靶血管开通时间对急性心肌梗死急诊PCI预后的影响

田彩霞，薛伟珍，杨丽峰，李瑜林，宁丽君

靶血管开通时间对急性心肌梗死急诊PCI预后的影响

田彩霞1，薛伟珍1，杨丽峰2，李瑜林1，宁丽君1

1．山西省太原市中心医院(太原 030009)，E-mail：tiancaixia2003@163．com；2．山西医学科学院、山西大医院

摘要：目的分析不同靶血管开通时间对急诊经皮冠状动脉介入 (PCI) 治疗急性心肌梗死病人预后的影响，探讨及时开通靶血管对急性心肌梗死病人治疗的价值。方法156 例行急诊PCI治疗的急性心肌梗死病人，按开通靶血管时间分3组，A 组：90 min内开通靶血管，共49例。B 组：90 min至6 h开通靶血管，共54 例。C 组： 6 h～12 h开通靶血管，共53 例。对比分析3 组病人的临床资料、靶血管开通后症状的改善、心电图ST-T的回落、术前心肌酶学情况，术后和术后6月心脏彩超的相关数据，包括左心室舒张末容积( LVEDV)、左心室收缩末容积( LVESV)、左室射血分数( LVEF)。随访1年观察心脏事件的发生率。结果病人年龄、性别构成、是否合并吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、梗死前24 h心绞痛、PCI术后症状改善、PCI术后心电图ST-T回落、PCI术后LVEF及出院时心脏彩超LVEF 3组比较差异无统计学意义( P>0．05)。 PCI术前cTnI升高A组与B组、A组与C组相比具有统计学意义(P<0．05)，B组与C组相比无统计学意义(P>0．05) 。6个月时A 组、B 组、C 组各项心功能参数较PCI术后有改善趋势；3组心功能参数与术后比较无统计学意义。结论急性心肌梗死病人及早开通靶血管可极大地降低心脏事件的发生率，明显改善其预后。

关键词：急性心肌梗死；心悸；靶血管开通时间；急诊PCI

急性心肌梗死(AMI)是严重威胁人民健康和生命安全的主要病因之一，其发病率、死亡率也呈现上升趋势。目前，急诊经皮冠状动脉介入(PCI)为治疗急性心肌梗死一种公认的有效方法[1]，急性心肌梗死后急诊介入治疗能有效改善左室功能，改善预后，提高生存率，减少心脏事件发生[2]。以往关于评价成功PCI治疗，特别是急性期内90 min开通靶血管进行成功PCI治疗，对长期预后报道较少。本研究探讨急性期内不同靶血管开通时间对急性心肌梗死成功PCI 治疗后症状的改善、心电图ST-T的回落、心功能的改善及临床心脏事件的影响。

1资料与方法

1．1病例选择回顾性分析2008年1月—2013年1月在我院确诊为ST 段抬高型急性心肌梗死并急诊PCI成功的病人，均符合WHO有关AMI 诊断标准：典型胸痛持续发作>30 min；相邻两个胸前导联ST 段抬高>0．2 mV，相邻两个肢体导联ST段抬高>0．1mV；肌酸激酶( CK) 峰值水平超过正常上限2 倍，并经冠脉造影(CAG)证实。剔除： 无严重的心力衰竭和心源性休克等并发症。 无左束支传导阻滞或永久性起搏器植入。靶血管开通时间不确定。依从性差，药物治疗有改变。不能定期随访及复查心脏彩超的病人。共选取符合要求的156例病人作为研究对象。按靶血管开通时间分为3 组(冠状动脉造影示血流TIMI 3 级定为IRA开通)： A 组90 min之内；B 组90 min至6 h； C组6 h～ 12 h。

