接合神经的第1掌背动脉皮瓣修复拇指指腹缺损

张杰，李津，李瑞华

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津医院 手显微外科，天津 300211）

拇指指腹皮肤软组织缺损是手外科常见损伤。修复拇指指腹不仅要有良好的外形和耐磨性，还要有良好的感觉。对患者日常生活及能否重新回到工作岗位至关重要。近年来修复拇指指腹缺损的方法较多，如指侧方岛状皮瓣、第1趾蹼皮瓣游离移植、改良拇指桡背侧岛状皮瓣、同指桡侧指动脉关节皮支为蒂岛状皮瓣[1-4]。第1掌背动脉皮瓣由Foucher1979年首次报道[5-7]，在临床上得到广泛应用，尤其适用于拇指软组织缺损。但在临床中第1掌背动脉的起始部位、走行及分布存在不同程度的变异，即使按照筋膜血管蒂的切取方法操作，仍易受到损伤。皮瓣虽然成活，但成活过程类似静脉瓣，甚至出现色素沉着[8]。2014年7月-2015年8月，我科采用经多普勒血流探测仪探查动脉起始、走行及分布后行接合神经的第1掌背动脉皮瓣修复拇指指腹缺损13例，获得满意的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组13例，男9例，女4例；年龄17～38岁，平均29.5岁。损伤原因：冲压伤5例，电锯伤7例，重物砸伤1例。皮瓣切取面积：2.4 cm×3.2 cm～3.5 cm×4.8 cm。

1.2　手术方法

患手清洁干净后，多普勒血流探测仪探查第1掌背动脉的起源、走行及分布，用记号笔标记。采用臂丛神经阻滞麻醉，在气性止血带下行拇指清创，伴肌腱损伤及骨折均同期修复。根据拇指指腹缺损面积设计皮瓣，创面拓取布样，按照皮瓣设计原则，以探查所得动脉起始部为旋转点，体表投影为拇长伸肌腱与第2掌骨桡侧缘交点处，以旋转点至示指近指间关节桡侧缘为轴线，然后按照轴点至创面最远及最近点的距离以及缺损的形状于示指背侧设计皮瓣的位置及形状。皮瓣切取范围：远端不超过示指近指间关节，两侧不超过侧中线，并且带有足够的软组织做血管床，范围按照缺损区与皮瓣区1:1.2比例切取，深度为背侧骨间肌浅层带肌膜，分离出第1掌背皮神经分支以及拇指神经断端。保留血管走行两旁2.0 cm深筋膜及骨间肌肌膜，将肌膜、深筋膜、血管神经一同置于皮瓣及蒂内。注意避免血管蒂在皮下隧道内受压或扭转而影响血供。在拇指创面与筋膜蒂处建一较宽的皮下隧道，将皮瓣引至拇指创面处。使用显微镜及显微器械将筋膜蒂的神经束切断，局部固定皮瓣及受区，运用显微技术无张力将第1掌背皮神经分支与拇指掌侧指神经接合，如无条件接合掌侧指神经，则与指背侧皮神经进行接合，缝合皮瓣后观察血运，适当松解缝线，以局部不苍白为度。供区取上臂内侧全厚皮片植皮，打包固定，无菌包扎。

术后卧床1周，烤灯照射保暖，抗痉挛、抗炎、改善微循环等对症治疗。术后2周开始主动功能活动及神经康复训练。

图1　皮瓣切取

图2　术后5个月随访

2　结果

本组13例皮瓣和植皮均成活，Ⅰ期愈合。随访9例，随访时间3～24个月，平均6.5个月。末次随访时，皮瓣血供、皮肤质地及弹性、外观均良好。皮瓣感觉恢复达S3+7例，S3 1例，S2 1例。皮肤感觉定位为拇指感觉，两点辨别觉为3～5 mm，平均4.3 mm。拇指对掌、对指功能正常，虎口区未发生挛缩。供区示指掌指关节屈伸活动正常；受区拇指屈伸收展等功能良好，外形美观，接近正常皮肤，无色素沉着。

