子宫内膜癌患者术前诊刮与术后大体病理对比研究

张英兰，吕昌帅，周星楠，郎景和



子宫内膜癌患者术前诊刮与术后大体病理对比研究

张英兰，吕昌帅，周星楠，郎景和

【摘要】目的：评价诊断性刮宫（诊刮）的病理结果对于子宫内膜癌患者术前评估的价值。方法：选择北京协和医院术前诊刮及术后大体病理均为子宫内膜癌的患者共217例，与术后大体病理进行对比，从病理类型及组织学分级分别讨论其诊断准确率。结果：术前诊刮病理类型显示子宫内膜样癌196例，非子宫内膜样癌21例；与术后大体病理类型比较敏感度97.4%，特异度72.7%，Kappa值=0.716。术前病理组织学分级高分化G1 135例，中分化G2 50例，低分化G3 32例，与术后病理组织学分级比较加权Kappa值=0.596，Z=11.72，P=0.000。与术后大体病理相比较，术前G3组误诊率明显高于术前G1组，术前G2组与其他两组之间误诊率无明显差异。结论：术前诊刮病理对于子宫内膜癌患者术前评估有重要意义，两种病理比较，病理类型的一致性较高，术前组织学分级为低分化的患者误差较大。

【关键词】子宫内膜肿瘤；肿瘤，组织学类型；病理类型；组织学分级

作者单位：100730北京，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科

（J Int Obstet Gynecol，2016，43：187-189）

子宫内膜癌是女性最常见的三大生殖道肿瘤之一，占生殖道恶性肿瘤的20%～30%，在全世界的发病率逐步上升，且发病年龄越来越年轻化［1］。越来越多的患者确诊子宫内膜癌时尚未完成生育，对于生殖器官的保留意愿强烈，手术范围大小直接影响到术后并发症以及患者的生活质量［2］。术前诊断性刮宫（以下简称诊刮）得到的病理对于妇科肿瘤医生确定病变性质及手术范围都起到至关重要的作用，故病理结果的准确性在妇科肿瘤患者的诊治中起到非常关键的作用。

到目前为止较少文章同时评价术前诊刮的病理类型及组织学分级的准确率，本文通过对比分析术前诊刮病理与术后大体病理的结果，分别从病理类型及组织学分级评价术前诊刮病理的准确度，为妇科肿瘤手术医生提供术前的参考。

1　资料与方法

1.1一般资料随机选取2004年1月—2010年12月北京协和医院（简称我院）妇产科治疗的患者，术前诊刮及术后大体病理均提示子宫内膜癌者217例。患者年龄26～81岁，平均（54.8±10.9）岁，绝经后患者为129例（59.4%），绝经前患者88例（40.6%）。有阴道异常出血者180例（83.0%），只有阴道排液而无阴道出血就诊者4例（1.8%），阴道排液伴阴道出血者供12例（5.5%），余21例患者无明显症状，体检发现内膜厚或占位而就诊（9.7%）。组织病理学报告单的来源：217例患者中我院诊刮并获得病理结果的患者55例，外院诊刮获得病理结果经我院病理科复核或未经复核者162例；普通分段诊刮者122例（56.2%），宫腔镜检查加诊刮者95例（43.8%）。

1.2统计学方法使用SPSS 20.0软件包进行统计分析，进行诊断性试验、加权Kappa检验法和卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1病理类型术前诊刮病理包括子宫内膜样癌196例及非子宫内膜样癌21例；子宫切除术后大体病理为子宫内膜样癌195例，非子宫内膜样癌22例。术前诊刮为子宫内膜样癌的196例患者中190例术后诊断同前，6例术后诊断为非子宫内膜样癌；术前诊刮为非子宫内膜样癌的21例患者中16例术后诊断同前，5例术后诊断为子宫内膜样癌，符合率达到94.9%。见表1。进行诊断性试验发现两种病理结果的Kappa值=0.716，诊刮病理类型与术后大体病理比较，敏感度和特异度分别为97.4%及72.7%，阳性预测值和阴性预测值分别为96.9%及76.2%，约登指数为0.701。

表1　术前与术后病理类型的对比　（例）

2.2组织学分级术前病理按组织学分级（高分化G1，中分化G2，低分化G3）分类：G1 135例，G2 50例，G3 32例。术后病理结果为G1 122例，G2 69例，G3 26例。具体分析如下：术前G1组共135例，其中与术后组织学分级一致为112例，属于术后G2或G3组23例（误诊率17.0%）；术前G2组共50例，其中与术后组织学分级一致为38例，属于术后G1或G3组共12例（误诊率24.0%）；术前G3组中共32例，其中与术后组织学分级一致为18例，属于术后G1或G2组共14例（误诊率43.8%），其总体符合率达到77.4%。对于各组误诊率进行卡方检验发现：术前G3组误诊的比例明显高于术前G1组，差异有统计学意义（P=0.019），术前G2组与其他两组之间误诊率差异无统计学意义（P＞0.05）。即术前诊刮病理相比术后大体病理而言，所提示组织学分化程度更低一些。术前与术后病理组织学分级的比较加权Kappa值=0.596，Z=11.72，P=0.000，见表2。

