慢性病健康管理模式在社区居家养老服务中的应用*

孙海燕，汤晓峰，周丽华，乔学斌△，刘　洋，俞黎黎

(1.盐城卫生职业技术学院　224005；2.江苏省盐城市盐都区居家养老服务中心　224005)



慢性病健康管理模式在社区居家养老服务中的应用*

孙海燕1，汤晓峰2，周丽华1，乔学斌1△，刘洋1，俞黎黎1

(1.盐城卫生职业技术学院224005；2.江苏省盐城市盐都区居家养老服务中心224005)

[摘要]目的通过把慢性病健康管理模式应用于社区居家养老服务中心的养老服务实践中，为探索一条老年慢性病健康管理的新模式提供参考。方法建立慢性病健康管理小组，利用社区居家养老服务中心的管理平台实施慢性病健康管理服务。对比慢性病健康管理实施前、后社区老年人慢性病管理和服务情况，以及慢性病健康管理实施后与社区卫生服务中心在服务上的差异。结果社区居家养老服务中心在老年慢性病健康管理前、后比较，服务内容实施得到明显提高(P<0.01)，慢性病管理的满意度增加39.66%; 在慢性病管理率和控制率上均优于社区卫生服务中心(P<0.01)。结论慢性病健康管理模式应用在社区居家养老服务中心的平台上，可为社区老年人提供更全面、具体、高效的慢性病健康管理服务，探索出一条老年人慢性病健康管理应用的新模式。

[关键词]慢性病；健康管理；老年人；社区

慢性病管理已成为公共卫生服务工作的重要内容，慢性病健康管理是为健康人、慢性病高危人群及慢性病患者提供全面、系统、连续和主动的健康管理措施，达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量和降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式[1]。老年慢性病管理是当今养老服务管理的核心内容，我国社区卫生服务体系还不完善，慢性病管理尚存在诸多问题[2-3]。盐城市自2010年7月正式开展居家养老服务，2012年在江苏省率先实现社区居家养老服务中心的全覆盖。本研究在社区居家养老服务的实践中探索老年慢性病健康管理，创新服务模式，更好地拓展社区养老模式的功能，改善老年慢性病患者的社区居家养老服务质量，实现“健康老龄化”的目标。

1对象与方法

1.1研究对象研究对象选择在盐城市盐都区接受社区居家养老模式服务的老年人，入选条件：(1)年龄大于或等于60周岁，神志清楚，有一定的读写能力；(2)接受社区居家养老服务时间大于或等于6个月；(3)同意参加本研究调查，配合度良好。按照慢性病健康管理服务流程[4]的要求，对于申请社区居家养老服务的老年人在指定的三级医院进行健康管理体检和身体健康评估，经三级医疗单位确诊的慢性病患者。根据老年人的健康问题进行单独的个人健康管理咨询，为老年人提供健康状况管理后续服务，从而实施特定的健康及疾病管理服务。社区居家养老服务中心进行慢性病健康管理服务的内容包括：定期和不定期健康咨询、健康体检与监测、健康教育、健康危险因素干预、健康信息管理(即建立动态的健康电子档案)。

1.2方法

1.2.1纵向抽样方法分别于2013年10月和2014年10月调查盐城市盐都区野丁社区居家养老服务中心慢性病健康管理情况，抽取社区居家养老服务中心的老年人300例。两次回收有效问卷均为295份，有效率为98.33%。对比应用慢性病健康管理前、后社区居家养老服务中心的老年人对慢性病健康管理服务内容实施和满意度情况。

表1　社区居家养老服务中心在慢性病健康管理内容上的实施情况[n(%)]

表2　不同服务主体在慢性病健康管理服务内容上实施情况比较[n(%)]

1.2.2横向抽样方法2014年11月调查盐都区社区居家养老服务中心使用“12349”信息平台软件系统中登记的慢性病健康管理老年人400例，同年12月随机抽取盐都新区社区卫生服务中心进行慢性病健康管理服务区域的老年人500例在服务内容、管理率、覆盖率和控制率上进行比较。

1.3统计学处理采用SPSS16.0软件进行统计分析。采用频数和百分比描述，计数资料的差异性比较采用χ2检验，检验水准为P<0.01。

2结果

2.1慢性病健康管理服务内容实施和满意度情况社区居家养老服务中心在慢性病健康管理服务实施后老年人接受慢性病健康管理服务的人数明显增高(P<0.01)。295例老年人在慢性病健康管理应用于社区居家养老服务前、后，对服务的满意度分别为34.58%和74.24%，满意度提高了39.66%，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2慢性病健康管理在不同服务主体上的实施情况社区居家养老服务中心在慢性病健康服务实施上，除健康危险因素干预维度外，老年人接受的服务内容的比社区卫生服务中心的接受人群比例明显提高(P<0.01)，见表2。在服务效果上，社区卫生服务中心的覆盖率高于居家养老服务中心，但在慢性病的管理率和控制率上，社区居家养老服务中心优于社区卫生服务中心(P<0.01)，见表3。

