产前超声诊断帆状脐带入口的方法及临床价值

陈思佳，杨 姣，尹 鹤，张 慧，刘学彬

(四川省南充市中心医院超声科，四川 南充 637000)

产前超声诊断帆状脐带入口的方法及临床价值

陈思佳，杨 姣，尹 鹤，张 慧，刘学彬

(四川省南充市中心医院超声科，四川 南充 637000)

目的 探讨产前超声诊断帆状脐带入口(velamentous umbilical cord insertion，VCI)的方法及临床价值。 方法 回顾性分析我院38例产后诊断为VCI患者的产前超声探查方法、时间及超声表现。 结果 38例患者中，产前超声正确诊断30例，其中双胎型4例，双叶胎盘型1例，副胎盘型1例，血管前置2例；早孕期首次检出者1例，中孕期首次检出者26例，晚孕期首次检出者3例；产前超声误诊为边缘性胎盘脐带入口6例，漏诊2例。 结论 掌握正确的产前超声检查胎盘脐带入口的方法和时机，能提高VCI的产前检出率，降低不良妊娠结局发生率。

帆状脐带入口；产前超声；彩色多普勒

帆状脐带入口(velamentous umbilical cord insertion，VCI)属于病理性妊娠，指脐带插入口不位于胎盘，而位于与胎盘有一定距离的胎膜下，无Wharton胶保护的脐血管，沿着胎膜走行一段距离后，再进入胎盘[1]，是产科严重并发症血管前置的最高危因素。本文回顾性分析2014年1月至2015年3月我院产后确诊为VCI的患者产前超声结果的特点，旨在提高产前超声诊断VCI的准确性，降低不良妊娠结局发生率。

1 资料与方法1.1 一般资料 2014年1月至2015年3月于我院生产并确诊为VCI的孕妇38例，年龄22～40岁[平均(30.8±3.8)岁]，首次诊断VCI时胎儿孕周12～33周。

1.2 方法 使用 GE voluson730 expert 彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率3～5 MHz。进行11～13+6周、20～24+6周、30～32+6周胎儿产前超声检查时，观察胎盘的位置和形态，有目的地探查胎盘脐带入口，延胎盘行横切面及纵切面交叉检查，发现胎盘脐带入口时旋转探头360°，观察脐带入口与胎盘边缘的关系；胎盘胎儿面未发现脐带插入部位时，由脐带腹壁段追踪检查脐带及脐血管分支走行，发现脐血管进入胎膜时，结合CDFI及PW观察胎膜下血管频谱与胎心率是否一致，以诊断VCI；追踪胎膜下血管，观察其是否接近或跨过宫颈内口，以发现血管前置。

2 结果

2.1 超声诊断结果 ① 38例患者中，产前超声正确诊断30例，其中双胎型4例，双叶胎盘型1例，副胎盘型1例，血管前置2例。误诊为边缘性胎盘脐带入口6例；②早孕期首次检出者1例(3.33%)，中孕期首次检出者26例(86.67%)，晚孕期首次检出者3例(10.00%)。

2.2 VCI的声像特征 ①二维及彩色多普勒均未能在胎盘胎儿面探查到胎盘脐带入口；②胎盘附着位置以外的胎膜下探及无螺旋血管回声，CDFI及PW检测血管搏动与胎心率一致；沿血管追踪可发现插入胎膜处的脐带回声固定，并可见脐血管分支走向胎盘，见图1；③VCI合并血管前置时，宫颈矢状切面扫查，胎先露前方、宫颈内口附近可见条带状无回声区，CDFI及PW检测为脐血管血流频谱，见图2；双叶胎盘并VCI时可见脐带插入口位于胎盘两叶之间的胎膜内，见图3。

