酮咯酸胺丁三醇对颈丛阻滞麻醉下甲状腺手术中应激反应的影响*

西安交通大学第二附属医院(西安 710004)　刘鸿涛　吕俊林　王　龙　 吴莉娜　 何莉莉　牛晓丽



酮咯酸胺丁三醇对颈丛阻滞麻醉下甲状腺手术中应激反应的影响*

西安交通大学第二附属医院(西安 710004)刘鸿涛吕俊林王龙 吴莉娜 何莉莉牛晓丽▲

摘要目的：观察酮咯酸胺丁三醇(尼松)对颈丛阻滞麻醉下甲状腺手术中应激反应的影响。方法：将ASA分级在I～II级，拟施择期甲状腺手术的成年患者75例，随机分为芬太尼组(F组)和酮咯酸胺丁三醇组(KT组)和空白对照组(C组)3组,每组25例,所有患者在进行患侧颈深丛,双侧颈浅丛阻滞麻醉成功后,KT组静注酮铬酸胺丁三醇0.5 mg/kg，F组静注芬太尼2 μg/kg，C组静注等量生理盐水，分别于患者入室(T0)，手术切皮(T1)及手术开始1 h(T3)3个时点监测血糖(Glu)和血浆皮质醇(Cor)。术中监测血压、心率和指脉氧饱和度,记录T0、T1,手术探查时(T2)、T34个时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和指脉氧饱和度(SpO2),如血压较术前升高>30%,加用乌拉地尔控制血压,如心率较术前增快>30%,使用艾司洛尔降低心率。结果:3组患者在切皮时(T1)和手术探查(T2)两个时点的MAP和HR均高于患者入室(T0)(P<0.05,P<0.01),但KT组的MAP和HR变化低于对照组和芬太尼组(P<0.05),F组在手术切皮(T1)时的SpO2低于KT组和C组。3组患者的Glu和 Cor水平均较术前升高(P<0.05),但KT组低于C组和F组(P<0.05)。KT组使用艾司洛尔和乌拉地尔的量少于C组和F组(P<0.01)。结论: 酮咯酸胺丁三醇(尼松)较芬太尼,能够更好的抑制颈丛阻滞麻醉下甲状腺手术中应激反应,而且更少出现呼吸抑制。

主题词甲状腺切除术 颈丛神经阻滞 酮咯酸氨丁三醇血压心率血糖

颈丛阻滞操作简单、能在术中随时观察患者发音情况,监测喉返神经的功能,广泛应用于甲状腺手术,但颈丛阻滞不能完全抑制手术的牵拉和应激反应,而过度的应激反应可对机体造成一定的危害,所以抑制颈丛阻滞下甲状腺手术患者的应激反应有重要的临床意义[1]。阿片类镇痛药可以减轻手术操作引起的应激反应，过去的研究多集中在芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼。酮咯酸胺丁三醇(尼松)是一个具有双重镇痛作用的可供注射用非甾体类抗炎药物[2],它的作用机制是抑制前列腺素的合成和激活阿片系统，因而具有外周和中枢双重镇痛作用[3]，目前的研究多集中在酮铬酸胺丁三醇(尼松)对急慢性疼痛的治疗上，但对于它对手术应激的抑制方面鲜有报道，本研究旨在探讨酮咯酸胺丁三醇(尼松)对于手术应激的影响。

资料与方法

1一般资料经医院伦理委员会批准,选择我院行甲状腺包块切除术患者75例，男42例，女33例，年龄25～65岁，ASA分级I～II级,无严重的心、肺、肝肾系统疾病，无精神系统疾病，单侧甲状腺包块，包块直径2～5cm，无气道压迫症状,甲状腺功能大致正常,无或仅合并一项并发症如高血压,非甲亢性心脏病等,高血压术前血压控制在收缩压140～160 mmHg,舒张压90～100 mmHg,非甲亢性心脏病术前心功能I～II级。所有受试对象术前均签署知情同意书。受试对象采用随机数字表法分为芬太尼组(F组)和酮铬酸胺丁三醇组(KT组)和空白对照组(C组),每组25例。

