双额、颞、顶去骨瓣减压术在重型颅脑损伤致双侧瞳孔散大中的可行性

熊国平

双额、颞、顶去骨瓣减压术在重型颅脑损伤致双侧瞳孔散大中的可行性

熊国平

目的 研究双额、颞、顶去骨瓣减压术在重型颅脑损伤致双侧瞳孔散大中的可行性。方法 选择重型颅脑损伤致双侧瞳孔散大患者60例，随机分成观察组与对照组，各30例。分别采取双额、颞、顶去骨瓣减压术与美国大骨瓣减压，前者作为观察组，后者作为对照组，进行比较和分析。结果 观察组所有30例患者进行手术后，7天内死亡10例，2～3个月死亡3例，神志不清的6例，情况良好11例；对照组7天内死亡15例，2～3个月死亡5例，神志不清的6例，情况良好4例。结论 双额、颞、顶去骨瓣减压术和美国大骨瓣减压在重型颅脑损伤致双侧瞳孔散大中的治疗有很好的治疗效果，值得在临床医学上推广使用。

双额、颞、顶去骨瓣减压术；重型颅脑损伤；双侧瞳孔散大

重型颅脑损伤致双侧瞳孔散大，出现病死概率极高。最早采取的骨瓣减压手术是来自于美国，当时美国医疗人员最常用的采取大骨瓣开颅的治疗方法，虽然与传统的治疗手段相比具有一定的技术改进，但是死亡的概率依然非常高。本院自2012年2月～2013年7月收治的重型颅脑损伤致双侧瞳孔散大患者共60例，其中30例采取了双额、颞、顶去骨瓣减压术治疗，疗效更好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院自2012年2月～2013年7月收治的60例重型颅脑损伤致双侧瞳孔散大患者，其中车祸45例，摔伤15例；骨折部位：枕骨骨折20例，硬膜出现血块40例。对以上患者随机分为对照组与观察组，各30例。对照组男17例，女13例，年龄35～69岁，平均年龄（46.5±1.3）岁。观察组男16例，女14例，年龄33～68岁，平均年龄（47.2±1.6）岁。对以上观察组与对照组患者进行手术治疗，观察组采取双额、颞、顶去骨瓣减压术，对照组采取美国大骨瓣减压术治疗。观察组与对照组受伤人员平均住院时间1.4 h，平局手术时间在1.8 h。在入院时部分患者的双侧瞳孔直径＞3.5 mm。其中观察组与对照组患者的性别、年龄以及骨折部位相关的资料手法经统计学分析，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 对照组采取美国大骨瓣减压术治疗；观察组采取双额、颞、顶去骨瓣减压术治疗。由于对照组的方法已经比较常见就不详细阐述，下面对观察组进行详细介绍。手术方法：采取全麻，将患者肩部垫高，将患者的头部偏向病灶处位置。切口：平耳尖后4～5 cm，向内上方向绕过顶结节横窦1 cm，中线1～2 cm出旁开，直到发迹位置。将头皮全层切开，颞肌皮瓣和骨膜分离到颧弓，暴露额骨颧突，眉弓外侧，岩部、颞骨内部、枕骨以及人字缝。进行钻孔、咬齐骨缘同时跨过人字缝，蝶骨外侧1/3，到达颞底，保留乳突，直到出现大小骨窗。剪开硬脑膜到骨窗缘，最终暴露出颞叶、顶叶、枕叶以及额叶外侧。清楚血肿：将挫伤的脑组织和颞叶处的血肿清除，将中颅骨窝暴露出来，采取电凝对颅底止血。对颞叶进行冲洗，利于疝入沟回和海马回复位[1-2]。再对额叶血肿和其他的挫伤的组织清除，尽可能保留额叶内侧的回流静脉。通过以上的处理，颅内的压力已经减小，再用闹压板对枕叶、颞叶进行牵拉，冲洗出内部的积血暴露横窦、颞枕叶、岩上窦并将以上注入到横窦处。对于横窦和岩窦处的出血，采用明胶海绵压迫还可以采取在两侧缝合结扎起到压迫止血的作用。同时冲洗矢状横窦，在用脑压板时一定要轻，不能损伤到引流静脉。对硬脑膜进行缝合，在枕部和额部引出一根引流管，在靠近骨缘的位置剪一个小孔，可以起到引出硬膜和骨窗内渗出的血液。

