CPM结合早期康复训练在儿童肘部骨折术后肘关节功能障碍的康复疗效

陈　玲，蒋林峻

(重庆医科大学附属儿童医院骨科，重庆 400014)



CPM结合早期康复训练在儿童肘部骨折术后肘关节功能障碍的康复疗效

陈玲，蒋林峻

(重庆医科大学附属儿童医院骨科，重庆 400014)

[摘要]目的探讨持续被动活动(CPM)机结合早期康复训练在儿童肘部骨折术后肘关节功能障碍的康复疗效。方法选择2006年1月至2012年12月该院收治的儿童肘部骨折术后肘关节功能障碍患儿65例，采用不同的训练方法,物理疗法、主动运动、被动运动和CPM相结合，根据关节活动度及Broberg-Morrey肘关节功能评分评定治疗前、后的临床效果。结果治疗后随访2.50～4.50年，肘关节活动度显著改善，按照Broberg-Morrey肘关节功能评分，优良率可达84.62%，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论儿童肘部骨折术后功能训练至关重要，CPM结合早期康复训练能显著改善肘关节功能障碍，并缩短训练时间，可获得良好的关节功能。

[关键词]儿童；肘部骨折；肘关节功能障碍；早期康复训练；持续被动活动

儿童肘部是最常见的骨折部位，其发生率明显高于成人，在儿童肘部损伤中发生率约7%～9%[1]，术后较常见的并发症是肘关节功能障碍[2]，因内固定或外固定固定时间较长可能导致关节周围粘连及肌肉萎缩，表现为肘关节活动僵硬，屈伸及旋转活动受限，严重影响患儿生活、学习及心理健康[3]，目前持续被动活动(continuous passive movement，CPM)多用于术后关节功能的恢复，在小儿骨科的应用日益增多，通过肘关节功能障碍患儿的肌肉进行锻炼，使其肌肉力量得到加强或者恢复，作为康复辅助治疗或锻炼，其疗效令人满意[4]，作者对本院2006年1月至2012年12月治疗的65例肘部骨折术后出现不同程度肘关节功能障碍的患儿，采用CPM结合早期康复训练，康复效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择本院自2006年1月至2012年12月收治的肘部骨折术后肘关节功能障碍的患儿65例，男43例，女22例；年龄4.50～11.80岁，平均8.50岁；左侧24例，右侧41例；均采用切开复位内固定术，术后均有不同程度的肘关节功能障碍，于术后2～4个月入院行功能训练。肘部骨折类型：桡骨小头骨折3例，尺骨鹰嘴骨折7例，髁上骨折30例，肱骨远端全骨骺分离5例，肱骨外髁骨折8例，肱骨内髁骨折4例，陈旧性孟氏骨折5例，肱骨髁间骨折3例。纳入标准：经随访X线片示骨折骨性愈合，对位对线好，无骨化性肌炎；排除标准：骨折延长愈合、骨不连及肘关节骨化性肌炎。

1.2方法

1.2.1健康教育入院后积极向患儿家属进行健康教育，做好心理辅导，告知患儿及家属康复训练的重要性及使用 CPM 器械行关节功能锻炼的必要性,使家长对康复有充分的认识，接受使用CPM器械，增加患儿及家属康复的信心，主动配合康复治疗。

1.2.2康复训练(1)关节活动度练习。在主管医生、护师的指导下进行，分为主动运动、助力训练和抗阻训练3个方面进行，嘱患儿每日进行患侧上肢从肩关节、肘关节、腕关节、掌指关节到指间关节的主动活动，除患侧肘关节外，其余关节均应达到最大关节活动范围，进行摸高、旋转门手柄、拧毛巾、拎物等日常生活能力训练，年龄较大儿童可结合哑铃等健身器材进行训练，鼓励患儿尽量使用患侧上肢,以增加肌肉力量,促进肘关节的活动度。每次30 min，每天2次。若患儿感肘部不适，需休息12 h待疲劳程度减轻后进行下一次训练,以不引起关节肿胀和疼痛为宜，达到逐步减少纤维组织挛缩和粘连的目的。(2)CPM机训练。康复器主要主题机、肢体支架(固定支架和活动支架)、皮垫组成。CPM机的具体使用方法如下：①使用前先排除机械故障，按训练需要，要先根据患儿上肢的长度选择适合的机器,可通过支架组合等变化，使其可对上肢关节中的指、腕、肘和肩进行锻炼；②安装调节好后,接通电源,打开开关,根据医生检查患儿关节活动调节参数，主要参数有伸展角度、屈曲角度、运行速度及运行时间等；③患儿取坐位或站位，将患肢放在CPM机上，皮垫保护肢体后用固定带固定，使肘关节缓慢而有规律地进行被动屈伸运动，观察患儿有无不适；④每次训练30 min，每天3次，根据医嘱调整伸展、屈曲角度，训练的起始角度应小于测量时屈的度数、大于测量时伸的度数,角度的调节要控制在患儿对疼痛能耐受的程度为佳，随着关节屈曲功能的改善再从小到大逐渐增加活动角度，一般1 d不超过10°～15°，渐渐增大肘关节活动范围。(3)理疗。 ① 神灯治疗仪(TDP)：TDP理疗灯照射距离要适宜，距离过近容易发生皮肤灼伤，距离过远影响疗效，视患儿自身情况调整高度，一般高度为25～30 cm，皮肤表面温度保持在40°左右，每次照射时间为20～30 min，每天1次，7 d为1个疗程； ②微波：将探头置于患儿肘关节位置，使患儿感皮温稍增高，一般探头离皮肤上5～10 cm，每次10～15 min，每天1次；③按摩：对肘关节进行牵伸、挤压、滑动和摆动，手法要轻柔，每次10～15 min，每天1次。理疗后及时进行主动功能锻炼，以关节屈伸、旋转运动为主。