表3　不同服务主体在慢性病健康管理服务效果上的分析比较[n(%)]

3讨论

3.1慢性病健康管理模式在社区居家养老服务中的运行方式盐城市借助“12349”社区居家养老服务信息管理系统平台，实现了社区居家养老服务中心(站)全覆盖，基本实现养老服务城乡一体化。社区居家养老服务中心为居住在家的空巢老人、失能老人、高龄老人就近提供生活、家政、医疗、康复等47项多样化的服务，包括生活照料、医疗康复、家政服务、文化娱乐、精神慰藉、法律维权、人文关怀7大类服务内容[5-6]。老年人拨打“12349”热线→提出服务需求→社区居家养老服务中心根据老人需求内容，从平台软件系统中选择合适的服务单位或服务人员→服务人员按指示上门服务，完成服务后登录服务平台记录→社区居家养老服务中心进行服务回访。2013年盐城市盐都区被国家民政部表彰为“全国养老服务体系示范单位”，同年10月份成立老年慢性病健康管理服务小组。老年慢性病健康管理服务小组主要由专业医疗团队和志愿者团队构成，专业医疗团队主要包括社区居家养老服务中心签约的盐城市第三人民医院老年科和康复科医护人员，以及养老服务中心具有国家职业资格的家政服务员和养老护理员；志愿者团队主要包括盐城卫生职业技术学院的师生和所在社区的老年志愿者等。专业医疗团队对登记的老年人进行定期的慢性病健康管理服务，如遇突发性事件或重大疾病，会迅速派出急救医疗团队上门服务并通知家属。志愿者团队则不定期地对所在辖区内的老年人进行健康体检、常见慢性病健康教育和部分疾病的危险因素干预。如：高血压、糖尿病、冠心病等。老年慢性病健康管理服务小组要把慢性病管理过程中所有获得的相关健康信息实时地登记在社区居家养老服务中心的健康电子档案里。

3.2慢性病健康管理模式应用在社区居家养老服务中心平台上效果显著社区居家养老服务作为一种具有中国特色的养老服务模式，能够很好地解决老年慢性病管理各环节的脱节且能有效地整合干预措施，结合养老服务质量的绩效考核办法，调动个人和集体的积极性[6]。慢性病健康管理在社区居家养老服务中心的平台上发挥着独特的作用，在健康管理实施前、后，享受慢性病健康管理服务的5个维度上水平均显著的提高(P<0.01)。这是与社区居家养老把签约老年人的医疗保健服务纳入服务人员的绩效考核，同时慢性病健康监测、健康教育甚至健康干预融入到日常生活照料中等有关。另外，与管理前比较，社区老年人对慢性病健康管理服务的满意度提高39.66%，与开展社区居家养老服务后加强了对老年人的健康检查、家庭访视等因素有关，这不但有助于老年患者对养老服务的配合，更增加了社区居家养老服务中心与医疗机构合作的延伸，实现了养老和医疗康复的有效融合[7]。社区居家养老服务中心固定的养老护理员和家政服务员都拥有国家职业资格，具备简单的疾病观察、护理能力，老年慢性病患者就能在家中就近得到来自社区全面、专业、方便、高效的居家慢性病健康管理服务。因此，在传统家庭养老功能无法满足老年人多元的照护需求，社会机构养老不受到青睐的情况下，社区居家养老以慢性病健康管理服务的“老有所医”为特色将成为未来的养老方式主流，也使慢性病健康管理服务得到强化，使老年慢性病患者的诊治规范和健康状况管理得到改善[8]。

3.3社区居家养老服务主体采用慢性病健康管理模式促进健康老龄化的进程目前，社区卫生服务机构仍然是WHO公认并推荐的控制慢性病的主要模式[9]。本调查发现，社区卫生服务中心在覆盖率上仍具有绝对的优势，但在管理率和控制率上低于社区居家养老服务(P<0.01)，这主要是由于社区卫生服务中心已经形成了慢性病长期管理机制，而社区卫生服务中心主要针对“两病”(高血压、糖尿病)防治上往往以寻求基本公共卫生的均等化而牺牲慢性病控制的效果为代价，这与凌飏[10]的研究结果一致。研究结果显示：健康咨询、健康体检与监测、健康教育和健康信息管理这4个维度上，接受慢性病服务的老年人，社区居家养老服务中心多于社区卫生服务中心，社区卫生服务中心针对老年人这一特殊群体的慢性病服务方面仍需提高。这可能与社区卫生服务体系在部分地区还不完善，不如居家养老服务中心符合市场机制的要求[11]。社区居家养老服务中心开展的慢性病健康管理内容主要侧重于健康咨询、健康体检与监测、健康教育和健康信息管理，但对于健康危险因素干预情况不理想，存在着健康体检、教育和信息管理与健康危险因素特定性干预相脱节的现象，这可能与在慢性病健康管理中均缺乏动态的干预措施，对健康档案信息更新速度滞后有关[12]。因此，在我国社区居家养老服务中心为老年人提高各种养老服务项目中，应当借鉴国外老年慢性病健康管理模式，如健康危险程度分层、健康需求管理等。同时在社区居家养老服务中心引进有资质、经验丰富的健康管理专业人才，进而促进居家养老服务中心在老年慢性病健康管理中的优势，探索出一套老年人慢性病健康管理的新模式。

