非瓣膜性房颤患者经皮冠脉介入术后达比加群酯加双联抗血小板抗栓疗效观察

陕西省铜川市人民医院心内科(铜川 727000)　陈　岚　徐　进　任　骞　阎娇娟



非瓣膜性房颤患者经皮冠脉介入术后达比加群酯加双联抗血小板抗栓疗效观察

陕西省铜川市人民医院心内科(铜川 727000)陈岚徐进△任骞▲阎娇娟

摘要目的:观察非瓣膜性房颤患者经皮冠脉介入术后达比加群酯联合氯吡格雷、阿司匹林抗栓治疗的安全性和有效性。方法：选取77例非瓣膜性房颤经皮冠脉介入术后患者，随机分为两组。观察组39例,给达比加群酯联合氯吡格雷、阿司匹林抗栓；对照组38例,给华法林联合氯吡格雷、阿司匹林抗栓。随访1年,观察两组出血事件及动脉栓塞事件。结果：随访期间观察组发生出血事件2例,发生率5.1%,对照组发生出血事件3例，发生率7.9%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组发生动脉栓塞事件0例,发生率0%,对照组发生3例,发生率7.9%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：非瓣膜性房颤患者接受经皮冠状动脉介入后,氯吡格雷、阿司匹林联合达比加群酯抗栓治疗,比联合华法林安全有效。

主题词 心房颤动经皮冠状动脉介入治疗抗凝血酶类 @达比加群酯

房颤是最常见的心律失常之一,在人群中发病率约为1%～2%。我国30～85岁居民房颤患病率为0.77%。非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数[1]。缺血性卒中是房颤最为严重的并发症,与无房颤患者相比,房颤患者的卒中风险升高约5倍。华法林是研究证据最充分、使用最普遍的口服抗凝药物,但由于剂量个体差异大、药物-药物或药物-食物相互作用常见,需频繁监测凝血指标,加上医生对华法林所致出血的过度担心,影响了其在临床实践中的广泛应用。达比加群酯2013年在我国获批用于预防成人非瓣膜病房颤患者的卒中。当房颤患者需接受经皮冠状动脉介入术后,常需双联抗栓治疗基础上加用一种抗凝药物,可考虑达比加群酯。但目前尚缺乏达比加群酯用于非瓣膜病房颤合并急性冠状动脉综合征或近期接受经皮冠状动脉介入术后患者的足够临床证据[2-3]。为此我们进行了非瓣膜病房颤患者经皮冠脉介入术后达比加群酯加氯吡格雷、阿司匹林抗栓的疗效和安全性的临床研究,现报告如下。

资料与方法

1一般资料选择2013年6月至2014年6月在接受经皮冠状动脉介入术后的非瓣膜病房颤患者77例。随机分为两组,观察组39例,男21例,女18例,年龄43～75岁,平均56±14.4岁；对照组38例,男18例,女20例，年龄45～73岁，平均57±12.1岁。两组在年龄、性别、合并症、并发症等方面比较差异无统计学意义(P >0.05)具有可比性。入选标准：①经心脏超声及心电图确诊为非瓣膜性房颤；②经CHA2DS2-VASc评分需抗凝治疗；③植入药物洗脱支架(DES)。排除标准：①严重的肝肾功能不全(CrCl<30 ml/min)；②临床上显著的活动性出血或合并明显大出血风险的疾病；③联合使用环孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆；④联合应用任何其他抗凝药物,除非在相互转换过程中,或应用维持中心静脉或动脉置管通畅的必要剂量普通肝素；⑤对药物过敏的；⑥依从性差,不能按医嘱定期随访INR等观察指标的。

2方法观察组口服达比加群酯110 mg,2次/d,同时口服阿司匹林100 mg,1次/d,氯吡格雷75 mg,1次/d,服用6月后停用阿司匹林,1年后停用氯吡格雷单用达比加群酯治疗,定期监测校准稀释凝血酶时间(dTT)。对照组口服华法林,初始剂量1～3 mg,根据监测国际标准化比值(INR)结果调整剂量,在2～4周达到目标范围(INR2.0～3.0),此后按指南要求监测INR,调整剂量,同时口服阿司匹林100 mg,1次/d,氯吡格雷 75 mg,1次/d,服用6月后停用阿司匹林,1年后停用氯吡格雷单用华法林治疗。所有患者定期复查肝肾功、血常规、心电图、心脏超声等，密切观察和注意提示全身性、脑部或肺部栓塞的任何征象,任何不良出血事件和征象。并根据HAS-BLED评分评估患者出血风险,根据评分情况决定是否加强随访及观察。两组患者均完成治疗和随访。

3观察指标观察脑出血、颅内出血、消化道出血、缺血性脑卒中、外周动脉血栓、其他出血(皮肤黏膜、血尿等)、急性心肌梗死等事件例数。

4统计学方法所有的统计分析均利用SPSS19.0统计软件来完成,计量数据以均数±标准差表示,组间比较采用方差分析,治疗前后比较采用t检验,计数资料比较采用X2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结果

