误诊为多发性硬化的原发中枢神经系统NK/T细胞淋巴瘤一例

陈蕊　漆学良　雷浪　张明　丁卫江　涂江龙

330006 南昌大学第二附属医院神经内科(陈蕊、漆学良、张明、丁卫江、涂江龙)，病理科(雷浪)



误诊为多发性硬化的原发中枢神经系统NK/T细胞淋巴瘤一例

陈蕊漆学良雷浪张明丁卫江涂江龙

330006 南昌大学第二附属医院神经内科(陈蕊、漆学良、张明、丁卫江、涂江龙)，病理科(雷浪)

关键词:假淋巴瘤；淋巴瘤，T细胞；中枢神经系统；多发性硬化

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphomas，PCNSL)是指发生于脑、脊髓、脑脊膜等处的非霍奇金恶性淋巴组织肿瘤，无系统性淋巴瘤的表现，约占颅内恶性肿瘤的3%[1]，多为B细胞型。结外NK/T细胞淋巴瘤多见于面部中线结构附近，而原发于中枢神经系统者较少见。现报道1例误诊为多发性硬化(multiple sclerosis，MS)的原发于中枢神经系统NK/T细胞淋巴瘤。

1病例报告患者男，21岁，主因“头晕、步态不稳3个月余”于2011-03-11入作者医院。入院当天外院头颅MRI检查示颅内多发性异常信号，腹部、盆腔彩超检查结果未见异常。入院查体：意识清楚，双眼水平眼震，指鼻试验欠稳准，余神经系统查体基本正常。入院后行血、尿、便常规检查结果正常，血HIV及梅毒抗体检查结果均阴性，血乳酸脱氢酶(LDH)192.9 IU/L，免疫六项、生化检查结果正常。行腰椎穿刺脑脊液检查显示，压力135 mmH2O，潘氏试验阳性，细胞数正常，微量总蛋白887.17 mg/L，葡萄糖5.36 mmol/L，EB病毒IgM、IgG抗体均阳性。脑脊液中未发现癌细胞，一般细菌涂片、抗酸杆菌染色、新型隐球菌染色均未见异常。心电图、胸部CT检查结果未见异常。脑干听觉诱发电位检查结果示中枢性受累，视觉诱发电位检查结果示双侧视觉传导通路受损，双下肢体感诱发电位正常。2011-03-12复查颅脑MRI检查结果示双侧大脑半球、脑干、小脑半球内见多发斑片状稍长T1、稍长T2信号，T2 Flair及DWI呈高信号，部分病灶可见“煎蛋征”，颅脑、面部结构未见明显异常(图1A、B)，增强扫描示颅内病灶显著强化，病灶周围呈放射状(图1C)。考虑脱髓鞘病，给予甲泼尼龙1 g×5 d冲击治疗，后改为泼尼松60 mg口服，每3 d减5 mg。2011-03-23复查头颅MRI检查可见“垂直征”，病灶较前明显好转(图1D、E)。患者症状缓解出院，坚持口服泼尼松治疗。2011-04出现头晕、视物成双，步态不稳，伴发作性四肢抽搐、意识不清，未诊治。2011-05-18行颅脑MRI检查示双侧大脑半球白质内多发长T1长T2信号，2011-05-24再次入院。入院查体：意识清楚，双眼向右凝视，复视，左侧肢体肌力3+级，右侧4+级，双侧病理征阳性。行风湿四项、HIV、梅毒筛查、免疫学检查正常，血LDH 250.8 IU/L。胸部CT检查结果未见明显异常。给予糖皮质激素(简称“激素”)冲击治疗，患者症状稍有缓解，2011-06-11复查头颅MRI示颅内多发病灶(双侧半卵圆中心、基底节区、额叶皮层下、脑干、双侧小脑半球、胼胝体)，范围较前无明显变化，病灶内较多出血和坏死成分(图1F、G)，后经增强MRI示病灶明显强化(图1H)。数天后出现咳嗽、咳痰、咯血、低热等症状，2011-06-12查胸部CT示两肺多发结节病灶(图2)，考虑“肺部感染”，予万古霉素、氟康唑等治疗10余天，症状无明显缓解，2011-06-30复查胸部CT示病灶扩大、融合，双侧胸腔可见积液。行电子纤维支气管镜取肺组织活检，见小块肺组织旁少许游离淋巴样细胞，细胞大小不一，部分细胞异型，免疫组化示淋巴样细胞LCA(+)、CD3(+)、CD7(+)、CD56(+)、TIA-1(+)、CD2(-)、CD5(-)、CD20(-)、间变性淋巴瘤激酶(ALK)(-)、S100(-)、CD1α(-)、Ki-67约50%(+)、CD68组织细胞(+)、特殊染色PAS及银染色未见阳性染色的真菌(图3)，原位杂交检查显示EB病毒(EBV)阳性，提示结外NK/T细胞淋巴瘤。血LDH 1144.00 IU/L。7 d后患者症状恶化，脑疝形成，因呼吸、循环衰竭死亡。患者家属拒绝行尸体解剖。