典型病例：患者 男，35岁，因右拇指机器伤1 h急诊入院。右拇指指腹皮肤软组织缺损伴骨外露。清创术后设计并切取接合神经的第1掌背动脉皮瓣，皮瓣面积：2.9 cm×3.3 cm，暴露、游离并标记桡神经浅支分支。接合神经，缝合皮瓣。右示指取上臂内侧全厚皮片植皮，打包固定。术后5个月，皮瓣成活，外形美观（图 1，2）。

3　讨论

3.1　解剖学特点

1992年Bertelli等[9]首先报道了拇指尺背侧皮神经营养血管皮瓣和尺神经腕背支营养血管皮瓣的解剖学基础，且临床应用取得了较好疗效。手背的皮肤感觉由桡神经浅支和尺神经腕背支分支支配，桡神经浅支的外侧支又分为拇指桡背侧皮神经、拇指尺背侧皮神经和第1掌背侧皮神经。第1掌背侧皮神经与拇指皮神经同为桡神经在手部的分支，直径相当，经修整断端后可直接缝合，可能是术后皮瓣感觉功能恢复良好的原因之一。王培等[10]报道的42例福尔马林固定的成人上肢标本中，36例桡神经浅支距桡骨茎突 (8.33±1.16)cm处自肱桡肌深层浅出，沿肱桡肌和桡侧腕屈肌之间于皮下前行，在桡骨茎突近端(4.58±1.06)cm处分为内、外侧支，外侧支在桡骨茎突掌侧面前行至拇指桡背侧成为拇指的感觉神经，内侧支则在桡骨茎突的近侧段绕向背侧，于桡骨茎突远侧 (1.32±0.26)cm处1，2掌骨中段水平分为第1，2掌背皮神经，进而成为手背桡侧半的感觉神经。钟世镇等[11]报道第1掌背动脉是皮瓣的轴心血管，起始不恒定，约70%第1掌背动脉起自桡动脉的鼻烟窝段，平均外径0.8 mm，起点的体表投影为拇长伸肌腱与第2掌骨桡侧缘的交叉点；另有30%第1掌背动脉起自拇主要动脉，此时的起始部即偏向桡侧半。使用多普勒超声仪可以明确第1掌背动脉的起源，为皮瓣定位旋转点提供了客观依据，使得该皮瓣相对安全。

3.2　接合神经的第1掌背动脉皮瓣特点

第1掌背动脉皮瓣具有就近取材、操作简便、皮瓣厚薄质地与受区相近，以及皮瓣本身带有感觉神经等优点。该皮瓣的不足之处是，带神经血管蒂岛状皮瓣的主要问题是神经异位感觉现象和表皮感觉的再适应[12]。大脑皮质识别感觉定位需调整皮瓣的感觉从示指到拇指。此过程需要两年左右完成[13]，皮瓣重获的感觉支配完全转换为拇指的神经，避免了定位错觉的缺陷。

3.3　接合神经的第1掌背动脉皮瓣优缺点

优点：⑴就近取材、操作简单、易成活；⑵皮瓣厚薄质地与受区接近；⑶皮瓣本身携带至少一支桡神经浅支分支，且接合拇指外侧桡神经可更大限度地增强拇指指腹感觉，降低患者伤残率，更好地改善患者的身心健康；⑷使用显微技术而不需昂贵的显微外科设备，可以在广大基层医院推广使用。

缺点：⑴该部位皮瓣面积有限，且血管蒂长度也有一定限制[14]；⑵损伤了拇指背侧桡神经，对拇指背侧相应皮肤的感觉有一定影响[15]。

3.4　接合神经的第1掌背动脉皮瓣临床意义

拇指指腹皮肤软组织缺损修复的目的是保留长度和功能重建[16]。本组13例拇指末节指骨全长均得到保护，无短缩。随访9例，未出现因皮瓣蒂部不足造成的皮瓣坏死及虎口区挛缩，拇指屈伸收展等功能无影响。因此接合神经的第1掌背动脉皮瓣是修复拇指指腹缺损一种较为理想的方法，适宜推广。