含钡剂输精管内滤过装置异位诊断分析

陶晓海刘瑞华孙彬桂1. 广州市妇女儿童医疗中心（广州　51063）； . 广州市人口和计划生育科研所



含钡剂输精管内滤过装置异位诊断分析

陶晓海1， 2*刘瑞华2孙彬桂2
1. 广州市妇女儿童医疗中心（广州510623）； 2. 广州市人口和计划生育科研所

摘要目的探讨含钡剂输精管内滤过装置（IVD）异位的临床特点、影像学特征，提高IVD异位的诊断水平。方法回顾性分析8例IVD异位患者的临床资料，对异位原因及其诊断方法进行分析评估。结果X线、CT检查是含钡剂IVD异位诊断的主要方法，本组8例IVD异位诊断、定位明确，其中2例3侧体内无显影经探查证实IVD已排出体外，吻合术后1个月复查精液均发现有精子，1例术后6个月女方妊娠。结论X线体表投影结合输精管解剖行程可以解决IVD异位的诊断及定位问题，IVD作为长效节育器其长期安全性及与可逆性需要重新进一步评估。

关键词输精管；输精管滤过装置；异位

附睾淤积综合征是输精管结扎术后常见的远期并发症之一［1， 2］。为降低附睾淤积症的发生［3， 4］，输精管内滤过装置（Intra Vas-Device简称IVD）自60年代开始研究以来，已先后设计了20多种输精管内装置［5， 6］，Lee（1972）曾报道［7］在输精管内埋置尼龙线或硅酮包裹的丝线以堵塞管腔（504例），其精子消失率为93.9%，80年代詹炳炎［8］用硬膜外导管和聚丙烯输尿管导管做外壳，内填尼龙毛做为输精管过滤装置，尼龙线发挥输精管内滤过作用，动物试验获得了良好的节育效果，且有效减少了附睾淤积的发生，但是，此类研究绝大多数都因各种原因停滞在动物实验或小样本临床试验阶段。在国家“九五”计划和“十五”计划期间，陈振文研究团队在詹炳炎研究的基础上，在材料及设计上做了改良，采用聚四氟乙烯材料制作中空导管，内填医用9/0尼龙线，管壁加入钡剂，植入方法为提出精索段输精管将管壁切开一小口，将IVD置入输精管管腔内，在管壁外周用丝线相隔1 cm各缝扎固定IVD，通过IVD与NSV（直视钳穿法输精管结扎术）随机对照比较性临床试验，取得比较满意的结果［9-11］。

不过，作为腔内节育器，IVD与其他腔内装置一样，同样存在移位问题，吴伟雄等［11］在术后5～8年随访中报道了其异位发生率为14.96%，但均为植入处周围异位，而我所陶晓海等［12］则报道了4例远端移位。现将我所收治情况报告如下：

资料与方法

一、一般资料

2008年11月至2015年1月期间我所共收治了8例VD植入术后因出现症状或生育要求前来本所就诊的患者。本组8例患者，年龄27～51岁，平均40.4岁；VD植入时间：4～12年；术后症状出现时间：5～11年；其中7例因出现症状（阴囊胀痛、会阴痛、腰酸、射精痛及血精）就诊，1例因再生育要求就诊。

二、方法

临床收集患者年龄、手术时间、术后症状出现时间、症状、体征、体检、精液常规检查及相关影像学检查（如盆部及阴囊部X线、CT、MRI及超声）等。

1. 临床（手法）检查异位判断：取平卧位检查（1）精索部正常位置IVD判断 IVD植入后，此段输精管呈均匀增粗，在增粗的中点用同侧拇、食指轻捏后，将输精管垂直向上提起，由于腔内支撑物的作用，植入段仍保持较为硬、直状态，其弯曲度欠佳；（2）腔内远处移位判断 植入处结节可作为精索部腔内移位的判断，根据IVD与结节的位置关系以及移位后管壁呈不均匀增粗表现进行分析，同时如植入段弯曲度尚可，可以初步作出IVD是否发生腔内移位的判断；腹股沟部及盆腔部移位必须依据X-线或CT检查判断；（3）植入处管周异位判断 如植入处管壁外触及较为坚硬的管状结构，可能发生植入周围异位。

