应用腕掌尺侧横切口松解减压术治疗腕管综合征

彭印文，陈棉智，崔邦胜

（佛山市顺德区中医院，广东 顺德 528333）

腕管综合征是最常见的周围神经卡压综合征，保守治疗大多无效，应行腕管松解术，方法主要有腕关节镜下松解和开放手术。在内窥镜下手术需要一定的设备，技术要求较高；而传统的松解减压术也可取得满意的疗效，但术后常留有切口瘢痕痛，影响患者的生活质量。腕管切开松解减压术是治疗腕管综合征的经典方法，自1913年由Mzrie和Foix最先提出至今，已报道的术式繁多，各具优缺点。我科参考相关文献报道[1-3]并结合自身临床经验，2010年1月-2014年12月，采取腕掌尺侧横切口行切开松解减压术治疗腕管综合征30例（34侧），取得良好的治疗效果。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组30例（34侧），女28例，男2例；年龄38～76岁，平均42.6岁。26例为单侧，4例为双侧。病程9～32个月，平均13个月。诊断依据：病史、临床查体及肌电图检查、腕关节彩超及X线片。主要症状：患手桡侧3个半手指麻木，夜间麻木加重，易醒，严重者并有拇短展肌萎缩等。临床查体：腕掌屈试验（Phalen sign）阳性，腕掌部正中神经叩击（Tinel sign）阳性，拇短展肌肌力减弱或肌萎缩。肌电图检查证实食指至腕的感觉传导速度减慢。

1.2　手术方法

麻醉：单侧选择臂丛神经阻滞麻醉，双侧同时手术可依次采用双侧臂丛神经阻滞麻醉或全麻。一般不使用局部浸润麻醉，因为局麻后局部切口周围组织水肿，术野不易显露。

切口设计：位于鱼际纹尺侧3.0～5.0 mm处，中环指间隙延长线，沿拇指尺侧根部至钩骨钩和豌豆骨远侧4.0～5.0 mm，且与近侧掌横纹平行的人工画线，为腕管远端出口的标志线，近端不超过远侧腕横纹，长约 1.5 cm，横向切口（图 1）。

手术方法：在臂丛神经阻滞麻醉下，上臂上气压止血带，于掌长肌尺侧，环指中轴延长线上、远侧腕横纹远端做横切口，约1.5 cm；纵行分离皮下组织，以免损伤正中神经掌支，认清掌长肌腱腱膜后，用剪刀沿掌长肌腱腱膜深面，在掌筋膜与腕横韧带之间，沿环指方向自近向远横向分离，直至腕横韧带远尺侧缘（图2）。直视下先将腕横韧带尺侧近缘纵向切开将手指极度屈曲，用止血钳将指浅、深屈肌腱逐一仔细挑起，切除水肿的肌腱滑膜，再将腕关节背屈30°，掌心向上，用窄的金属板将屈肌腱压下，在直视下用剪刀将腕横韧带完全切开后，提起切断的腕横韧带，向桡侧分离1.0～2.0 cm，将腕横韧带桡侧端部分切断取出，术中可见正中神经在腕部有轻、中度卡压 ，部分患者近端神经形成梭形膨大的假性神经瘤，剪刀松解周围粘连神经，倒转剪刀，切开腕部近端前臂筋膜；直视下检查腕管内容物，可用小指探查是否有变异物。注意仔细彻底止血，术毕仅缝合皮肤，一般不需留置引流片，局部加压包扎，不需外固定。手术平均用时20 min。

图1　切口设计

图2　显露腕横韧带

1.3　术后处理

麻醉作用消失后即鼓励患者作肩肘活动，多抬高患肢。术后24～48 h开始手指主动屈伸活动，根据肿胀情况决定活动量。术后14 d拆线，辅助理疗康复。

2　结果

所有患者术后第1天夜间麻木疼痛醒的症状消失，自我感觉满意。手术2周拆线后即恢复正常生活和工作。其中28例经术后9个月以上随访，2例失访。随访期间症状均消失，拇短展肌肌萎缩明显改善，拇外展力量增强。全部患者术后未见有腕掌部瘢痕痛，无神经及血管损伤等并发症的发生。

3　讨论

目前，腕管综合征不仅是高频率使用电脑者易患，其他一些频繁使用双手的工作者如教师、工人等均可患病。有文献资料显示[4]，30～50岁年龄段的女性是腕管综合征的高发人群，原因之一是女性较多从事繁琐、细碎、需要手部频繁劳动的工作；另外是解剖学方面，女性的手腕管通常小于男性，更易发生腕管组织压迫正中神经。本病的主要临床表现为正中神经受压，拇指、食指、中指和环指桡侧半指麻木、刺痛或呈烧灼样痛，白天劳动后夜间加剧，甚至会出现夜间容易痛醒[5]。本病现在一般采用的治疗方式是服用一些非甾体抗炎药、止痛药、针灸、局部封闭等治疗，虽然暂时缓解症状，但多数不能根治，治疗效果不满意。传统的大切口开放式手术，不但术后易出现腕掌部瘢痕增生、触痛、握力减退等并发症，还会影响手部的美观。腕管镜松解术虽可避免与切口相关的并发症，但该技术可造成腕管减压不充分、正中神经断裂、掌浅弓撕裂、止血不彻底等并发症，此外该项技术也需要特殊的设备和技能，一般的基层医院不能够开展[6,7]。

手掌近中部切口由Ariyan于1977年最先应用，而腕管部的掌侧横切口的手术方式于1995年由Loverme提出[8]。我们根据其设计的手术方式，采用腕掌尺侧切口松解减压治疗腕管综合征。由于本术式切口小，视野有限，难于全面探查，在手术适应证上应选择无或存在轻度拇短展肌萎缩的病例，术前需完善腕管的彩超、腕关节的X线片及肌电图相关检查，排除腕管内占位性病变及严重的神经损伤变性。虽然理论上切口越小损伤越小，但在实际临床工作中不能一味盲目追求微创小切口。由于局部解剖变异、强行术中牵拉、非直视下操作等因素均会带来不必要的副损伤而引起术后相应的并发症。另外，微小切口往往操作空间小，有时需借用特殊器械，而且难以在需要时行神经松解。因此，使用本文中横短切口出现问题时，如操作困难、难于直视等，也可行“Z”形延长切口，变短切口为长切口，以免发生意外损伤。对于以下情况，不应追求小切口，而选择长切口：⑴腕管结构有损伤（如腕骨骨折、脱位等）；⑵有占位性病变（如肿瘤、囊肿或明显滑膜病变等）；⑶神经损伤严重，肌肉萎缩明显，感觉功能缺失，需腕管探查者；⑷既往已做过腕管松解或其他腕部手术，腕管局部组织结构有粘连者。

总之，腕掌尺侧横切口微松解减压术是在传统切开腕管松解术基础上发展起来的一种微创、安全、简便和有效的手术方式，该术式不需要昂贵的内镜装置和设备，能使患者较快地恢复到日常生活和工作中，具有良好的功能效果和较高的患者满意度；但由于它并不适合所有的患者，临床上必须针对正中神经卡压的具体情况，结合患者的不同要求选择适当的手术方法。