3 讨论

VCI的发生机制尚不明确，目前主要有两种主要病因假说[1，2]：一是“向营养学说”，即子宫内膜发育不良或子宫内膜炎时，囊胚附着处营养或血供不好，促使胎盘寻找一处较好的蜕膜部位而发生胎盘迁徙，形成VCI。二是“极性学说”，即因胚泡种植偏斜而发生VCI。帆状附着的脐带血管无Wharton胶保护，合并前置血管时，胎先露下降脐血管受压或胎膜破裂导致出血，为胎儿出血，胎儿可在出血3分钟后死亡，胎死宫内达75%以上[3]，血管前置是剖宫产的绝对指征[4]，若产前超声检查能明确诊断并行择期剖宫产手术，能明显减少围生儿病死率。据报道，产前得到诊断的胎儿存活率达97%，新生儿产后输血率仅为3.4%[5]。

图1 VCI二维超声及CDFI声像图

图2 血管前置声像图

图3 双叶胎盘并VCI声像图

产前超声是目前最常用的VCI诊断方法，能实时观察脐带附着部位、脐血管的分布及走行，并能对确诊病例进行追踪。通过对VCI脐动脉血流S/D值的测量，可达到一定预测妊娠结局的目的[6]：脐动脉血流S/D值增高者与正常者比较，由胎儿宫内窘迫所致的急诊剖宫产、早产、产时胎儿心律异常、小于孕龄儿及新生儿低Apgar评分(小于7分)等发生率高。

目前国内外学者都建议在中孕期有目的地观察胎盘脐带入口。联合国推荐在孕龄18～24周时进行胎儿系统超声检查，也是观查胎盘脐带入口的较佳时机[1]，此点与本文VCI首诊率相符合。此时期羊水量相对较多，羊膜腔空间较大，易于显示胎盘全貌，有利于观察脐带附着点与胎盘边缘的关系[7]。妊娠晚期，羊水量相对减少，受胎儿体位和胎盘位置影响，部分脐带胎盘入口显示困难，VCI及血管前置不易检出。随着早孕期超声检查的发展及超声诊断仪显示率的提高，早孕期观察胎盘脐带入口也成为可能。但随着孕周的推进可能发生胎盘迁徙，早孕期正常位置的胎盘脐带入口也可能进展为VCI。疑有前置血管经腹部探查难以确诊时，经会阴或行阴道彩超检查可提高检出率。找到胎盘脐带入口后旋转探头360°扫查非常重要，在二维检查的基础上一定要结合CDFI及PW进行诊断，确定脐血管分支呈扇形进入胎膜，检测血管分支或前置血管血流频谱，证实其为脐血管。

综上，中孕期有目的地观察胎盘脐带入口，应用二维超声联合彩色多普勒诊断VCI的检出率较高，注意双胎及胎盘形态异常等高危因素，能有效提高产前超声诊断VCI的敏感度、特异度和准确度，并能判断是否并发血管前置，是诊断VCI及筛查前置血管的首选方法。对胎儿预后的判断及临床选择及时恰当的处理方式具有重要的指导意义，在降低不良妊娠结局方面具有较高的临床应用价值。

[1] 李胜利，陈秀兰.帆状脐带入口的产前超声检查与诊断[J/CD].中华妇幼临床医学杂志：电子版，2013，9(4)：433-437.

[2] 刘慧姝，黄倩.帆状胎盘血管前置的诊断与处理[J/CD].中华产科急救电子杂志，2013，2(1)：20-23.

[3] 秦浩.产科学[M].第3版.济南：山东科学技术出版社，1998：153.

[4] 吴乃森，接连利，徐延峰.产前超声诊断与鉴别诊断学[M].北京：科学技术文献出版社，2010：182.

[5] Gagnon R，Morin L，BLY S，et al.SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE：guidelines for the management of vasa previa[J].Int J Gynaecol Obstet，2010，108(1)：85-89.

[6] 杨筱，姜玉新，孟华，等.胎儿脐动脉血流S/D用于预测帆状胎盘妊娠结局的价值[J]，中华医学超声杂志(电子版)，2011，8(1)：72-77.

[7] 李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学[M]北京：人民军医出版社，2004：524-528.

The method and clinical value in prenatal ultrasound diagnosis of velamentous umbilical cord insertion

CHEN Si-jia，YANG Jiao，YIN He，ZHANG Hui，LIU Xue-bin

R445.1；R714.2

B

1672-6170(2016)01-0101-02

2015-05-08；

2015-06-25)