1.3 临床疗效评价以及颅内压变化 患者的治疗效果评价分为4个等级：7天内死亡、2～3个月死亡、神志不清、情况良好；颅内压强进行GOS进行评分。

1.4 统计学方法 数据均采用统计学软件SPSS 13.0加以处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组与对照组患者接受手术以后出现了不同的结果：观察组所有30例患者进行手术后，7 d内死亡10例，2～3个月死亡3例，神志不清的6例，情况良好11例。对照组7 d内死亡15例，2～3个月死亡5例，神志不清的6例，情况良好4例。通过比较发现观察组与对照组的死亡概率都非常高,但是观察组的死亡13例低于对照组20例（P＜0.05），观察组的颅内压强小于对照组的压强（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 观察组与对照组手术以后死亡例数、并发症以良好情况的比较［n（%）］

3 讨论

对于双侧瞳孔放大进行手术时一定要把握好手术的时间，临床表明双瞳孔散大是脑内损伤引起的同时也是颅内损伤的一个重要标志。根据过去的经验，瞳孔散大病人能够再次恢复意识的时间一般在90 min，在这个时间之前出现的弥漫性脑出血会在大脑的半球内进行扩散，此时的情况较轻，2 h后，颅内的出血会变得更加严重，同时出现轻微的血灶，超过3 h后出现严重的半球出血，这时的延髓和脑桥也会出现出血[3]。对于出现双瞳孔散大的患者一定要采取及时的手术治疗。通过前期的病情检查如果发现是硬膜外血肿引起的，为了给患者争取时间可以先采取简单的钻孔减压。在本次试验中观察组选用的患者基本上都是在瞳孔散大到开颅时间在1.5 h左右，由于采取的措施及时、充分减压，起到了良好的效果[4]。

在本次试验中选取的患者都是出现了严重损伤的，经过GCS评分都是在5分以下，病情主要集中在冲性额、颞、顶部位的患者其中大部分出现了严重的脑部挫伤，其中多处位于硬膜下，血块大小为65 mL。在采取大骨瓣减压方法进行手术时由于骨窗比较大，手术后造成的颅内压力波动也会变得更大，对这个大脑组织的影响非常大，所以在选择处理时一定要根据具体的情况而定。其中本次试验的患者基本上都是出现重度昏迷，大脑颅骨内出现血块，在受伤时出现了双侧瞳孔放大的情况。因此采取的医疗措施是进行手术治疗，而治疗中采取的是双额、颞、顶去骨瓣减压术[5-6]。其优点是：（1）减压效果更充分，可以明显提高患者治愈的概率；（2）在对半球损伤处理时，可以用脑压板对额叶、颞叶和枕叶等抬起冲洗，促进脑部的复位；（3）在处理中骨窗缘不会对运动中枢造成压迫，手术以后患者不会出现继发性的偏瘫[7]。

为了充分的研究双额、颞、顶去骨瓣减压术在重型颅脑损伤致双侧瞳孔散大中的可行性，本院选取了60例重型颅脑损伤致双侧瞳孔散大患者，随机分为对照组和观察组，观察组采取双额、颞、顶去骨瓣减压术；对照组美国大骨瓣减压，对患者采取不同的治疗方法后出现的效果也存在很大的差异。通过比较发现观察组与对照组的死亡概率都非常高，但是通过观察发现，观察组的死亡概率43.3%低于对照组66.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）；在本次研究中也发现观察组的颅内压强小于对照组的压强，差异有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，双额、颞、顶去骨瓣减压术在治疗重型颅脑损伤致双侧瞳孔散大有着一定的疗效，虽然不能完全保证患者的生命健康以及并发症但是可以大大提高患者的生存率，提高了患者治愈的可能。

[1] 袁从华,吴良发,惠小波,等.经额颞顶枕超大骨瓣减压治疗特重型颅脑损伤致双瞳散大(附26例报告)[J].中华神经外科杂志,2012,28(2)：119-122.

[2] 刘熙鹏,赵春林.重度颅脑损伤致双侧瞳孔散大患者不同手术方法前瞻性临床对照研究[J].河北医药,2007,29(1)：24-25.

[3] 杨小锋,龚江标,郑秀珏,等.双瞳孔散大患者行双侧开颅去骨瓣术疗效的前瞻性对照研究[A]//第一届长三角地区创伤学术会议论文汇编[C].2008.

[4] 张涛,王辉,胡钧涛,等.早期应用双侧额颞顶部超大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果分析[J].中国临床神经外科杂志, 2013(8)：499-500.

[5] 张福征.去骨瓣减压术后表现为硬膜下积液的交通性脑积水两例分析[J].当代医学,2010,16(34)：88.

[6] 石延军,高颖.用标准外伤大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤60例分析[J].当代医学,2010,16(30)：68-69.

[7] 刘福荣.重型颅脑损伤52例外科治疗体会[J].陕西医学杂志, 2012,41(6)：708-710.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.048

江西 344000 江西省抚州市第一人民医院神经外科 （熊国平）