China (201002013).