腰麻联合自控硬膜外阻滞分娩镇痛对产程及分娩方式的影响

西藏民族大学附属医院(咸阳712082)　李友安　冶省娟　李学敏　 陈智慧　 孙　毅　白淑娟



腰麻联合自控硬膜外阻滞分娩镇痛对产程及分娩方式的影响

西藏民族大学附属医院(咸阳712082)李友安冶省娟李学敏 陈智慧 孙毅白淑娟

摘要目的：观察腰麻联合自控硬膜外阻滞(CSEA+PCEA)分娩镇痛对产程和分娩方式的影响。方法：选择无阴道分娩和椎管内阻滞禁忌证,单头足月初产妇240例,按病例对照研究的方法分对照组(D组)和镇痛组(Z组),每组120例。D组按常规产科护理及自然分娩的处理方式,未行分娩镇痛,Z组在D组的基础上,在产妇宫口开大2 cm时行CSEA穿刺,成功后置入25G腰麻穿刺针向蛛网膜下腔缓慢注入罗哌卡因3 mg,拔出穿刺针并向头端置入硬膜外导管。30 min时接装有0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼0.5 mg/L的全自动电子输注泵产妇开始PCEA,持续背景剂量6～8 ml/h,PCA剂量为5 ml,锁定时间30 min。观察记录镇痛前即刻、镇痛后各时点、第二和第三产程宫缩时的视觉模拟评分(VAS)。记录各产程时间、分娩方式、缩宫素使用剂量、新生儿出生1 min和5 min的Apgar评分、出血总量及不良反应发生情况。结果：Z组产妇镇痛后各时点、第二及第三产程宫缩时VAS评分明显低于D组(P<0.05)，第一产程明显缩短且剖宫产率下降(P<0.05)，Z组缩宫素用量高于D组(P<0.05)，两组其余各项指标比较无显著差异(P>0.05)。 结论:腰麻联合自控硬膜外阻滞分娩镇痛起效迅速、镇痛效果确切、对母婴无不良影响，并能缩短第一产程又能将低剖宫产率，是一种安全可行的分娩镇痛方法。

主题词 分娩,产科 镇痛,产科 镇痛,硬膜外 麻醉药,联用

随着现代医学的进步与人们生活质量的提高,产妇对分娩有了更高的要求,分娩不仅要求母婴安全,更要求分娩过程中舒适、无痛苦,所以分娩镇痛已成为现代文明产科的标志。目前椎管内阻滞镇痛已被公认为分娩镇痛的“金标准”[1]。而腰麻联合硬膜外阻滞(CSEA)综合了腰麻和硬膜外的双重技术优点,具有起效快、镇痛确切、产妇满意度高、提高了分娩镇痛的质量[2]。本研究探讨CSEA在分娩中的安全性和可行性，现报道如下。

资料与方法

1一般资料本研究经过医院伦理学委员会批准。选择2014年1～6月在我院分娩的初产妇240例,ASAⅠ～Ⅱ级、足月单头先露、无头盆不称、宫缩乏力及妊娠合并疾病,无脊柱畸形和凝血功能障碍。所有产妇及家属签署知情同意书。随机数字法将产妇分为对照组(D组)和镇痛组(Z组)，每组各120例，两组产妇产妇年龄、身高、体重、孕周等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组产妇一般资料比较±s)

2镇痛方法D组产妇常规产科护理及自然分娩处理,未进行分娩镇痛。将产妇送入待产室后严密观察，并有专业产科医师及助产士负责整个分娩过程。Z组产妇在D组常规产科护理与分娩处理的基础上,给予CSEA分娩镇痛。将产妇送入待产室后行无创Bp、HR、SpO2、胎心及宫缩宫内压监测，鼻导管吸氧2～3L/min，开放静脉通道，输注复方氯化钠溶液5～8 ml/kg，待产妇宫口开大2 cm时行CSEA穿刺,产妇左侧卧位,选择L3～4或L2～3椎间隙行硬膜外腔穿刺,成功后经针内针技术置入25G腰麻穿刺针,见脑脊液通畅流出后,向蛛网膜下腔缓慢(>30 s)注射0.1%罗哌卡因3 ml,注药完毕拔出腰麻穿刺针,经硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管,留置导管4～5 cm于硬膜外腔内并妥善固定。产妇平卧位后每2 min用酒精棉签测试阻滞平面,10 min内调节阻滞平面达T10水平。蛛网膜下腔阻滞30 min左右时连接自控电子镇痛泵行自控硬膜外镇痛(PCEA)。镇痛泵药物配方：1%罗哌卡因注射液10 ml复合舒芬太尼50 μg,再加0.9%氯化钠溶液至100 ml。镇痛泵参数设置：持续背景输注剂量6～8 ml/h、PCA剂量5 ml/次、锁定时间30 min、总药液量100 ml。产妇宫口开全时关闭镇痛泵停止药物泵注。待新生儿娩出后重新启动镇痛泵,设置参数为：持续背景输注剂量6 ml/h、PCA剂4 ml/次、锁定时间30 min,分娩后2 h停止镇痛并拔出硬膜外导管。在产妇无禁忌证情况下,分娩过程中可在陪护下下床行走活动。

