连续性肾脏替代治疗对严重脓毒血症的救治疗效*

王　扬，陈　军，詹　英

(苏州大学附属第一医院麻醉科/中心ICU　215000)



连续性肾脏替代治疗对严重脓毒血症的救治疗效*

王扬，陈军，詹英

(苏州大学附属第一医院麻醉科/中心ICU215000)

[摘要]目的观察连续性肾脏替代治疗(CRRT)严重脓毒血症的疗效。方法选择严重脓毒血症患者22例，以行CRRT 的患者作为治疗组(n=11)，同期未行CRRT 而行常规治疗的患者作为对照组(n=11)。两组均动态观察患者治疗前后乳酸、降钙素原、氧合指数、尿量等的变化，比较两组疗效及病死率。结果两组患者疾病严重程度(APACHE Ⅱ评分)及器官衰竭水平(SOFA评分)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组短期内乳酸、降钙素原的下降，氧合指数的改善及尿量恢复均明显优于对照组，急性期(7 d)病死率为9.1%，明显低于对照组(36.4%)；但呼吸机使用时间、肾功能恢复情况及总体生存率等长期预后指标两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论CRRT可提高严重脓毒血症患者急性期抢救成功率，为原发病的治疗创造条件，但对长期预后影响不大。

[关键词]严重脓毒血症；连续性肾脏替代治疗；急性肾功能损伤

脓毒血症是重症监护病房(ICU)患者死亡的常见原因之一，而严重脓毒血症患者多存在血流动力学不稳定，合并急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征等多脏器功能损害，病死率达68.7%，明显高于无脏器损伤的脓毒症患者[1]。随着重症医学专业的发展，床旁连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)的应用日趋成熟，但CRRT对严重脓毒血症患者的抢救究竟扮演怎样的角色目前存在诸多争议[2]。为此，笔者对本院2014年1～12月严重脓毒症患者行CRRT治疗情况总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集苏州大学附属第一医院中心ICU 2014年1～12 月住院的严重脓毒血症患者22例，男19例，女3例，年龄36～101 岁，平均(66.64±16.93)岁。其中在常规治疗的基础上，11例行CRRT(治疗组)，11例未行CRRT(对照组)。两组患者严重脓毒血症感染源见表1，疾病严重程度(APACHEⅡ评分)及器官衰竭水平(SOFA评分)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。入选标准：(1)患者年龄大于18 岁；(2)脓毒血症符合ACCP/SCCM 的诊断标准；(3)APACHE Ⅱ评分均大于15分；排除标准：(1)患者年龄小于18岁；(2)入院时肌酐大于707 μmol/L及规律透析者。

表1　两组患者严重脓毒血症感染源比较(n)

表2　两组患者年龄、APACHEⅡ评分及SOFA评分比较

1.2方法两组均采用严重脓毒血症的常规治疗，包括广谱抗生素应用、早期液体复苏、免疫调理、营养支持治疗等。治疗组在常规治疗基础上，采用Prisma Flex系统(瑞典Gambro公司)进行连续性肾脏替代治疗，滤器为磺化聚丙烯腈膜(AN69M100，瑞典Gambro公司)，经股静脉或颈内静脉按Seldinger 方法置入双腔静脉导管，建立体外循环，采用连续性静-静脉血液滤过(CVVH)模式，血流速度150～250 mL/min，治疗剂量45 mL/(kg·h)，跨膜压大于250 mm Hg 时更换管路和滤器，或24 h更换管路和滤器。抗凝剂根据患者有无出血及出凝血时间、血小板水平选择普通肝素、枸橼酸钠或无肝素抗凝。检测乳酸清除率，降钙素原(PCT)水平，血管活性药物使用时间，治疗前后氧合指数，肾功能指标(尿量，肌酐)，预测病死率(APACHE Ⅱ和SOFA系统预测)，住院病死率。

2结果

2.1两组患者治疗前后动脉血乳酸的变化及血管活性药物使用情况治疗前两组患者动脉血乳酸水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，随着CRRT治疗逐渐恢复正常，其6 h清除率及24 h清除率与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)；同时治疗组血管活性药物使用时间较对照组明显缩短，见表3。

表3　两组患者乳酸变化及血管活性药物使用情况比较

2.2两组患者治疗前后PCT水平比较治疗前治疗组PCT水平略高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；治疗72 h后，治疗组PCT下降较对照组明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4　两组患者PCT水平比较

2.3氧合指数及呼吸机使用情况治疗前两组患者氧合指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，24 h后治疗组氧合指数改善情况明显好于对照组(P<0.05)，但72 h改善情况两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者呼吸机使用时间大于7 d均各有10例，见表5。

表5　两组患者氧合指数变化情况比较±s)

2.4肾功能改善情况治疗前治疗组11例均伴有不同程度急性肾功能损伤，根据AKIN分期Ⅰ期2例、Ⅱ期2例、Ⅲ期7例，经CRRT后其中Ⅰ期、Ⅱ期患者尿量均能恢复至大于1 mL/(kg·h)，Ⅲ期中3例尿量恢复，但肾功能完全恢复者仅为Ⅰ期的2例患者。对照组有8例治疗前伴有急性肾功能损伤，其中AKIN Ⅰ期3例、Ⅱ期3例、Ⅲ期2例，其中2例AKIN Ⅰ期患者肾功能完全恢复，其余肾功能完全丧失或死亡，另有2例治疗过程中出现进行性的急性肾功能损伤，最后肾功能均完全丧失或死亡。

2.5住院病死率比较治疗组7 d病死率为9.09%，明显低于对照组的36.36%(P<0.05)；28 d病死率治疗组45.45%，明显低于预测死亡率74.2%(P<0.05)；而对照组28 d病死率63.64%，与其预测死亡率63.88%比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

严重脓毒血症患者多伴有血流动力学不稳定、多脏器功能损伤，尤其伴有急性肾损伤及急性肺损伤，CRRT可以缓慢、持续、等渗地清除过多的水分、炎症介质及毒素，维持内环境平衡，为严重脓毒血症患者的抢救治疗增加了一个重要的砝码[3-4]。

本研究中发现，严重脓毒血症患者CRRT对其血流动力学的稳定(血管活性药物用量的减少)、组织灌注的改善(乳酸的清除)、呼吸的平稳(氧合指数的改善)、内毒素的清除(PCT的下降)、肾功能的修复(尿量的恢复)及短期病死率的降低起着重要的作用[5]。但与此同时也发现了，CRRT对该类患者长期生存率、呼吸机使用时间、长期肾功能的恢复并未拥有医务工作者以往所期待的结果[6]。这是否和CRRT上机时机、模式及治疗剂量的选择有关，还需要进一步研究和探讨[7-9]。

综上所述，CRRT只是严重脓毒血症综合治疗中的一个辅助手段，不能过分贬低或盲目的夸大其效应。它可以延缓严重脓毒血症患者疾病的快速进展，为抗生素的起效、外科的干预、原发病的治疗提供更多的时机与条件。但与此同时亦不能忽视CRRT对药物浓度[10]、营养丢失[11]、凝血功能的影响，而这些也会影响脓毒血症长期预后，还需要进一步去关注和研究。

参考文献

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doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.021

* 基金项目：江苏省苏州市科技发展计划项目(SYS201336)。

作者简介：王扬(1982-)，硕士，主治医师/讲师，主要从事重症感染、血液净化方面的研究。

[中图分类号]R631

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)08-1070-02

(收稿日期：2015-09-16修回日期：2015-12-23)