2. 影像学检查：（1） 利用钡剂的显影技术，行盆部及阴囊部X线及CT检查；（2）超声检查；（3）MRI盆腔横断面扫描。

3. 阴囊探查（如体检及影像学检查均难以确定时，可行阴囊探查术）：局麻下，取平卧位，消毒铺巾，选择阴囊中线一侧，逐层切开皮肤各层至精索内，找到原植入处，检查输精管及其周围组织，有无阴囊段输精管内移位或管外IVD异位，如有则予取出复通，如无则予亚甲蓝液行输精管内探查，若在原植入处输精管腔内或外部未发现IVD，则采用亚甲蓝液行输精管远端通畅性探查；同法处理对侧，输精管内探查采用刚果红液。

4. 精囊镜检查（怀疑IVD移位于射精管及精囊内）：在腰、硬联合麻醉下，用小儿输尿管镜直视下进镜，进入尿道前列腺位置，见精阜隆起，找到射精管开口，插入斑马导丝进入射精管，换用精囊镜进入精囊腺内探查，如找不到射精管开口，换用电切镜，调整功率电切100W，电凝60 W，切除精阜，再换用精囊镜进入探查，术后予冲洗并留置 16三腔导尿管。

结　果

一、临床表现

原位IVD异位临床表现为阴囊痛；而远处IVD移位临床主要表现为血精，其他临床表现有阴囊痛、射精痛、腰痛及会阴痛等，8例临床表现情况见表1。体检情况：8例（16侧）输精管均可触及植入口结节； 1侧植入段输精管壁呈均匀增粗，其弯曲度检查欠佳，结节处可触及一硬管样组织，且有压痛；其余15侧植入段输精管呈不均匀增粗，其弯曲度尚可。另外，4例（5侧）植入段输精管有压痛，1例（2侧）附睾有压痛。入院精液常规检查：经离心后镜检均未找到精子。

表1　IVDD异位临床表现及影像学检查结果

二、影像学检查结果

IVD移位的影像学特征： X线平片（8例）显示沿输精管解剖行程、长度小于2cm的长管状高密度影（头端尖呈高密度影，体部外周呈高密度影而中部呈较低密度影）或点状高密度影；CT检查（4例）显影为条状或点状高密度影。正常输精管造影体表投影及正常位置IVD影像学图像见图1，IVD异位影像学图像见图2至图4，X线及CT检查结果见表1。MRI及超声检查（1例）：均未发现IVD声像图，MRI检查报告为双侧精囊炎合并左侧精囊出血，超声提示双侧精囊扩张，内部回声不均。

三、手术探查结果

3例（其中2例3侧X线体内未显影，1例怀疑右侧植入处异位），未显影的3侧阴囊探查未找到IVD，原植入段输精管腔闭锁，向近精囊端输精管内加压注液，2例患者均有强烈尿意但无胀痛感，并推注亚甲蓝及刚果红，尿液快速呈现蓝色及桔红色，判断3侧IVD已排出体外；怀疑植入处异位探查结果：右侧为植入处管腔外IVD尾部异位（体、尾部已断裂分离）。未显影2例（3侧）及植入处异位1例（1侧），共4侧予手术吻合，术后1个月3例患者精液检查均发现有精子，其中1例术后半年女方成功妊娠。

