达芬奇机器人辅助残胃癌切除术的围术期护理*

饶　芸,骆　群,李雪玲,徐　萍,刘　媛

(第三军医大学西南医院全军普通外科中心微创胃肠外科中心,重庆 400038)



达芬奇机器人辅助残胃癌切除术的围术期护理*

饶芸,骆群,李雪玲,徐萍,刘媛

(第三军医大学西南医院全军普通外科中心微创胃肠外科中心,重庆 400038)

残胃癌包含了胃良性疾病行胃大部切除术后在残胃发生的腺癌，以及残胃再发癌、残胃复发癌等概念[1]，这类患者只要无广泛转移，应尽可能再次行根治性残胃全切除术。实践表明，达芬奇机器人胃癌根治手术是安全可行的，手术路径、方法已经逐渐成熟[2-4]，而残胃癌手术难度高、创伤大、切除率低，近年本中心探索并规范了腹腔镜残胃癌手术的路径[5-7]，对开展机器人残胃全切除术奠定了基础。本中心从2012年11月至2014年7月，成功实施了11例达芬奇机器人辅助残胃癌切除术，取得了一些围术期护理经验，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年11月至2014年7月行达芬奇机器人辅助残胃癌切除术的11例患者,其中,男6例，女5例，年龄43～90岁，平均60.00岁；平均BMI 19.63(16.12～22.04)，其中5例BMI<18.50 kg/m2；采用营养风险筛查NRS-2002评估表进行评估，总分大于或等于3分者有10例。11例患者均因良性(4例)或恶性(7例)的病变行过胃大部切除术，前次胃切除术与发生残胃癌间隔2～37年(平均15年)，且残胃肿块在组织学检查证实癌变。患者术前行钡餐、CT及胃镜检查协助诊断和评估病情，11例患者术前均签署手术知情同意书，术后常规使用奥沙利铂和卡培他滨等进行静脉化疗，随访3～24个月。本研究经中国人民解放军第三军医大学伦理委员会审核批准。

1.2方法全麻下气管插管，患者仰卧位，双腿分开，首先行诊断性腹腔镜探查以评估整个腹腔内的状况并判断患者是否适合行机器人手术。如可行，则立即组装机器人操作系统，上腹部Trocar采用五孔法布局。机器人摄像系统镜头置于探查时腹腔镜镜头Trocar处，其余4个机械臂在视频监视下放置：左腋前线肋缘下放置一8 mm Trocar以放置第一机械臂，左锁骨中线平脐下放置一12 mm Trocar作为辅助操作孔，右腋前线肋缘下放置一8 mm Trocar以放置第三机械臂，右锁骨中线平脐下1 cm放置一8 mm Trocar以放置第二机械臂(图1、2)。机器人手术系统完成粘连分离、肿瘤定位、淋巴结清扫，上腹正中取5 cm辅助切口，并将残胃和空肠拉出体外，用线形吻合器将空肠于输入襻5 cm处和输出襻10 cm处横断，然后取走残胃和吻合口两端部分空肠，在腹腔镜下行食管空肠吻合及Roux-en-Y重建术。最后缝合戳孔和切口，完成手术[8]。

图1　腹壁 Trocar布局示意图

2结果

所有手术均由技术娴熟的医师实施，无术中死亡发生，9例行根治性切除术，2例行姑息性切除，2例中转开腹。平均手术时间为(241.23±50.62)min，平均出血量为(150.05±63.24)mL，平均淋巴结清扫数目为(18.20±5.60)枚，平均术后口服流质饮食时间为(1.70±0.84)d，平均肠道功能恢复时间为(2.43±0.53)d，平均住院时间为(9.52±4.63)d。术中3例患者骶尾部出现一期压红，术后并发症2例，1例于术后10 d腹腔内出血，1例于术后第5天出现腹腔内感染。11例患者中除2例男性因前列腺肥大的原因，均于术后第2天拔除尿管，第1次均成功排尿，无尿急、尿痛及再次插尿管等情况。随访时间为3～24个月，1例因肿瘤转移死亡，1例死亡原因不明，其余9例仍存活，见表1。

