脓毒症休克患者血小板变化与APACHEⅡ评分的相关性

王玉珍　白　奎　张春民　张二辉　高海波　杨　超河南大学第一附属医院ICU，河南开封　475000



脓毒症休克患者血小板变化与APACHEⅡ评分的相关性

王玉珍白奎张春民张二辉高海波杨超
河南大学第一附属医院ICU，河南开封475000

［摘要］目的探讨脓毒症休克患者血小板变化与评分的相关性。方法选择2013年3月～2015年10月在我院治疗的脓毒症休克患者48例的临床资料进行回顾性分析。检测患者确诊时PLT，分别在确诊时、确诊后3、5、7天采用APACHEⅡ评分评价患者病情。比较PLT异常组及正常组患者死亡率、不同时间点APACHEⅡ评分，分析确诊时患者PLT水平与APACHEⅡ评分的相关性。结果PLT异常患者27例，21例正常。PLT正常患者死亡2例，异常患者12例死亡。两组死亡率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。在确诊时、确诊后3、5、7天，PLT异常组患者APACHEⅡ评分均显著高于PLT正常组患者（P＜0.05或P＜0.01）。PLT水平与APACHEⅡ评分呈显著负相关（r= -0.776）。结论脓毒症休克患者血小板水平与APACHE评分呈负相关，血小板下降患者死亡率更高，可以作为评价患者病情及预后评估的指标。

［关键词］脓毒症；休克；血小板；APACHEⅡ评分

脓毒症（sepsis）是感染引起的全身炎症反应综合征。脓毒症已经成为当前危重病医学所面临的最大挑战。脓毒症及多脏器功能不全，其疾病的发展过程与全身反应综合征和凝血功能异常密切相关，凝血系统的活化和纤溶系统的抑制是脓毒症的中心病理环节，而血小板在凝血功能紊乱发生、发展中扮演着重要角色，血小板与炎症介质相互促进，加快脓毒症发展［1，2］。APACHEⅡ评分是国内外目前最广泛最权威的危重患者病情预后的评分法，预测正确率可达86%，在临床和科研中用于评价患者的预后［3，4］。但评估比较繁琐，而血小板（platelet，PLT）检查方便易行、价廉。我们通过分析脓毒症休克患者血小板变化与APACHEⅡ评分的相关性，分析血小板对脓毒症休克患者严重程度以及预后的预测作用。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年3月～2015年10月在我院住院的脓毒症休克患者48例的临床资料进行回顾性分析。所有患者均符合脓毒症及脓毒症休克的诊断标准［5］，患者为严重脓毒症，给予足量液体复苏，仍然无法纠正低血压，常常伴有低灌注情况，包括乳酸酸中毒、意识改变、少尿，或者有器官衰竭，临床资料完整。排除合并恶性肿瘤、肝硬化、血液系统疾病患者。其中男31例，女17例，年龄36～89岁，平均（59.3±12.6）岁。其中死亡14例，死亡率29.2%。根据PLT水平，分为PLT正常组21例，其中男13例，女8例，平均（58.9± 7.3）岁；PLT异常组27例，其中男18例，女9例，平均（59.5±6.9）岁；两组患者性别比、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

患者确诊为脓毒症休克后采集外周静脉血检测血小板，采用全自动血细胞分析仪进行检测。PLT＜100×109/L为异常。患者在确诊当天、确诊后第3、5、7天分别采用APACHEⅡ评分对患者病情进行评价。该量表包括急性生理学评分，年龄评分，慢性健康评分三部分，总分为三部分得分之和，得分越高则患者并病情越重。根据PTL水平分为PLT正常组和异常组，比较两组患者死亡率以及不同时间点APACHEⅡ评分，分析确诊时患者PLT与APACHEⅡ评分的相关性。

1.3统计学方法

采用SPSS15.0统计学软件进行分析，计数资料采用四方表χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验或者方差分析。相关性分析采用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1PLT正常及异常患者死亡率比较