3观察指标①采用视觉模拟评分法(VAS)评定两组产妇在镇痛前、镇痛后5、10、30、60 min、宫口开大7～8 cm、宫口开全时、第二产程及第三产程宫缩时的VAS评分,评定镇痛效果(VAS评分为0～10分,0分代表无痛、≥3分为镇痛效果差、10分为极度疼痛)。②两组产妇镇痛后宫口扩张度、第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间及缩宫素的使用剂量。③两组产妇的分娩方式(自然分娩、器械助产、剖宫产)，新生儿出生后1 min、5 min的Apgar评分及产后出血量。④应用Bromage评级法观察两组产妇产程中运动神经的阻滞程度(Bromage评级：0级双下肢能抬高；1级能弯曲髋膝关节；2分仅能弯曲膝关节；3级仅能弯曲踝关节或活动足部；4级足部完全不能活动)。⑤分娩镇痛中头晕、恶心呕吐、低血压、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等不良反应的发生。

4统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件对所有数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料以百分率表示,组间比较采用X2检查,P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1两组镇痛效果比较 见表2。D组第一产程各时点、第二产程及第三产程宫缩时的VAS评分明显高于Z组(P<0.05)。Z组第二产程及第三产程宫缩时的VAS评分明显低于镇痛前，高于镇痛后至宫口开全的各个时点(P<0.05)。

表2　两组产妇不同时点产程VAS评分比较±s)

注：与D组比较,*P<0.05；Z组间比较,▲P<0.05

2两组产妇宫口扩张度、产程时间及缩宫素使用量比较见表3。与D组比较,Z组产妇镇痛后宫口的扩张速度加快，第一产程时间明显缩短,缩宫素的使用剂量增加(P<0.05)。Z组产妇第二产程和第三产程时间虽有延长,但无显著差异性(P>0.05)。

表3　两组产妇宫口扩张度、产程时间及缩宫素用量比较±s)

注：与D组比较*P<0.05

3两组产妇分娩方式、新生儿Apgar评分、新生儿体重及产后出血量比较见表4。与Z组比较，D组产妇经阴道自然分娩率低，剖宫产率明显增高(P<0.05)。在第二产程Z组有16例产妇存在不同程度的胎位异常，经不断改变产妇体位，辅助阴道手法转位均得以纠正并顺利经阴道自然分娩，D组有18例产妇在分娩过程中因无法忍受产痛而强烈要求行剖宫产术。新生儿出生后1 min、5 min的Apgar评分、新生儿体重及产后出血量比较，两组比较无显著差异性(P>0.05)。

表4 　两组产妇分娩方式新生儿Apgar评分、体重及产后出血量比较±s或n(%)]

注：与D组相比较，*P<0.05

4两组产妇运动神经阻滞程度(Bromage评级)比较镇痛后 Z组产妇运动神经阻滞Bromage评级均为0级，与D组比较无显著差异性(P>0.05)，Z组有68例产妇出现双下肢轻微麻木感，但不影响产妇下床行走活动，约20min左右消失。

5两组产妇不良反应发生情况比较镇痛后Z组有5例产妇出现恶心现象，3例发生轻度皮肤瘙痒，给予地塞米松10mg静脉注射后症状消失，余未出现低血压、呼吸抑制及尿潴留等不良反应。