在随访期间观察组发生出血事件2例,发生率5.1%,对照组发生出血事件3例,发生率7.9%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见附表。在随访期间观察组发生动脉栓塞事件0例,发生率0%,对照组发生3例,发生率7.9%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组均未发生急性心肌梗死。

附表　两组出血事件、动脉血栓及急性

讨论

在所有房颤病人中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为12.9%、65.2%和21.9%，非瓣膜性房颤占绝大多数。缺血性卒中是房颤最为严重的并发症，目前我国普遍口服华法林防止血栓,因需频繁监测INR,且药物个体差异大,受食物及其他药物影响明显,以及对出血风险的担心,导致我国房颤长期坚持服用华法林的仅1.8%,从未服用的97.3%[4]。

达比加群酯于2013年在我国获批用于预防成人非瓣膜病房颤患者的卒中。达比加群酯为前体药物,口服后经非特异性酯酶转化为活性代谢产物——达比加群,是一种非肽类、直接的、可逆性的凝血酶抑制剂。其作用机制在于通过和凝血酶的纤维蛋白特异结合位点相结合,使纤维蛋白原到纤维蛋白的裂解过程受到阻碍,导致凝血瀑布网络不能进行最后的步骤,阻断血栓的形成[5]。具体机制为以浓度依赖方式特异性阻断凝血酶(Ⅱa因子)活性，不仅可与游离型Ⅱa因子结合,还可与血栓结合型Ⅱa因子结合。阻断Ⅱa因子也就阻断了凝血瀑布的最后步骤。不需要监测INR，受药物、食物影响较小，效果稳定；最后,其对肝脏的损害极小，主要通过肾脏进行代谢。

当非瓣膜性房颤患者接受经皮冠状动脉介入后,需双联抗栓治疗基础上加用一种抗凝药物抗栓治疗。本研究结果显示,观察组出血事件发生率5.1%,远低于对照组的7.9%,差异有统计学意义(P<0.05),表明达比加群酯较华法林更安全,但消化道出血发生率观察组为5.1%,对照组为0%,差异有统计学意义(P<0.05),表明达比加群酯消化道副作用较高。观察组动脉栓塞发生率0%,对照组7.9%,差异有统计学意义(P<0.05),表明达比加群酯有更好的抗凝作用。

综上所述,非瓣膜性房颤患者接受经皮冠状动脉介入后氯吡格雷、阿司匹林联合达比加群酯，比联合华法林安全有效。但本研究样本数较少,随访时间较短,仍需大样本,进一步观察。

参考文献

[1]国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.中国心房颤动患者卒中防治指导规范[S].2015:4.

[2]中华心血管病杂志血栓循证工作组.非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议[J].中华心血管病杂志,2014,42(5):362-369.

[3]中华心血管病杂志编辑委员会血栓栓塞防治循证工作组.达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议[J].中华心血管病杂志,2014,42(3):188-192.

[4]孙志明. 利伐沙班与华法林对非瓣膜性房颤预防血栓栓塞疗效对比[J].陕西医学杂志, 2013,42(7)： 923-924.

[5]孟祥亚.非瓣膜性房颤患者应用达比加群抗凝治疗预防卒中的临床研究[J].中国社区医师：医学专业,2013,15(2)：153.

(收稿：2015-11-25)

The curative effect observation of dabigatran etexilate combined with dual antiplatelet for antithrombotic therapy after percutaneous coronary intervention of non-valvular atrial fibrillation for atrial fibrillation

People’s Hospital of Tongchuan City(Tongchuan 727000)

Chen LanXu JinRen Qianet al

ABSTRACTObjective:The aim of this study was to investigate the safety and effectiveness of dabigatran etexilate combined with clopidogrel, aspirin for antithrombotic therapy after percutaneous coronary intervention of non-valvular atrial fibrillation. Methods：Select 77 cases of non-valvular atrial fibrillation patients after percutaneous coronary intervention, which were randomly divided into two groups:39 cases in the observation group, to dabigatran etexilate and clopidogrel, aspirin;38 cases in the control group, to warfarin and clopidogrel, aspirin. 1-year follow-up, bleeding events and arterial thromboembolic events were observed.Results：During the follow-up period, 2 cases of bleeding events occurred in the observation group, the incidence rate was 5.1%, the control group had 3 cases , the incidence rate was 7.9%, the difference was statistically significant (P<0.05). 0 cases of arterial thromboembolic events occurred in the observation group, the incidence rate was 0%, 3 cases in the control group, the incidence rate was 7.9%, the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Patients of non-valvular atrial fibrillation after percutaneous coronary intervention using clopidogrel, aspirin combined with dabigatran etexilate are more effective and safer than combined with warfarin for antithrombotic therapy.

KEY WORDSAtrial fibrillationPercutaneous coronary interventionAntithrombins @Dabigatran etexilate

【中图分类号】R541.75

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.050

△武警铜川市支队卫生队

▲陕西省铜川市矿务局中心医院