2方法①所有患者均不使用术前用药,病人入室后建立静脉通路后,应用PHILLP,MP50监护仪进行无创血压、心率和指脉氧饱和度的监测。将此时点设为T0,记录患者的血压,心率和脉搏氧饱和度值。使用欧姆龙HGM-112血糖仪测血糖,记录血糖值,并留取静脉血样,使用放射免疫法试剂盒监测血浆皮质醇。②所有患者进行颈丛阻滞麻醉：患者去枕仰卧,头偏向对侧,双肩胛间垫一小枕,由患侧乳突间至第六颈椎横突结节(chassaignac结节)做一连线,在此连线上乳突下约1.5 cm为第二颈椎横突,第二颈椎横突下约3 cm为颈4横突,位于颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交叉点附近,消毒铺巾后,用22G长3.5 cm穿刺针从颈椎侧面经皮丘垂直穿刺,方向微偏尾侧以免损伤椎动静脉,若遇有坚实骨质感而进针深度在2～3 cm之间表明已触及横突，此时患者有酸胀感,回抽无血及脑脊液,注入局麻药(1%利多卡因,0.1875%布比卡因混合液)9ml,沿胸锁乳突肌后缘中点,在皮下注入上述局麻药6 ml,对侧浅丛浸润上述局麻药6ml。③分组处理：确定阻滞成功后,酮铬酸胺丁三醇组(KT组)静注酮铬酸胺丁三醇0.5 mg/kg,芬太尼组(F组)静注芬太尼2 μg/kg,空白对照组(C组)静注等量生理盐水。④术中处理：如血压较术前升高>30%,加用乌拉地尔控制血压,每次乌拉地尔10 mg缓慢静注,可重复使用,如心率较术前增快>30%,使用艾司洛尔降低心率,每次艾司洛尔1 mg/kg,缓慢静注,可重复使用。

3观察指标分别于患者入室(T0),手术切皮(T1)及手术开始1h(T3)3个时点监测血糖(Glu)和血浆皮质醇(Cor)。术中监测血压、心率和指脉氧饱和度,记录T0、T1,手术探查时(T2)、T34个时点的平均动脉压(MAP),心率(HR)和指脉氧饱和度(SpO2)。记录所有患者术中使用乌拉地尔和艾司洛尔的量。

4统计学方法应用SPSS19.0软件进行分析,采用方差分析和q 检验、t检验、X2检验及秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

13组患者一般情况对比见表1。3组患者一般情况之间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　3组患者一般情况对比

23组患者不同时点平均动脉压变化见表2。与T0时刻的相比,T1和T2两个时点的MAP差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01),KT组与C组和F组相比较，MAP变化差异有统计学意义(P<0.05)。

表2　3组患者不同时点平均动脉压比较

注：不同时点比较，P<0.05，P<0.01；与F组、C组比较,#P<0.05

33组患者不同时点心率变化见表3。与T0时刻相比，3组患者T1和T2两个时点的HR差异有统计学意义，(P<0.05,P<0.01)，KT组与C组和F组相比较，HR变化有统计学意义(P<0.05)。

表3　3组患者不同时点心率比较

注：不同时点比较，P<0.05，P<0.01；与F组、C组比较,#P<0.05

43组患者在不同时点血氧饱和度的变化见表4。3组患者在T1、T2、T3时刻的SpO2差异有统计学意义(P<0.05)，F组患者在不同时点的SpO2差异有统计学意义(P<0.01)。

53组患者在不同时点血糖的变化见表5。3组患者在T1、T2、T3时刻的血糖差异有统计学意义(P<0.05)，F组患者在不同时点的血糖差异有统计学意义(P<0.01)，C组患者在不同时点的血糖差异有统计学意义(P<0.01)。

表4　3组患者不同时点血氧饱和度比较

注：不同时点比较，P<0.05；与F组、C组比较,#P<0.05

表5　3组患者不同时点血糖水平比较

注：不同时点比较，P<0.01；与F组、C组比较,#P<0.05

63组患者在不同时点血浆皮质醇的变化见表6。3组患者在T1、T2、T3时刻的皮质醇浓度差异有统计学意义(P<0.05)，F组患者在不同时点的皮质醇浓度差异有统计学意义(P<0.01)，C组患者在不同时点的皮质醇浓度差异有统计学意义(P<0.01)，KT组患者在不同时点的皮质醇浓度差异有统计学意义(P<0.05)。

表6　3组患者不同时点血浆皮质醇水平比较

注：不同时点比较，P<0.01；与F组、C组比较,#P<0.05

73组患者使用乌拉地尔和艾司洛尔用量的比较 见表7。3组患者乌拉地尔用量差异有统计学意义(P<0.05)，3组患者艾司洛尔用量差异有统计学意义(P<0.05)。

表7　3组患者乌拉地尔及艾司洛尔用量比较

注：与F组、C组比较,#P<0.05

讨论

酮咯酸胺丁三醇是吡咯酸的衍生物，属非甾体类抗炎药，其结构与托美丁和吲哚美辛相似，通过抑制前列腺素环氧酶抑制前列腺素生物合成，从而产生解热镇痛和抗炎作用,适用于需要阿片水平镇痛药的急性较严重疼痛的短期治疗[4]。酮咯酸胺丁三醇(尼松)是一个具有双重镇痛作用的可供注射用非甾体类抗炎药物，它的作用机制是抑制前列腺素的合成和激活阿片系统，因而具有外周和中枢双重镇痛作用[5]，目前的研究多集中在酮铬酸胺丁三醇(尼松)对急慢性疼痛的治疗上,但对于它对手术应激的抑制方面鲜有报道,本研究旨在观察其对于手术应激的影响。