讨论

分娩镇痛就是采用药物或其他方法来缓解产妇分娩疼痛的一种分娩方法。CSEA用于分娩镇痛，具有起效迅速、镇痛完善、减少硬膜外腔的用药量并使阻滞欠佳的几率降低，留置硬膜外导管还可用于持续硬膜外镇痛和硬膜外自控镇痛(PCEA)，还能满足急症剖宫产手术时的需要，较单纯硬膜外阻滞分娩镇痛有更大优势，并可实现产妇可行走式分娩镇痛[3]。有关CSEA分娩镇痛的时机，一般认为在产妇宫口开大3 cm左右时进行。但有研究显示，早期合理镇痛，不影响宫缩和产程，对要求镇痛的产妇，应适时实施分娩镇痛[4-5]。CSEA分娩镇痛所用药物的选择有较高要求，罗哌卡因与多数酰胺类局麻药不同，它不是左消旋混合物，而是单一対映结构体(S-形)，具有低浓度时感觉与运动阻滞分离的特点[6]。与布比卡因比较,罗哌卡因具有腰麻后血流动力学平稳的特点及用于硬膜外阻滞对心血管影响轻,其这种特性对母体循环影响小,保障了胎盘灌注和胎儿的安全，是更为合理的产科麻醉首选药物[7]。舒芬太尼鞘内注射镇痛效价是芬太尼的4.4倍,且作用时间比芬太尼长,又因其脂溶性高,对脊神经和脊髓等神经组织具有很高的亲和力,可通过直接作用于脊神经的阿片受体而发挥镇痛效应，虽鞘内注射阿片类药物能迅速达到镇痛作用，减少了局麻药的用量，降低运动神经的阻滞程度，但同时增加了产妇头晕、恶心呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留等不良反应的发生率[8]。罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞分娩镇痛的常用剂量是2.5～4.5 mg[9],本研究单纯取其常用剂量的中值3mg注入蛛网膜下腔作为产程潜伏期镇痛的负荷剂量，而后选择罗哌卡因复合舒芬太尼行持续硬膜外镇痛和产妇PCEA。研究结果显示Z组产妇在镇痛后各个时点的VAS评分明显低于D组，镇痛效果显著，即使Z组产妇在宫口开全时停止了药物泵注，第二和第三产程宫缩时的VAS评分也明显低于D组，虽Z组镇痛后部分产妇出现恶心及皮肤瘙痒等不良反应，但对症治疗后均自行缓解。两组新生儿出生后1 min、5 min的Apgar评分及产后出血总量两组比较无显著差异性(P>0.05)，证明CSEA分娩镇痛安全有效且对母婴无不良影响。

综上所述，腰麻联合自控硬膜外阻滞分娩镇痛起效迅速，效果确切，对母婴无不良影响，并能缩短第一产程又降低了剖宫产率，是一种安全可行的分娩镇痛方法，值得在临床中推广应用。

参考文献

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[9]Wong CA, Advances in labor analgesia[J]. Int J Womens Health,2010,9(1)：139-154.

(收稿：2015-11-09)

The effects of combined spinal anesthesia and patient controlled epidural analgesia on labor process and delivery modes The Hospital of Xizang Minzu University(Xianyang 712082)

Li YouanYe ShengjuanLi Xueminet al

ABSTRACTObjective：To observe effect of combined spinal anesthesia and patient controlled epidural analgesia on labor process and Delivery Modes,and evaluate the safety and feasibility. Methods: 240 nulliparous women with term singleton withoutthe contraindication of epidural block were divided into the experimental group (Z) and the control group (D).Full-term nulliparous women in D group were given routine nursing and accepted vaginal delivery.without any analgesia for labor .On the basis of D group, primipara in Z group were given combined spinal and epidural anesthesia (CSEA)when their cervical dilation reached 2 cm.Followed by insertion of a 25-G spinal needle into the subarachnoid space through the epidural needle.And slowly injecting o ropivacaine 3mg , then implanted the epidural catheters in the the headl space.The primiparaes began to accept continuous epidural infusion at 30min, the administrative mode by PCEA was used for analgesia. A mixture of 0.1%ropivacaine combined with 0.5mg/L sufentanil was put into the electric pump. The background infusion volume was6～8 ml/h,and the PCA volume was 5 ml ,the lock-time was 30 minutes.The VAS scores during different time points of the second and after labor analgesia before and after labor analgesia were collected. The time of vaginal delivery,delivery mode,the volume of Oxytocin,the fetal Apgar scores of 1 and 5 minutes,the side effects of analgesia,amount of bleeding during vaginal delivery was collected. Results: The VASscore ofnulliparous women in Z group wassignificantly lower than that in D group(P<0.05).The time of first stage of labor was signifcantiy shortened ,as well as reduced the cesarean rate(P<0.05).The use dosage of Oxytocin ofZ goup wasmarkedly higher than D group(P<0.05).There was no significant difference inother indicators (P>0.05).Conclusion: The PCEA is an effective and quick way in pain relieve during vaginal deliver, and it did not appear to be harmful to maternal and infants, also shortened the first stage of labor as well as reduced the cesarean rate, which is worth popularizing.

KEY WORDSLabor, obstetric Analgesia, obstetrical Analgesia, epidural Anesthetics,combined

【中图分类号】R714.7

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.011