腰硬联合麻醉子宫切除术与左旋布比卡因硬膜外术术后镇痛效果的评价

王丰顺 陆惠元 宋观忠

腰硬联合麻醉子宫切除术与左旋布比卡因硬膜外术术后镇痛效果的评价

王丰顺 陆惠元 宋观忠

目的 评价腰硬联合麻醉子宫切除术和术后患者自控左旋布比卡因药液硬膜外镇痛效果和不良反应。方法 将90例子宫切除术患者随机分成A、B、C 3组，各30例。选L2～3硬膜外穿刺成功后，3组用腰穿针注入蛛网膜下腔布比卡因15 mg，然后各向头端置入硬膜外导管5 cm，术中硬膜外酌情注入追加量，维持阻滞平面T8以上。术后分别硬膜外注入A组（0.15%左旋布比卡因）、B组（0.125%左旋布比卡因+2☒g/mL芬太尼）C组（0.075%左旋布比卡因+2☒g/mL芬太尼）接硬膜外连续镇痛泵输人镇痛药液。观察记录术中局麻药用量，感觉和或术后运动阻滞，血液动力学和SpO2变化。术后安静和活动时镇痛评分(VAS score),Ramsay镇静评分,舒适度评分和患者满意度评分以及不良反应。结果 3组患者一般情况，局麻药用量和

SpO2感觉、运动阻滞比较差异无统计学意义，注入腰麻量5～10 min和术后6 h（P＜0.01）以及24 h（P＜0.05）BP和HR有下降。术后48 h内VAS评分3组安静时比较差异无统计学意义，24 h或48 h活动时单位小时内：组内比较或组间B组与A组或C组相比差异具有显著的统计学意义(P＜0.01)或具有统计学意义(P＜0.05)，A组Ramsay镇静评分差于B组和C组（P＜0.01)。B组舒适度评分(P＜0.05)或患者满意度评分（P＜0.01)优于A组和C组并且B组比

A、C组较少不良反应发生。结论 腰硬联合麻醉子宫切除术后硬膜外镇痛泵输注0.125%左旋布比卡因复合2☒g/mL芬太尼比0.075%左旋布比卡因复合2 ☒g/mL芬太尼和单用0.15%左旋布比卡因有良好的镇痛和镇静作用和较少的不良反应发生。

左旋布比卡因；腰硬联合麻醉；患者自控硬膜外镇痛；子宫切除术

经腹子宫切除术要求阻滞范围较广和完善的下腹部和盆腔肌松，术后患者有剧烈疼痛和高度精神紧张，影响血液动力学，甚至可发生脑血管意外。良好的硬膜外术后镇痛可降低患者的紧张情绪，减少术后相关并发症的发生。本研究旨在评价比较子宫切除术腰硬联合麻醉以及术后患者自控硬膜外镇痛（PCEA）0.125%左旋布比卡因+2☒g/mL芬太尼和0.15% 左旋布比卡因或者0.075%左旋布比卡因+2☒g/mL芬太尼的镇痛效果和不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者和镇痛药液选择，90例ASAⅠ～Ⅱ级子宫肌瘤患者，年龄34～56岁，体质量50～109 kg，随机分成ABC 3组各30例。术后硬膜外镇痛泵输入药液A组0.15%左旋布比卡因，B组0.125%左旋布比卡因+2☒g/mL芬太尼和C组0.125%左旋布比卡因+2☒g/mL芬太尼。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g。入室输乳酸林格氏液500 mL，常规面罩吸氧5 L/min，左侧卧位，选L2～3硬膜外腔侧入穿刺成功后，用腰穿针顺硬膜外穿刺针入蛛网膜下腔，有脑脊液回流，8～10 s注入0.5% 布比卡因3 mL,然后各向头端置入硬膜外导管5 cm固定平卧,使麻醉上界达T8～6以上。术中根据BP、HR、肌松，按需硬膜外注入局麻混合液(1.6%利多卡因+0.2%丁卡因+1/20万☒肾上腺素)追加量3～5 mL以维持麻醉平面。切皮前静注哌替啶25～50 mg，氟哌啶2.5～5 mg。麻醉过程中SBP低于原来的30%或90 mmHg时静注麻黄碱5～10 mg，若HR低于原来的20%或55次/min，静注阿托品0.3～0.5 mg。麻醉手术过程中输入晶胶液体，视出血情况适当输血。

1.3 监测方法 麻醉过程中连续监测记录无创BP、ECGⅡ和SpO2。腰麻注药后即刻、2.5 min、5 min，然后间隔5 min、30 min后15 min测1次感觉和运动阻滞。感觉阻滞用针尖戳刺被麻醉的皮肤区域，皮肤感觉消失节段为阻滞平面。监测感觉阻滞平面出现时间；最高阻滞平面；达最高平面时间；运动阻滞选改良Bromage[1]等级评估法(0=无运动阻滞；1=不能抬大腿；2=不能弯曲膝部；3=不能移动腿和踝部)。运动阻滞Bromage 1级和3级起效时间和术后Bromage阻滞程度。