图2　达芬奇机器人手术系统摆放示意图

3讨论

3.1术前护理

3.1.1心理指导本组患者前次手术病理结果证实7例恶性，4例良性，本次诊断均为癌，心理负担重，对疾病的转归有不同程度的悲观、焦虑情绪，加之机器人手术是新的微创尖端技术，患者对其安全性、有效性和高额费用存在较大的顾虑。因此，从患者一住院，医护人员以热情服务、耐心解释、精湛技术，让患者充分感受被尊重和理解，对医护团队产生信任感，从而建立良好的医护患关系。加强沟通，根据患者的不同病期、不同特点行针对性的护理和疏导，能较大程度地缓解和消除患者的焦虑。手术方案确定后，医护人员共同向患者及家属详细讲解手术的相关知识、手术过程，并告知本中心已具有全球最大宗机器人胃肠道肿瘤手术的成功实施，所有医师经验丰富，能使该手术的微创优势充分发挥，进一步缩短住院时间、减少部分因使用机器人手术系统高出的医疗费用，消除患者的疑虑，积极配合医护人员，以最佳状态接受手术治疗。

3.1.2营养支持本组患者前次均接受了胃大部切除术，因胃容纳减少，消化吸收能力降低，本组患者均有不同程度的营养不良。而严重的营养不良，会导致术后恢复缓慢、延长住院时间[9]。作者在术前采用营养风险筛查NRS-2002评估表进行营养评估，总分大于或等于3分者有10例，均需进行营养支持。术前改善患者的营养状况，鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素少渣软食、半流食或流食；对于5例BMI<18.50 kg/m2的患者，在肠内营养支持的同时，入院后给予颈内静脉置管，予3～5 d肠外营养治疗，使患者的营养状况明显改善，血清清蛋白大于35 g/L即安排手术。

3.1.3其他控制影响手术的有关疾患，如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等。进行深呼吸和咳嗽、咳痰训练，避免感冒，保证足够的睡眠，增加手术耐受性及抗应激能力。该手术需在脐部或脐周穿刺，对脐部的清洁要求高，可以先予石蜡油棉球浸泡待污垢软化后再用松节油棉棒清洁，聚维酮碘棉棒消毒，注意手法轻柔，避免损伤脐部的皮肤。

3.2术后护理

3.2.1一般护理按全麻及胃癌根治术后护理常规。予心电监护、持续低流量吸氧，循环压力治疗系统预防下肢深静脉血栓，补液、抗感染、肠外营养支持治疗。术后24 h内重点关注和维持循环系统的稳定，护士根据血压、心率、中心静脉压、尿量等指标合理安排输液顺序、调整输液速度。密切观察生命体征和腹部切口，特别注意有无出血征象。

3.2.2皮肤的管理本组患者存在不同程度的营养不良，消瘦、骨突出明显，由于安装操作系统和机械臂等原因，机器人手术时间较开腹和腹腔镜手术长，加之3个机械臂的重力原因，前3例患者骶尾部出现了一期压红，术后通过软枕减压等措施，压红很快消退。之后与手术室积极协作，经评估有压疮风险的患者，均在骶尾部使用泡沫敷料，术中采取减压措施，术后严格交接皮肤，采用全身、局部的减压措施，并在耐受的情况下早期活动，后8例患者均未出现压红。由于机器人手术中1臂和3臂对两侧季肋部可能造成压迫，会导致软组织不同程度的淤血、水肿，术后也要加强对两侧季肋部皮肤的观察，并做好解释工作。

3.2.3管道的护理快速康复外科的理念在本中心广泛应用，在安全的前提下尽早拔除各种管道，尽量减少患者的术后不适。胃管用3M“工”字形胶布妥善固定于鼻部和颊部，全胃切除术后胃管留置于空肠内，引流出的消化液远远小于分泌总量，术后24 h内即拔除胃管，患者无腹胀、腹痛等不适；11例患者中除2例男性患者因前列腺肥大的原因，均于术后第2天拔除尿管，第1次均成功排尿，无尿急、尿痛及再次插尿管等情况。