1．2治疗方法胸痛发作12 h内就诊于急诊或直接入CCU的急性心肌梗死病人，入院后嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，他汀类调脂药，据病情给予硝酸甘油、胺碘酮等药物，术中给予普通肝素，据冠脉造影结果评价急性心肌梗死靶血管病变性质，决定行直接支架术或PTCA+支架术，同时术中血压偏低者给予多巴胺升压，若伴缓慢心律失常，于股静脉植入临时起搏电极。支架术后重复造影明确残余狭窄及TIMI血流； 术后按常规再以阿司匹林100 mg/ d、氯吡格雷75 mg/ d 1 年抗血小板，低分子肝素抗凝治疗及他汀类调脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等内科正规治疗。观察术后病人症状的改善、心电图ST-T回落、PCI术后心功能、出院前心脏彩超检查心功能。如术后即刻冠脉残余狭窄<10 %、TIMI血流3级，同时在住院期间未发生严重并发症，如死亡、再次心肌梗死、急诊冠脉旁路移植术(CABG)，视为操作成功。

1．3随访方案PCI术后定期随访，随访内容： 药物依从情况，PCI术后6月心脏彩超的相关数据，包括左心室舒张末容积(LVEDV)、左心室收缩末容积( LVESV)、左室射血分数(LVEF)，术后1年是否有心绞痛发作，是否出现过主要心脏事件(MACE)：再发性非致命性心肌梗死、再次血运重建和心源性猝死。

1．4观察指标详细记录病史及病程，如年龄、性别、发病至靶血管开通时间、梗死前24 h 心绞痛史、伴随疾病、吸烟史、高血压病、糖尿病、高脂血症、PCI前cTnI值、PCI术后LVEF、出院时LVEF 等资料。

2结果

2．1临床资料3组病人年龄、性别、冠心病危险因素、梗死前24 h 心绞痛、PCI术后症状改善、PCI术后心电图ST-T回落，以及PCI术后LVEF及出院时心脏彩超LVEF差异无统计学意义(P>0．05)，PCI术前cTnI升高A组与B组、A组与C组相比具有统计学意义(P<0．05)，B组与C组相比无统计学意义(P>0．05)。详见表1。

表1　3组临床资料

2．2心功能参数比较A 组、B 组、C 组6个月时心功能参数较出院时有改善趋势，但3组心功能参数与出院时相比无统计学意义。详见表2。

表2　3组出院时及6个月时心功能参数比较(±s)

2．3随访随访1年，B组有1例因支架内血栓发生再次急性心肌梗死，并给予再次PCI术，C组有1例因支架内再狭窄再发急性心肌梗死，并给予CABG术。A组在随访期内无主要心脏事件发生，心脏事件发生率3组间比较无统计学意义( P> 0．05)。

3讨论

急性心肌梗死近年来呈明显上升趋势，我国每年新发至少50万，现患至少200万。及时的再灌注治疗可挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，使病人康复后能保持尽可能多的有功能心肌，提高生活质量。随着CCU的建立，冠脉内及随后的静脉溶栓，以及直接PTCA及/或支架置入的应用，住院死亡率从20世纪60年代的15%下降至90年代的5%，下降了67%。成就归功于早期靶血管开通( 溶栓或直接经皮冠状动脉介入治疗) 的应用，尤其是近年来急诊PCI技术的提高及不断改善，使急性心肌梗死病人的死亡率进一步下降。

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠状动脉突然完全性闭塞，持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。STEMI为冠心病严重类型，本病病死率高，可并发心律失常、心源性休克、心力衰竭等危及生命。STEMI后再灌注治疗包括静脉溶栓和PCI，也已证实STEMI后直接PCI 优于静脉溶栓疗法及单纯PTCA[3]。

尽管急性ST段抬高型心肌梗死病人早期再灌注技术非常成功，但至今仍有较多病人未能及时接受这些治疗。欧洲心脏协会(ESC)和美国心脏学会/美国心脏协会(ACC/AHA)制定的ST段抬高急性心肌梗死指南对实施PCI的病人要求到达医院至第一次球囊扩张(door-to-needle，D2B)的时间在90 min以内。但实际情况不容乐观。2006年一项发表在NEJM上的研究显示，在美国，D2B时间在90 min内的病人仅占 35%，在91 min～120 min的病人为48%，在121 min ～ 150 min为13%，还有4%超过150 min 。病人的就医意识、急救车中途的转运以及PCI医护团队到达医院的时间等因素，均可影响D2B时间。因此要想减少靶血管开通时间，应做好急性心肌梗死平时的宣教，完善城市急救系统流程，减少转运时间，同时减少急诊室及导管室的延误，尽可能挽救更多的濒临坏死的心肌。