本研究观察结果显示,在手术切皮和手术探查甲状腺的时候,3组的血压，心率都有所升高，但对照组和芬太尼组的血压心率波动幅度要大于酮铬酸胺丁三醇组；这可能与酮咯酸胺丁三醇有较强的镇痛作用和抑制应激的作用有关。根据对血氧饱和度的观察结果显示，酮咯酸胺丁三醇组和对照组术中血氧饱和度没有明显变化，但芬太尼组在切皮和手术1 h的血氧饱和度均低于术前，这可能是芬太尼造成的呼吸抑制引起。3组患者的血糖和血皮质醇术中均有波动，但对照组和芬太尼组的血糖和血皮质醇的变化较酮咯酸胺丁三醇组明显。在术中使用乌拉地尔控制血压和艾司洛尔控制心率方面，酮咯酸胺丁三醇组所使用的药量明显低于对照组和芬太尼组。这说明酮咯酸胺丁三醇有较好的抑制应激的作用。

3组患者在切皮时(T1)和手术探查(T2)两个时点的MAP和HR均高于患者入室(T0)(P<0.05,P<0.01),但酮咯酸胺丁三醇组的MAP和HR变化低于对照组和芬太尼组(P<0.05),芬太尼组在手术切皮(T1)时的SPO2低于酮铬酸胺丁三醇组和对照组。3组患者的Glu和 Cor水平均较术前升高(P<0.05)，但酮咯酸胺丁三醇组低于对照组和芬太尼组(P<0.05)。酮咯酸胺丁三醇组使用艾司洛尔和乌拉地尔的量少于对照组和芬太尼组(P<0.01)。

综上所述，酮咯酸胺丁三醇(尼松)较芬太尼，能够更好的抑制颈丛阻滞麻醉下甲状腺手术中应激反应，而且更少出现呼吸抑制。

参考文献

[1]Wang MZ.Ketone acid tromethamine eye application and related basic research[J].Inrernational Oph-thalmology Surveys,2011,35(2)：129-134.

[2]董德胜,舒振云,廖金平,等.酮咯酸氨丁三醇用于急诊手外伤镇痛效果观察[J].中国药业,2014,15(15)： 86-87.

[3]杨帆,高林林,李洋,等.酮咯酸复合曲马多超前镇痛对舒芬太尼静脉镇痛效果的影响[J].实用药物与临床,2012,15(12):794-796.

[4]杨春艳,杨瑞,王晖,等.酮咯酸胺丁三醇配伍阿片类药物用于开胸术毕急性疼痛治疗的临床研究[J].陕西医学杂志,2015,44(4)： 478-479.

[5]Motiani P,Chaudhary S,Bahl N.Intrathecal sufentanil versus fentanyl for lower limb surgeries-a randomized controlled trial[J].Anaesthesiol Clin Pharmacol,2011,27(1):67-73.

(收稿：2015-12-16)

The effects of Ketorolac Tromethamine on stress response during cervical plexus block in thyroid surgery

The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University(Xi’an 710004)

Liu HongtaoLv JunlinWang Longet al

ABSTRACTObjective：To observe the impact of Ketorolac Tromethamine on the stress response during the cervical plexus block in the thyroid surgery. Methods：75 patients who were going to take the thyroid surgery,with ASA classifying I-II，were divided to fentanyl group(F group),Ketorolac Tromethamin group(KT group) and control group(C group) randomly.Each group has 25 patients.After the deep cervical plexus block at the affected side and the superficial cervical plexus block at the two sides,0.5 mg/kg Ketorolac Tromethamine was injected in KT group while 2μg/kg fentanyl and equal saline was injected in F group and C group respectively.The glucose and the plasma cortisol were tested at three points: entring the OR(T0),skin incision(T1) and one hour after(T3).BP,pules and SpO2 were monitored during the operations,as while as the MAP,HR and SpO2 were recorded during T0,T1,T2(surgical exploration)and T3. Urapidil would be used when the BP raised by 30% while Esmolol would be used when the HR raised by 30% than pre-operation state.Results: MAP and HR at T1 and T2 were higher than at T0 in three groups(P<0.05,P<0.01),but the variation of MAP and HR in KT group was lower than in F group and in C group(P<0.05).The SpO2 in F group was lower than in KT group and in C group at T1.Though the glucose and plasma cortisol raise in the three groups after the starting of operation(P<0.05),the level in KT group was lower than in C group and in F group(P<0.05).Less urapidil and esmolol were used in KT group than in C group and in F group(P<0.01).Conclusion:Comparing with fentanyl, Ketorolac Tromethamine has better effect on inhibiting stress response and less respiratory depression in cervical plexus block in thyroid surgery.

KEYWORDSThyroidectomy Cervical plexus block Ketorolac tromethamine Blood pressureHeart rate Blood glucose

【中图分类号】R614.4

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.042

*国家自然科学基金资助项目(31300675)

高等学校博士学科点专项科研基金资助项目(20130201120085)

▲通讯作者

·药物与临床·