A：轴位T2WI检查(2011-3-12)示左侧侧脑室旁、右侧侧脑室角片状高信号(箭头所示)；B：冠状位T2 Flair像(2011-3-12)示脑桥、左侧桥臂、双侧小脑半球高信号(箭头所示)；C：冠状位T1WI增强扫描(2011-3-12)示左侧桥臂、双侧小脑半球病灶强化，病灶周围呈放射状(箭头所示)；D：轴位T2WI检查(2011-3-23)示左侧侧脑室旁片状高信号(箭头所示)；E：冠状位T2 Flair像(2011-3-23)示双侧小脑半球高信号，范围均较图B缩小(箭头所示)；F：轴位T1WI检查(2011-6-11)示右侧侧脑室旁病灶低信号，病灶周围混杂高信号(箭头所示)；G：冠状位T2 Flair(2011-6-11)示右侧侧脑室旁、双侧颞叶高信号，左侧脑桥稍高信号(箭头所示)；H：轴位T1WI增强(2011-6-17)示右侧基底节区、右侧颞叶内侧、胼胝体病灶强化

图1患者头颅MRI表现

图2患者胸部CT检查(2011-6-12)表现：肺窗(A)、纵隔窗(B)可见多发结节病灶

A：HE染色显示肺组织旁少许游离淋巴样细胞，细胞大小不一，部分细胞异型；B、C、D：免疫组化检查结果分别显示肺组织细胞胞质CD3(+)、CD56(+)、TIA-1(+)；E：原位杂交检查结果显示EBV(+)

图3患者肺组织病理表现(×400)

2讨论PCNSL(NK/T细胞型)病因不明，EBV或HIV感染可能为促发因素[2]。与MS类似，其症状与病灶的位置及大小有关，无特异性。本例患者脑脊液存在EBV感染证据，症状、体征多样，提示颅内病灶广泛。

PCNSL(NK/T细胞型)多见于大脑半球，小脑、脊髓、脑膜、马尾[3]较少受累，MRI表现为等/稍短T1、等/低/稍长T2信号，明显强化，水肿和占位效应明显。常见的B细胞型PCNSL病灶内坏死、出血、钙化少见，但NK/T细胞型具有嗜血管性，此类表现常见。MS患者MRI表现为侧脑室旁、近皮层、幕下、脊髓的稍长T1、长T2信号、不均匀强化，“Dowson手指征”为特征性改变。本病例初期颅内病灶累及幕上、幕下，MRI表现为稍长T1、T2信号，明显强化，且侧脑室旁见一类似“Dowson手指征”病灶，经激素冲击治疗后症状及颅内病灶好转，后病情反复，与MS时间、空间多发的特征相符，导致误诊为MS。 PCNSL(NK/T细胞型)对激素治疗敏感，但不能阻止病情进展。本例患者病情进行性加重，病灶内出现出血和坏死，符合 PCNSL(NK/T细胞型)的表现。

免疫组化分型是确诊 PCNSL(NK/T细胞型)的金标准。Kaluza等[4]报道了首例原发性中枢神经系统NK/T细胞淋巴瘤，指出CD2、CD56、细胞质型CD3、TIA-1是NK/T细胞淋巴瘤最有意义的免疫标记。陈子怡等[5]报道了1例中枢神经系统NK/T细胞淋巴瘤，并通过鼻腔病理组织活检确诊。

本例患者以颅内病变起病，无系统性淋巴瘤表现，起病初期胸部CT未见异常，病程进展中出现肺部病灶，肺部病灶免疫组化提示胞质型CD3(+)、CD7(+)、CD56(+)、TIA-1(+)，原位杂交检查显示EBV阳性，支持NK/T细胞淋巴瘤的诊断。根据“一元论”观点考虑本例为原发中枢神经系统NK/T细胞淋巴瘤，继发肺部浸润。因家属拒绝，未最终尸解病理证实。本病例的另一特点为LDH水平进行性升高，现有研究显示LDH的升高程度与预后呈负性相关[6]。

PCNSL(NK/T细胞型)临床少见，易出现误诊，病灶组织免疫组化分型具有特异性，目前尚缺乏有效的治疗方法，大多预后不良。

参考文献：

[1]Wang CC, Carnevale J, Rubenstein JL. Progress in central nervous system lymphomas[J]. Br J Haematol，2014，166(3): 311-325.

[2]Yanagisawa K, Tanuma J, Hagiwara S，et al. Epstein-Barr viral load in cerebrospinal fluid as a diagnostic marker of central nervous system involvement of AIDS-related lymphoma[J].Intern Med，2013，52(9):955-959.

[3]Nakashima H, Imagama S, Ito Z，et al. Primary cauda equina lymphoma: case report and literature review[J].Nagoya J Med Sci，2014，76(3-4):349-354.

[4]Kaluza V, Rao DS, Said JW, et al.Primary extranodal nasal-type natural killer/T-cell lymphoma of the brain: a case report[J].Hum Pathol，2006，37(6):769-772.

[5]陈子怡,曾进胜,梁秀龄,等. 疑似炎症性疾病的神经系统非霍奇金淋巴瘤[J].中国神经精神疾病杂志,2009,12:738-741.

[6]Yi JQ, Lin TY, He YJ,et al. Primary central nervous system lymphoma—a report of 32 cases with literature review[J].Chin J Cancer，2006，25(4):476-480.

(本文编辑：时秋宽)

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.02.017

通讯作者：漆学良，Email：qixueliang766@163.com

中图分类号：R744.5+1

文献标识码：D

文章编号：1006-2963 (2016)02-0146-03

(收稿日期：2015-08-09)