综上所述，在实现“健康老龄化”的目标过程中，需要“老有所医”来保障老人的身心健康，否则“老有所养”就会是一句空话。慢性病健康管理应用于社区居家养老服务，这一模式是实现健康老龄化的重要保障；为社区老年人提供更全面、具体、高效的慢性病健康管理服务，促进老年慢性病健康管理模式的发展。

参考文献

[1]Rosenman MB,Holmes AM,Ackermann RT,et al.The Indiana chronic disease management program[J].Milbank Quarterly,2006,84(1):135-163.

[2]杨敏，钱英．基于老年慢性病患者养老服务需求的调查研究[J]．健康研究，2012，32(2)：139-142．

[3]辜滟翔，郝习君，陈长香，等．河北省城乡居家老年人慢性病患病现状及其影响因素[J]．中国公共卫生，2015，31(2)：132-136．

[4]胡俊峰，罗凤基，孔浩南．慢性病健康管理研究进展[J]．慢性病学杂志，2013，14(7)：526-529．

[5]孙海燕，王峰，杜冰．盐城市社区居家养老护理服务项目实施现状调查分析[J]．中国实用护理杂志，2014，30(8)：4-7．

[6]张波．我国居家养老模式研究综述与展望[J]．四川理工学院学报:社会科学版，2013，28(4)：10-14．

[7]李丽珠，郝伟平，袁国萍．“医养融合”老年护理改革的实践与发展[J]．中国护理管理，2014，14(6)：656-658．

[8]张升超，周育瑾，王丽杰．社区居家养老健康服务模式研究[J]．实用预防医学，2011，18(7)：1181-1183．

[9]杨俊刚，王明霞，代德惠，等．社区卫生工作“四定服务”模式对慢病管理的探讨[J]．重庆医学，2011，40(30)：3110-3111．

[10]凌飏．慢性病健康管理与社区卫生服务发展的思考[J]．安徽工业大学学报:社会科学版，2013，30(4)：51-52．

[11]周育瑾，吴江，张升超，等．深圳市桃源社区居家养老服务模式探讨[J]．中国全科医学，2011，14(15)：1738-1740．

[12]夏颖，史廷明，刘家发，等．社区卫生服务健康管理发展现状及相关问题[J]．公共卫生与预防医学，2013，24(1)：58-61．

Application of chronic disease health management model in community home-based care services*

Sun Haiyan1，Tang Xiaofeng2，Zhou Lihua1，Qiao Xuebin1△，Liu Yang1，Yu Lili1

(1.Yancheng Institute of Health Sciences,Yancheng,Jiangsu 224005,China.2.Yandu Home-based Care Service Center,Yancheng,Jiangsu 224005,China)

[Abstract]ObjectiveTo provide reference for exploring the senile chronic disease health management new model by applying the chronic disease health management model into the practice of home-based care service center in community.MethodsThe chronic disease health management team was established and the management platform of home-based care service centers in community was applied to implement the chronic disease health management service.The senile chronic disease management and service situation were compared between before and after implementing chronic disease health management,and the difference of service between the home-based care service center and community health service center after implementing the chronic disease health management was compared as well.ResultsThe service content implementation in the home-based care service center was significantly improved after senile chronic disease health management (P<0.01),and the chronic disease management satisfaction was increased by 39.66%.Meanwhile,the management rate and control rate of chronic diseases in the community home-based care service center were superior to those in the community health service center (P<0.01).ConclusionApplying the chronic disease health management model into the platform of the home-based care service center can provide more comprehensive,specific and efficient chronic disease health management service,which provides a new model of senile chronic disease management application.

[Key words]chronic diseases；health management；elderly；community

doi:·调查报告·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.018

* 基金项目：江苏省卫生计生委2014～2015年度预防医学科研课题(Y2015078)；江苏省教育厅高校哲学社会科学基金资助项目(2013SJD840009)；江苏省社科应用研究精品工程课题(14SWC-197)。

作者简介：孙海燕(1983-)，硕士，讲师，主要从事医学教育与管理。△通讯作者，E-mail：8869489@qq.com。

[中图分类号]R49

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)08-1062-03

(收稿日期：2015-08-18修回日期：2015-11-06)