四、精囊镜检查（X线、CCT报告为精囊内移位1例）

未找到精囊异物。

图11　正常输精管造影及正常位置IIVVDD在X线CCTT显影A为正常输精管行程体表投影；B为IVD正常位置的X线显影；C为IVD正常位置的CT显影

图22　X线CT（1例）（AA、BB）右侧射精管异位，左侧体内消失

讨　论

一、异位原因及位置分析

IVD发生远端移位的原因可能是：（1）输精管组织学特点［13］：输精管管壁肌层厚，收缩有力；（2）植入后远期造成梗阻［11， 14］，输精管压力增高；（3）植入后腔壁肌层增生［15］，挤压推移；（4）术中IVD固定不牢；（5）术后性生活过频［16］；以上原因可能导致IVD从固定丝线中脱离，加上IVD在输精管道有一定的活动度，射精时肌层的节律性收缩将IVD逐步向射精管推移，当IVD移位到射精管后，可以直接排入尿道，由尿道排出体外，本组有2例3侧IVD体内消失。IVD原位原植入处异位，一般为植入技术操作失误导致，为手术近期异位，吴伟雄等［11］报道异位发生率为14.96%，全部为植入处周围异位。从本组8例15侧远端移位看，除3侧排出体外外，其他移位位置有腹股沟、壶腹部、射精管、内环口至壶腹部之间，说明IVD远端移位可以发生于输精管道任何位置。不过，IVD可能不会移位于附睾端和精囊腺：一是由于输精管平滑肌向输尿管方向收缩蠕动的特点［13］以及植入处管壁增生，IVD一般不会发生逆向附睾端移位，本组病例未发生1侧逆向异位；二是输精管末端与射精管成直线，而与精囊排泄管成角度，IVD自输精管末端排出直接进入射精管，不易插入精囊排泄管，本组病例未发生精囊管内移位；另外， IVD聚四氟乙烯的材质［7］，质地相对较软，植入管腔后IVD一般也不会发生穿破输精管管腔壁，本组研究未发生远端管外异位的病例，12侧远端异位的IVD 在X线显影中的体表投影均显示与输精管解剖行程相重叠，表明IVD远端异位均属于输精管腔内移位。

图33　X线CCTT\BB超MRI（1例）A为骨盆X光正位片：盆腔区两侧条状高密度影；B、C为经前列腺横断层CT显像：盆腔右侧（B）左侧（C）各见一条状高密度影；D为B超：双侧精囊扩张，其内回声不均，射精管扩张；E、F为经前列腺横断层MRI显像：双侧精囊管腔不均匀增宽，左侧精囊信号异常，T1WI （E）信号增高，T2WI（F）信号减低

图44 X线CCTT手术（1例）A为骨盆X线：盆腔区左侧及右侧腹股沟区均见一条状高密度影；B为经大转子层面CT显像：盆腔内左侧及右侧腹股沟区各见一条状高密度影；C为腹股沟异位及其取出手术

二、异位诊断方法评估

1. 腹股沟及盆腔部异位：X线检查具有直观体表投影的影像特点，结合输精管解剖行程，可以比较准确判断IVD位置及是否移位，并可根据IVD体表投影与输精管的解剖行程是否重叠，判断IVD是否在输精管腔内。 X线作为基础性检查且价格低廉，对IVD异位的诊断具有重要价值，X线检查应该作为首选检查方法，当然如结合CT检查可以对IVD异位做出比较精确的定位。CT检查虽然可以判断是否异位，但由于不具有X线可以体表投影的特点，在定位和是否腔内的判断上，显然不如X线优越，不过在射精管部位的显像清晰，可以弥补X线检查的不足；MRI及超声检查由于对IVD无法显影（可能是IVD材料与相邻的介质密度相近），仅对合并有出血、感染等提供诊断依据；精囊镜仅作为射精管异位的诊断及治疗手段；输精管道造影虽然为有创性检查，通过观察造影剂在输精管内移行，判断与IVD的位置关系，可以作为IVD定位以及判断IVD是否在腔内的确诊方法。

