市级公立医院实施零差率后的成效及存在问题

茹国英

摘要：阐述市级公立医院实施药品零差率这种模式后，从全部药品按实际进价销售，破除“以药补医”机制；看病贵”的问题局部得到缓解，部分病人负担减轻；服务意识和医疗服务质量明显提高等四方面的成效入手。提出了市级公立医院改革中存在的一些问题，以及推进市级公立医院改革的四方面建议。

关键词：公立医院；成效；存在问题；建议

中图分类号：R197 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）013-0000-01

绍兴市人民医院是一家三级甲等综合性医院，在深化市级公立医院改革的进程中，我院于2012年9月12日作为全国市级公立医院改革医院在浙江省范围内率先实施。按照《绍兴市市级公立医院综合改革试点工作方案》提出“一平二增三提高”的总体改革思路，主要内容是全部药品（中药饮片除外）按进价实行零差率销售，同时按照“总量控制，结构调整”等原则，合理调整提高劳务性医疗服务价格，以破除“以药补医”机制，促进公立医院可持续发展[1]。实施三年来总体运行平稳，改革取得初步成效，也存在着一些问题。

一、实行公立医院改革后初显成效

（一）全部药品按实际进价销售，破除“以药补医”机制

1.药品占医疗收入比重下降明显。我院坚持合理用药，严格控制药品比例、基本药品使用比例和抗菌药物占药品使用比例。2011年至2015年药品收入占医疗收入的比重逐步减少，从44%下降到38%，比改革前同比下降了6个百分点。基本药品使用比例由12.12%上升到13.75%。门诊药品比例、住院药品比例、抗生素使用比例分别下降了8.36%、7.48%、2.33%。

2.体现医务人员技术和劳务价值的医疗收入占比上升。取消药品差价、调整医疗服务价格以后，药品收入的增幅明显下降，体现医务人员的劳务价值的诊查费、治疗费、手术费、护理费等技术服务收入增幅明显，2011年四项收入为1.259亿元，2013年四项收入为1.956亿元，2015年四项收入为2.244亿元，体现医务人员价值的劳务收入显现上升趋势，这说明医疗收入结构实现正向调整，药品比例逐步下降。

（二）“看病贵”的问题局部得到缓解，部分病人负担减轻

药品实行零差率销售后，单纯以配药为主的门诊病人和部分内科住院病人费用有所下降，患者负担有所减轻。从2011年至2015年门诊均次费用统计来看，门诊均次费用从262元下降到257元。

（三）服务意识和医疗服务质量明显提高

实行“门诊革命”，简化就医环节，完善门诊预约制度，提高预约服务率，在取消门诊大厅集中挂号的基础上，实施医疗服务“一卡通”，开通自助预约、电话预约等挂号方式，同时还实行“先诊疗后结算”“诊间结算”的诊疗模式，合理分流患者，进一步缩短患者候诊时间。积极实施临床路径，控制医疗成本，提高了服务意识和医疗质量。

（四）医院公益性得到体现

财政保障措施进一步加强，医保保障力度进一步加大，医院内部管理不断创新，医院收入结构的大幅调整推动了医院内部分配制度改革，医务人员收入比改革前上升了3.42%，调动了医务人员的工作积极性。2015年我院临床路径实施达到36649，比2013年增长了31%；优质护理提升到100%。病人满意度由改革前的92.7%上升到97%。

二、市级公立医院改革存在的主要问题

1.结构调整尚需进一步优化

公立医院改革后医疗总收入均有较大幅度增加，但医疗成本也同步大幅上升，2012年医疗成本9813.2万元，而2015年达到1.29亿元，增长32%，医疗收支积余下降明显。主要原因是卫生材料增长较快，2015年卫生材料2568万元，比2012年增长10%。

2.存在非技术性服务收入增长明显

医院除由诊查费、治疗费、手术费、护理费等服务价格调整补偿损失的药品差价外，还存在通过增加卫生材料、检查、化验等非技术性服务达到补偿的倾向，就有可能会增加患者的医疗费用负担。

3药品费用控制未达到预期降幅

公立医院改革后药品费用未达到预期降幅，其中主要因素是药品零差率后公立医院药价低于药店，次要因素是医保门诊报销额度的增长造成慢性病患者回流到医院配药。同时由于门诊诊查费上调，病人单次开药需求量上升，重复挂号人次减少，这也是导致药品均次费用增长的一个因素[2]。

三、推进市级公立医院改革的建议

1.提高医疗服务价格，增加药士服务费

通过宏观调整，控制非技术性服务项目收入的总量和占比，防止由“以药养医”转为以检查和化验等为主要补偿渠道。再次提高部分能体现劳务价值的收费项目标准，同时增加药师服务费、静脉药物配置服务费等项目，既体现药师的劳务价值，又促进医院健康发展。

2.实行单病种收费，有效抑制费用的增长，减轻患者的负担

实行单病种收费，能压缩医疗成本支出，限制贵重药品的使用，乱用药、乱检查的现象得到有效控制，患者就医费用大幅度降低。同时也能规范医生的医疗行为，医院行风建设得到加强[3]。

3.实行社区首诊、双向转诊和康复回社区的工作机制

让患者在社区医院首诊，发现重大疾病可转诊上级医院，病情稳定后转回社区医院继续治疗，通过医保报销比例的差距，引导患者在社区就诊，可以有效减少上级医院医疗成本，同时也能缓解上级医院的压力。

4.放开药品二次议价

改革药品统一采购平台，作为药品价格的信息来源，放开医院二次议价空间，二次议价结果必须上传到药品统一招标平台，医保部门按照平均价格确定药品最高零售价，提高医院管理药品的压缩虚心高定价和药品回扣的空间。

参考文献：

[1]市政府，市发改委.绍兴市市级公立医院综合改革试点工作方案.2012.

[2]戴秀兰，章月丽.药品零差率对省级公立医院影响的实证分析[J].中国医院管理，2016（3）：10.

[3]邵志华.实行单病种收费的经验和体会[J].医院管理论坛，2008（11）：25.