表2　术前与术后病理组织学分级的比较　（例）

3　讨论

子宫内膜癌发病率逐年增加，在一些国家已经超越了宫颈癌的发病率，美国2014年出现逾5万例新发病例，其中8 590例死于子宫内膜癌［3］。子宫内膜癌的预防及早期诊断再次成为妇科肿瘤界的热门话题。目前用于子宫内膜癌的早期筛查的方法常见为：①影像学检查：包括经阴道超声、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）；②组织学检查即诊刮；③宫腔细胞学检查，尚未得到普及；④肿瘤标记物的检查，包括糖类抗原CA125、人附睾蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）等。

分段诊刮的病理结果仍然是子宫内膜癌患者术前评估的最重要的依据，其可靠性早已在临床上得到了专家的共识，尤其临床上常用的宫腔镜直视示下子宫内膜活检术能对病变部位进行靶向取材，提高了诊刮的准确率，降低了盲刮导致的子宫内膜病变的误诊率［4］。

子宫内膜癌根据其临床特征与生物学行为特点分为两种类型，即子宫内膜样癌和非子宫内膜样癌，也称为雌激素依赖性及非雌激素依赖性。国内外诸多文献研究结果表明非子宫内膜样癌发病率逐渐增加，不排除与病理医师对非子宫内膜样癌这一病理类型认识的加深及免疫组化等更多技术的不断应用有关。本文研究发现，术前诊刮病理的病理类型的符合率达到94.9%，Kappa值=0.716，是比较令人满意的。贾英华等［5］研究发现病理类型的总体符合率达到88.3%，与本研究结果相近。吕琳等［6］对华西第二医院1 299例子宫内膜癌患者病理结果总结发现非子宫内膜样癌比例最高能达到13.5%，本研究中达到了10.1%，但非子宫内膜样癌诊刮病理的准确率仅为72.7%，说明虽然非子宫内膜样癌的检出率在不断升高，相关的新的细胞因子及蛋白质逐渐被发现，其诊断准确率尚待于进一步提高。

子宫内膜癌除了病理类型以外，根据癌细胞的异型性、核分裂相及腺体结构等将其分化程度分为高分化、中分化及低分化，分化程度越低，恶性程度越高［7］。组织学分级在早期内膜癌患者术后决定是否该接受辅助治疗等有重要的参考价值，一般认为组织学提示中低分化的患者术后应接受放射性治疗［8］。诊刮病理诊断组织学分级的符合率报道为介于35.2%～71.4%［9-11］，波动范围较大。本研究中诊刮病理的组织学分级的符合率达到77.4%，加权Kappa值= 0.596，比报道略高一些。Eltabbakh等［12］发现术前子宫内膜病理诊断为高分化子宫内膜癌的182例患者中，术后证实为中、低分化者分别占29.2%，本文中所占比例为17.0%；Neubauer等［13］报道其比例达到了25%。另外本文中术前低分化组的误诊率达到了43.8%，术前组织学分级为低分化时病理结果的误差大于高分化，全胜等［14］研究发现术前低分化组的误差达到26.2%。不能除外分化差的患者临床症状出现早，诊刮时已去除低分化病灶，故大体病理未发现分化相对差的组织或者病理组织学制片及阅片技术相关的原因。由于诊刮在判断肿瘤分级的局限性，术中对于特殊病例应强调冰冻病理，这是在手术切除器官之前的最后一次核实，帮助决定手术方案。

诊刮为最经典的子宫内膜癌术前的诊断方法，有重要的意义，通过诊刮可以获得组织病理学的诊断包括病理类型及组织学分级，对于临床医生的手术方案的制定及术后治疗判断有着重要的参考价值。对于术前患者的诊刮病理结果，应该按个体化的原则，结合患者的情况，选择最佳的治疗决策。

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［本文编辑王琳］

Comparison of Results between Dilatation and Curettage Pathology and Pos-tsurgical Gross Pathology in the Patients of Endometrial Cancer

ZHANG Ying-lan，LYU Chang-shuai，ZHOU Xing-nan，LANG Jing-he. Department of Gynecology and Obstetrics，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730，China

【Abstract】Objective：To compare the diagnostic accuracy between dilatation and curettage（D&C）pathology and postsurgical gross pathology results in the patients of endometrial carcinoma. Methods：217 clinical data of patients who were diagnosed as endometrial carcinoma both by D&C and post-surgical gross pathology were collected，compared by the type of organization and histological grade to evaluate the accuracy of D&C pathology. Results：There were 196 endometrioid and 21 non-endometrioid carcinoma of the D&C pathology respectively，the sensitivity 97.4%and specificity 72.7%，Kappa value was 0.716 compared with the post-surgical gross pathology. The numbers of patients with grade 1，grade 2 and grade 3 were 135，50 and 32 by D&C pathology. Compared with the post-surgical gross pathology，the weighted Kappa value was 0.596（Z=11.72，P= 0.000）. The misdiagnosis rate by D&C was significantly higher in grade 3 versus grade 1 and it was not significant in grade 2 versus the other two groups. Conclusions：Pre -surgical D&C pathology is very helpful and important in the pre -surgical evaluation of endometrial carcinoma，type of organization reveals higher consistency and grade 3 has much higher misdiagnosis rate compared with the grade 1 groups by D&C.

【Keywords】Endometrial neoplasms；Neoplasms by histologic type；Type of organization；Histological grade

收稿日期：（2015-11-11）