PLT异常组27例，死亡12例；PLT正常组21例，死亡2例。两组死亡率比较，差异有统计学意义（44.4% vs 9.5%，χ2=5.385，P＜0.05）。

2.2PLT异常组与正常组患者不同时间点APACHEⅡ评分比较

见表1。在确诊时、确诊后3、5、7 d，PLT异常组患者APACHEⅡ评分均显著都高于PLT正常组（P＜0.05或P＜0.01）。

表1　PLT异常组与正常组患者不同时间点APACHEⅡ评分比较（±s，分）

表1　PLT异常组与正常组患者不同时间点APACHEⅡ评分比较（±s，分）

组别　n　确诊时　3 d　5 d　7 d　F值　P PLT正常组PLT异常组21 27 9.263 11.596 ＜0.01 ＜0.01 t值　P 19.3±4.1 25.9±5.7 4.667 ＜0.01 18.5±3.3 24.7±4.8 2.474 ＜0.05 17.6±2.5 21.5±3.1 2.082 ＜0.05 14.5±2.1 19.9±2.6 3.432 ＜0.01

2.3PLT水平与APACHEⅡ评分的相关性

见图1。PLT水平与APACHEⅡ评分呈显著负相关（r=-0.776）。

3　讨论

脓毒症（sepsis）是感染引起的全身炎症反应综合征。据报道，在非心脏科ICU死亡病例约50%合并有脓毒症。脓毒症及多脏器功能不全，其疾病的发展过程与全身反应综合征和凝血功能异常密切相关，凝血系统的活化和纤溶系统的抑制是脓毒症的中心病理环节，而血小板在凝血功能紊乱发生、发展中扮演着重要角色，血小板与炎症介质相互促进，加快脓毒症发展。血小板通常在血循环中处于静止状态，获取并传递维持健康的必要信息，在偶然情况下，才会被动员到血循环，促进机体止血。脓毒症发病过程中，血小板丢失或破坏增加以及激活的血小板进入外周血，黏附血管壁后外周血异常变化，造成血小板计数的下降。有学者［5］发现，ICU 41%患者至少有一次血小板计数小于150×109/L，24%的患者至少有一次小于100× 109/L，血小板减少是ICU患者独立的危险风向标之一。血小板减少是全身炎症反应综合征程度的预测指标。

血小板计数可用于危重症患者病情的预测及预后的判断。血小板下降是ICU独立风险标志之一，检测血小板以及相关参数对评估患者病情具有重要意义［6］。临床上观察结果显示，危重症患者常存在不同程度的血小板计数下降。报道显示，ICU中有超过20%的内科患者以及超过35%的外科患者存在血小板减少的情况［7］。有研究显示，ICU患者有30%出现血小板下降，而死亡病例下降程度更显著，生存者中血小板计数可减少然后逐渐回升，在一周后可恢复至正常生理水平，并且随着病情恢复，有持续增长的趋势；死亡患者血小板计数较存活者明显下降，并且随着病情发展，血小板上升不明显，或者上升后又逐渐下降［8-10］。还有学者研究显示，血小板减少的患者，住ICU的时间更长，死亡率更高［11］。有学者研究显示，ICU患者血小板减少者死亡率高达38%，而无血小板减少者死亡率为20%，提示血小板减少在一定程度上可用于判断病情，预测预后。我们研究与既往的研究结果相似，48例患者27例血小板减少，21例正常，血小板减少的患者死亡率44.4%，而正常患者死亡率为9.5%。