3.2.4康复护理作者成立了机器人残胃癌手术合作小组，与外科医师、麻醉师、患者及家属建立良好的协作关系，共同制定了详尽的术后诊疗计划。患者采用自控硬膜外镇痛泵，在无痛状态下，逐渐进行活动。手术当日行被动四肢关节活动，术后第1天行床上自主运动、深呼吸、有效咳嗽咳痰；术后第2天患者床边活动，术后第3天逐渐延长床旁站立时间，并从扶着床栏行走逐步过渡到自行活动。在饮食方面，作者在拔出胃管后，让患者少量进清水，每小时从1小汤勺开始，遵循清水、全清流、流食、半流食、软食的顺序，清淡易消化的原则，鼓励患者只要无腹痛、腹胀等不适，可逐渐增加饮食的量和品种，本组患者在出院时可进食半流质。

3.2.5并发症的护理本组11例患者有2例出现了并发症，1例为腹腔内出血，1例为腹腔感染。前者于术后10 d出现面色苍白、头晕、乏力，后证实为腹腔出血，急诊二次手术行剖腹探查、脾动脉缝扎术，术后康复出院。后者在术后第5天发现腹腔引流液浑浊，考虑吻合口瘘后腹腔感染，经充分腹腔引流、抗感染、生长抑素、营养支持等保守治疗，患者于术后16 d康复出院。在这2例患者的护理过程中，细致的病情观察至关重要，除生命体征的监测，患者的主述、面色等变化都可以提供依据，在第1例出血患者出现面色变化时，正处于交接班时间，虽然血压正常，但立即给患者建立了2个静脉通道，为后继病情变化及抢救赢得了时间。

机器人手术系统是微创外科向大型疑难手术拓展的一次飞跃[10]，机器人残胃癌根治术在中国刚起步，围术期护理经验需不断完善和总结。作者认为良好的医护患关系，多学科合作模式，术前有效的心理干预、充分的营养支持，术后重视病情观察、合理补液、关注皮肤管理、特别是在安全的前提下尽早拔除各种管道、减少不良应激，有利于患者早期活动，顺利度过围术期，快速康复。

参考文献

[1]程应东，杨桦，罗云生．残胃癌的临床病理特点和诊治[J]．重庆医学，2009，38(5)：526-528．

[2]余佩武，钱锋，曾冬竹，等．应用达芬奇机器人手术系统治疗胃癌[J]．中华消化外科杂志，2010，9(2)：114-115．

[3]Song J,Oh SJ,Kang WH,et al.Robot-assisted gastrectomy with lymph node dissection for gastric cancer:lessons learned from an initial 100 consecutive procedures[J].Ann Surg,2009,249(6):927-932.

[4]Patriti A,Ceccarelli G,Bellochi R,et al.Robot-assisted laparoscopic total and partial gastric resection with D2 lymph node dissection for adenocarcinoma[J].Surg Endosc,2008,22(12):2753-2760.

[5]钱锋，唐波，余佩武，等．腹腔镜胃癌手术的路径[J]．中华消化外科杂志，2010，9(4)：299-302．

[6]Qian F,Yu PW,Hao YX,et al.Laparoscopy-assisted resection for gastric stump cancer and gastric stump recurrent cancer:a report of 15 cases[J].Surg Endosc,2010,24(12):3205-3209.

[7]钱锋，余佩武，孙刚，等．腹腔镜残胃癌切除术14例报道[J]．中国实用外科杂志，2009，29(10)：833-835．

[8]钱锋，余佩武，石彦，等．达芬奇机器人手术系统施行残胃癌切除术[J]．中华消化外科杂志，2013，12(12)：944-947．

[9]Karlsson S,Andersson L,Berglund B.Early as-sessment of nutritional status in patients scheduled for color-ectal cancer surgery[J].Gastroenterol Nurs,2009,32(4):265-270.

[10]周宁新．达芬奇机器人手术系统带给我们的挑战与启迪[J]．中华消化外科杂志，2010，9(2)：90-92．

doi:·临床护理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.046

基金项目：重庆市科技攻关计划基金资助项目(CSTC2012ggyyjs10029)。

作者简介：饶芸(1975-)，副主任护师，大学本科，主要从事临床护理工作。

[中图分类号]R473.73

[文献标识码]C

[文章编号]1671-8348(2016)06-0848-03

(收稿日期：2015-08-26修回日期：2015-11-20)