临床和病理研究证实，如能在冠状动脉闭塞后的30 min内开通血管，可以完全不发生心肌坏死。心肌梗死后2 h尤其是1 h以内是再灌注的“黄金时间”，如果能在这段时间内实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌数量和生命数量是最多的，2 h内再灌注是ST段抬高心肌梗死治疗追求的理想目标。心肌梗死发作2 h以后，时间仍然十分重要，随着时间的推移可挽救心肌越来越少，再灌注的效果也越来越差。本研究中A组病人就医及时，在90 min内完成靶血管的开通，预后好，及早的挽救了坏死的心肌，与B组、C组相比，心功能参数较好，但无统计学意义。与杨伟等[4]报道相同。提示在AMI 后小于6 h和AMI后6 h～12 h 行直接PCI 其疗效、安全性及对心肌的影响均相似。

支架内再狭窄及支架内血栓是影响AMI急诊PCI后预后的主要因素，支架内再狭窄由多种机制参与作用，药物支架的许多问题尚在探讨阶段，开发新的涂层药物，有望提高抑制新生内膜增生效果，减少支架内再狭窄。支架内血栓可致急性心肌梗死或死亡。双重抗血小板治疗(噻吩吡啶类药物与阿司匹林联用) 能够预防支架内血栓形成，降低支架置入后的早期主要不良心脏事件，成为预防支架血栓最为主要的抗血小板治疗策略。医师对病人的指导不足、病人对持续用药重要性的理解不足以及噻吩吡啶类药物价格较高，均致病人过早停用抗血小板药物。本研究中出现的2 例再发心肌梗死，1例是支架内再狭窄，1例是支架内血栓造成，分别采取冠脉旁路移植术及介入再灌注治疗。

急性心肌梗死病人的血管再通技术已取得了很大的进展，但仍有部分病人PCI术后症状不能完全缓解，心电图ST-T不能完全回落。 随着新的影像学技术的进展，研究者发现梗死区域仍然有相当比例的微血管不能扩张，以重建有效的灌注血流。这是影响预后的重要因素[5]。

尽早开通靶血管，使之得到有效的再灌注，能够改善急性心肌梗死症状，明显降低院内及远期主要心脏事件的发生率，改善其预后。

参考文献：

[1]Antman EM，Anbe DT，Armstrong DW，et al ．ACC/ AHA guidelines for the management of patients with ST-elevat ion myocardial inf raction：a report of the American College of Cardiology/ American Heartas Sociation task force on practice guidelines( committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction)[J]．Circulation，2004，110： 588-636．

[2]杨新春，王乐丰，崔亮，等．急性突发急性心肌梗死血管介入治疗时间与左室射血分数、肌酸磷酸激酶同工酶的关系[J]．中华急诊医学杂志，2010，12(4)：227-230．

[3]Waters RE，Mahaffey KW，Granger CB，et al．Current perspectives on reperfusi on therapy for acute ST segment elevation myocardial infarction： integrating pharmacologic and mechanical reperfusion strategies[J]．Am Heart J，2003，146： 958- 968．

[4]杨伟，陈万春，金惠根，等．急性心肌梗死不同时间窗行直接冠状动脉介入治疗的疗效比较[J]．上海医学，2005，28(1)： 49-52．

[5]Tetsuya Watanabe MD，Shinsuke Nanto MD，Masaaki MD，et al．Prediction of No- reflow phenomenon after successful percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction[J]．Circ J，2003，67： 667-671．

(本文编辑王雅洁)

中图分类号：R542R256

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．03．023

文章编号：1672-1349(2016)03-0296-03

(收稿日期：2015-03-26)