既往研究显示，脓毒症是导致血小板下降的独立危险因素［12］。脓毒症患者，血小板生成减少，细菌内毒素、炎症反应、药物介导等机制下，产生造血负调控因子，对骨髓产生抑制作用，巨核细胞增生抑制，血小板生成减少；脓毒症下，细菌、代谢产物可直接促使表达血小板特异性受体，被自身巨噬细胞识别被吞噬，或者通过免疫途径激活补体，导致免疫反应，破坏血小板；内毒素对血小板有直接损害的作用，并能损害内皮细胞，促使内皮细胞与血小板相互作用，扩大宿主反应，进一步激活血小板，导致血小板聚集粘附，血小板消耗增加，破坏增加；部分脓毒症患者体内还会出现抗自身血小板抗体，结合血小板膜表面特异性受体，导致血小板破坏；脓毒症患者出现吞噬菌落刺激因子浓度升高，具有吞噬血细胞的作用，可直接吞噬血小板；脓毒症发生及发展过程中，炎性介质、内毒素可通过多种途径促进血小板的活化，激活凝血途径，促使血小板激活、聚集、粘附，局部微血栓形成，甚至导致DIC发生，增加血小板的消耗；脓毒症休克患者早期进行液体复苏，导致血液稀释，也是导致血小板计数下降的原因之一［13-15］。血小板作为预测危重患者病情的指标具有比较客观的优点，其生存周期短，消耗较快，在骨髓的贮存量少，机体受到打击的初期，血小板的减少主要是通过脾脏贮存血小板释放得到补偿，通常在3～4 d后，才会通过骨髓代偿增生恢复至生理水平。血小板在脓毒症早期就会出现变化，可敏感反映病情。危重患者，病情越重，机体对感染、非感染损伤打击应激反应越强，血小板参与炎症反应的调节，因此炎症反应的强弱与血小板计数具有密切的关系。危重症患者可导致血小板减少，而血小板减少也可导致病情加重，两者互为因果。

APACHEⅡ评分是国内外目前最广泛最权威的危重患者病情预后的评分方法，预测正确率可达86%，在临床和科研中用于评价患者的预后。但是评分涉及许多指标，评估比较繁琐，而血小板检查方便易行、价廉，能预测血小板减少与脓毒症的严重程度及预后，指导临床治疗及判断预后。有很大的临床价值及社会经济效益。在本次研究中，对血小板正常组及异常组患者不同时间点APACHEⅡ评分进行比较，结果显示，在确诊时，血小板减少的患者APACHEⅡ评分显著高于正常组患者，说明血小板减少患者病情更重，随着治疗时间的延长，患者病情的恢复，APACHEⅡ评分有所下降，但是在确诊后3、5、7 d，血小板减少患者的APACHEⅡ评分仍显著高于正常组。对确诊时患者的血小板计数以及APACHEⅡ评分进行相关性分析，结果显示两者有显著负相关的关系，说明血小板可用于患者病情的评估。

综上所述，脓毒症休克患者血小板水平与APACHE评分呈现在负相关的关系，血小板下降患者死亡率更高，可以作为评价患者病情及预后评估的指标。

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Correlation between PLT change with APACHEⅡin sepsis shock

WANG Yuzhen BAI Kui ZHANG Chunmin ZHANG Erhui GAO Haibo YANG Chao
ICU，the First Affiliated Hospital of He'nan University，Kaifeng 475000，China

［Abstract］Objective To discuss correlation between PLT change with APACHEⅡin sepsis shock. Methods Clinical data of 48 cases with sepsis from Mar 2013 to Oct 2015 were respectively analyzed. PLT of patients was detected at diagnosis，and patient's condition was evaluated with APACHEⅡat diagnosis，and 3，5，7 day after diagnosis. Mortality rates of group of normal PLT and group of abnormal PLT，and APACHEⅡscores in different time were compared，and correlation between PLT changes with APACHEⅡin sepsis were analyzed. Results 27 cases were with abnormal PLT，and 21 cases with normal PLT. Two cases in group of normal PLT was dead，and 12 cases in group of abnormal PLT were dead，which showed significant difference（P＜0.05）. APACHEⅡscores of group of abnormal PLT at different time were higher than group of normal PLT（P＜0.05 or P＜0.01）. PLT showed negative correlation with APACHEⅡscore （r=-0.776）. Conclusion PLT shows negative correlation with APACHEⅡscore. Cases with low PLT are with high dead rate，which can be used as a index for evaluation of disease and prognosis.

［Key words］Sepsis；Shock；PLT；APACHEⅡscore

［中图分类号］R459.7

［文献标识码］A

［文章编号］1673-9701（2016）10-0020-03

［基金项目］河南省医学科技攻关计划项目（201303115）

收稿日期：（2016-01-07）