1.2.3出院指导一般行康复训练7 d后，肘关节功能均有明显改善，但需告知患儿家属，康复训练是一个循序渐进、持之于恒的过程，出院后仍需关节功能训练，定期门诊随访。

1.2.4疗效评定标准采用Broberg-Morrey肘关节功能评分标准[5]分别对治疗前、后患者肘关节功能进行评分，测量其屈伸、旋前、旋后活动度(range of motion,ROM)，分为优、良、可、差，其中满分为100分，优：95～100分，良：80～<95分;可：60～<80分；差：0～<60分。

2结果

65例患儿均获得随访，经2.50～4.50年随访，治疗后肘关节活动度显著改善。与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。按照Broberg-Morrey肘关节功能评分，治疗后肘关节功能明显改善，其中优38例，良17例，可7例，差3例，优良率84.62%，见表2。

表1　65例患儿治疗前、后肘关节ROM值比较

a:P<0.01,与治疗后比较。

表2　65例患儿治疗前、后Broberg-Morrey肘关节功能

a:P<0.05，与治疗后比较。

3讨论

儿童肘部骨折治疗需要考虑骨骺，因此手术大多数采用克氏针固定骨折断段[6]，往往固定不够坚强，术后需有效地结合石膏外固定3～4周，然后再行肘关节运动功能训练，患肢可能因较长时间的制动导致关节功能障碍，国外文献报道肘关节创伤后肘关节僵硬发生率为5%[7]。分析其原因，主要与骨折创伤本身、早期治疗不当及未及时进行康复训练有关。较长时间关节制动后,由于骨质逐渐疏松,肘关节周围的软组织挛缩粘连，其组织的强度极可能大于肘部疏松的骨骼,家长若强力被动功能训练，可造成再次骨折或并发骨化性肌炎[8]，因此安全有效的康复方法是临床医护工作者关心的一个问题。

3.1CPM机在小儿骨折术后关节功能障碍的应用1975年有学者提出骨关节术后CPM的概念，CPM的理论依据是滑膜关节持续活动理论，关节活动能促进创伤后关节液的分泌和吸收的循环，能促进软骨的再生，防止粘连，减少痛苦作用，具有安全、无痛苦的优点,十分适合儿童的治疗要求，目前已广泛用于临床，取得显著的疗效[9-10]。结合儿童肘部骨折的特点，CPM关节功能锻炼的前提是骨折必须基本愈合或有足够坚强的内固定，在此基础上提倡尽早进行功能训练,考虑到儿童肘部骨折易累及骨骺，为避免骺板损伤，克氏针为常用内固定，固定强度不够，因此不能过早的进行主动或被动活动，需密切随访，在医师的指导下进行，若骨折未愈合，应延迟康复训练。

3.2传统关节主动活动和其他辅助治疗的应用尽管CPM在儿童肘部骨折术后肘关节功能障碍康复训练中重要作用，有学者仍强调传统关节主动活动和其他辅助治疗不可或缺[11]，CPM只能使肘关节早期活动的进程加快,这种被动运动最终必要由主动运动所代替,早期的CPM仅是关节向主动运动的一个过渡[12]，主动锻炼才是功能锻炼的根本，功能的恢复必须通过患者的自主锻炼得以体现，被动锻炼只能促进或辅助主动锻炼，因此在进行CPM康复前后仍需结合关节主动活动，以促进关节活动度的进一步增加。其他辅助疗法主要是指TDP、微波、热敷及按摩等，能达到改善血液循环功能，促进微循环系统的通畅，能有效的缓解关节周围粘连，促使组织再生，从而促进关节功能恢复。

3.3康复训练在小儿存在的问题目前儿童康复训练仍存在诸多问题[13]，首先是儿童与成人相比，对康复环境及康复器械要求更高，有年龄小，依从性差，注意力不集中，惧怕疼痛，内心恐惧导致康复方案完成差；其次是患儿家长对康复认识不足，有的患儿家属因自身经济条件差，家住偏远地区，半年甚至更长时间来访随访，此时肘关节功能障碍不可逆转；最后有部分医护人员康复训练的观点、康复训练的知识认识不够或不够重视[14]。因此强调康复训练是儿童肘部骨折术后的一个非常重要的环节，在临床当中需将CPM和主动关节活动及理疗有效结合起来，做到相辅相成。另外也需注意患儿的心理康复治疗，患儿对疾病缺乏深刻认识，心理活动多随活动情境而迅速变化，治疗过程中可能会出现疼痛，对陌生环境及医护人员的恐惧，因此要经常对患儿进行心理交流，疏通感情，消除对医院陌生环境及疾病的恐惧，充分调动患儿的积极性，很好地配合治疗。同时经常与家长进行有效的沟通，向家长详细讲解相关专业知识，告知家长肘关节功能恢复是一个循序渐进的过程。

综上所述，对于儿童肘部骨折术后肘关节功能障碍，需将理疗、主动活动、被动活动及CPM相结合，使患儿在无不适情况下关节功能得到最大程度的训练和康，加之医护人员的心理辅导，患者合理配合，能获得满意疗效。

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作者简介：陈玲(1982-)，护师，大学本科，主要从事小儿骨科护理研究。

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.035

[中图分类号]R683.4

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)06-0823-03

(收稿日期：2015-07-12修回日期：2015-11-08)