2. 精索部异位：X线、CT可以判断IVD是否在阴囊内，由于阴囊内输精管走向不规则，故难以判断是否异位；而手法检查可以根据装置与手术结节的位置关系以及植入段输精管壁情况，大致做出IVD是否异位的判断，但易受检查者的熟练程度等因素影响。所以，精索部异位必须依靠手法检查结合X线检查作出判断。阴囊探查虽然能准确诊断异位，由于其属有创性检查，适用于精囊部异位情况不清且合并有并发症需复通的病例。

三、诊断及鉴别诊断

IVD异位诊断，依据手术史、临床表现及阴囊检查、盆部及阴囊X线平片，如果X线显影呈长管状高密度影，且根据输精管行程位置，即可作出诊断。如果怀疑移位盆腔内，而X线平片呈点状高密度影，可加做CT检查，一般在此情况下CT横断层IVD会呈条状高密度影；如果X线及CT均显影为点状高密度影，须与盆部其他疾病如泌尿系统结石、静脉石、钙化灶等相鉴别，可依据IVD只在X线、CT下显影而在B超及MRI不显影的特点，进行鉴别；如仍难以辨别，可行输精管造影检查。

四、IIVVDD异位的治疗方法

1. 接近体表（如精索部及腹股沟部）的移位，直接切开输精管后取出。

2. 对盆腔段的移位，考虑存在自行排出体外的可能，不建议手术取出（风险较大），宜采取对症治疗，以预防性抗感染治疗为主，当然，由于IVD保持腔内移动，治疗效果往往不佳，如果血精不严重，可以建议患者适当增加性交频率，可能有利于IVD从体内排出。

3. 原植入处吻合可能有利于精液排出，促进IVD的腔内移动并从体内排出。

总之，影像学检查是IVD异位诊断的重要手段；X线作为首选的检查方法，对IVD异位判断、定位及是否腔内移位等，具有重要的临床诊断价值。；同时，应建立定期随访机制早期发现IVD异位。另外，聚四氟乙烯材料制作的IVD植入后短期内（1年）可能有较好的可逆性［17］，但长期植入后由于植入处管壁增厚可造成输精管长段阻塞［18］，在吻合术时需要切除长段输精管［15］，以及腔内移动可能导致管腔狭窄、堵塞甚至多处堵塞，其远期复通吻合效果仍需进一步观察和研究，另外，移位的IVD在腔内活动也存在损伤管壁进而导致远端管腔粘连、狭窄甚至堵塞的可能。所以，IVD的远期安全性及可逆性有待进一步评估。

参 考 文 献

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（2016-02-08收稿）

doi：10.3969/j.issn.1008-0848.2016.03.007

中图分类号R 737.2

*通讯作者，E-mail：gztxh@21cn.com

Analysis of ectopic diagnosis of intra-vasal device （IVD） containing barium

Tao Xiaohai1， 2*， Liu Ruihua2， Sun Bingui2
1. Guang Zhou Women And Childrens Medical Center， Guangzhou 510623， China；2. Guang Zhou Reserch Institute for Population and Family Planning Corresponding author： Tao Xiaohai， E-mail： gztxh@21cn.com

AbstractObjectiveTo investigate clinical features and imaging features of the intra-vasal device （IVD） containing barium heterotopic， and improve the diagnostic level of IVD ectopia. MetthhooddssClinical data of 8 patients with ectopia IVD were retrospectively analyzed ， and the causes of ectopia IVD and methods of diagnosis were evaluated. RessuullttssX-ray and CT examination were the main methods for the diagnosis of ectopia IVD. 8 cases with ectopia IVD were diagnosed and located correctly， No develop was found in the 3 sides of the body in which 2 cases， and the IVD was excreted that was confi rmed by surgical exploration， one month later， the sperm were found in semen， 1 case whose wife had pregnancy after 6 months later）. ConcluussiioonnThe surface projection X-ray and vas deferens stroke can be used to diagnose and locate IVD ectopic. As a long-term safety device， IVD's safety and reversibility need to be further evaluated.

Key wordsvas deferens；intra-vas device；ectopic