1.4 镇痛方法 术中术后采用视觉模拟评估法(visual analogue scale,VAS)进行疼痛评分，10 cm VAS标尺，0为无痛，10为剧痛。术中如VAS评分≥2分时，对手术有干扰时静注芬太尼25～50 μg，或注入硬膜外局麻混合液3～5 mL，维持阻滞平面T8以上。手术结束，病房鼻导管吸氧2 L/min，90例患者皆启动PCEA。A组0.15%左旋布比卡因，B组0.125%左旋布比卡因+2☒g/mL芬太尼和C组0.125%左旋布比卡因+2☒g/ mL芬太尼各加生理盐水至100 mL。参数设定：首次负荷量2 mL，背景剂量2 mL/h，冲击剂量1.0 mL,锁定时间20 min,最大剂量5 mL/h,镇痛维持48 h。术后6、12、24和48 h，记录安静和活动（咳嗽或翻身）时VAS疼痛评分，如VAS评分≥3分和患者要求镇痛，肌注哌替啶25～50 mg。同时记录：（1）Ramsay镇静评分：①烦躁不安；②清醒，安静合作；③嗜睡，对指令反应敏捷；④浅睡眠状态，可迅速唤醒；⑤入睡，对呼叫反应迟钝；⑥深睡，对呼叫无反应。（2）舒适度评分(BCS)：0分为持续性疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时无疼痛；4分为咳嗽时也无疼痛。（3）患者满意度评分(PSS)：0，疼痛剧烈；1，疼痛需要麻醉剂；2，有点不舒服没用麻醉剂；3，没有不适。同时观察有无恶心呕吐、皮肤瘙痒、心动过缓和呼吸抑制等不良反应。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年龄、体质量和麻醉至手术开始以及手术时间比较 3组比较，差异无统计学意义。3组平均局麻混合液用量为(5.63±1.51)mL，输液量为（1653.2±187.2）mL。见表1。

表1 3组的年龄、体质量、麻醉到手术开始和手术时间（x±s）

2.2 感觉阻滞平面出现时间 3组平均（42.5±21.2）s，达最高平面时间（11.25±2.53）min，最高平面皆达到T7以上，最低平面皆达S5。

2.3 运动阻滞 注药至Bromage 1级和3级起效时间，3组比较差异无统计学意义，术后A组Bromage分级0～1级例数多于B、C组。手术过程中腹部肌松3组术者和患者皆满意，有6例在关腹前轻度烦躁，静注小量芬太尼和或硬膜外注入局麻混和液后改善。见表2。

表2 达到Bromage 1级和 3级起效时间和术后肌力恢复

2.4 血液动力学改变 注入蛛网膜下腔布比卡因后BP和HR 5～10 min下降显著（P＜0.001），术后6 h下降较显著（P＜0.01），24 h下降也显著(P＜0.05)，3组SBP下降＞30% 24例,HR下降＞20% 25例,静注麻黄碱6～10 mg 26例,静注阿托品0.5 mg 23例。吸氧后SpO2变化在99%～100%之间。见表3。

表3 血液动力学变化（x±s）

2.5 术后PCEA 6、12、24和48 h安静和活动时VAS评分 Ramsay镇静评分、舒适度评分(BCS)和满意度评分(PSS)术后48 h内VAS评分3组安静时比较差异无统计学意义，24或48 h活动时单位小时内：组内比较和组间B组与A组或C组相比差异具有显著统计学意义(P＜0.01)或差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。A组Ramsay镇静评分差于B组和C组（P＜0.01)。B组舒适度评分(P＜0.05)或患者满意度评分优于A组和C组（P＜0.01)。见表5。3组48 h镇痛泵按压次数差异无统计学意义。

表4 3组患者术后镇痛不同时间安静活动VAS评分（x±s）

表5 3组患者Ramsay镇静、舒适度(BCS)和满意度评分(PSS)（x±s）

2.6 术后不良反应 恶心A组5例，B组2例,C组3例。皮肤瘙痒A组3例，B、C组各2例，窦缓A组5例，B、C组各3例，无呼吸抑制病例。

3 讨论

CSEA[2-3]既发挥腰麻用药量小，麻醉起效迅速，效果确切，失败率低，骶神经阻滞完善充分，肌肉松弛满意，盆腔操作方便，又有连续硬膜外麻醉作用时间灵活及术后硬膜外腔镇痛的优点。本文显示腰麻常规局麻药剂量可明显影响血液动力学，使输液量和心血管激动药应用增加。

RAM(rectus abdominis muscle)评估法测评T5～T12神经节段阻滞效果[4]，此节段不但支配腹直肌而且支配腹外斜肌(T8～T12)和腹横肌(T7～T12)。本组麻醉平面皆在T8以上，术中探查腹腔和牵拉子宫时未见患者明显燥动和腹肌紧张，说明手术操作产生牵拉反应因阻滞作用T8以下的腹肌而不能收缩，影响手术操作较小，术者和患者皆可满意。

疼痛刺激增加围手术期危险性，降低机体免疫力，影响机体恢复，因此采取安全有效的术后镇痛降低应急反应[5]尤为重要。阿片类无痛时应用可降低机体免疫力，手术疼痛本身造成的免疫影响远远大于阿片类药物引起的免疫抑制，阿片能有效缓解疼痛应激，最终表现出围手术期免疫功能保护作用，局麻药复合阿片椎管内术后镇痛皆有利于提高机体免疫力，对机体恢复有改善作用[6]。

黄玲等[7]选择肌注、PCIA和PCEA 3种方法在开胸术后镇痛应用中，PCEA和PCIA组镇痛效果优于肌注组，PCIA对运动性疼痛的镇痛效果稍差，PCEA对静息性和运动性疼痛均有满意的镇痛效果。PCEA比PCIA有显著低的术后头晕发生率[8]。Tekelioglu等[9]选择3☒g/mL芬太尼复合0.125%或0.1%或0.05%左旋布比卡因开胸术后PCEA，随着左旋布比卡因浓度的降低，镇痛效果明显下降。De Cosmo等[10]比较2种不同浓度的左旋布比卡因（0.125%与0.0625%）和舒芬太尼（1☒g/mL）在连续开胸术后硬膜外输注的镇痛效果,VAS评分2组在休息是相似的，但更好的是咳嗽疼痛控制用0.125%左旋布比卡因组中。同样本研究虽然3组患者术后由安静到活动VAS评分皆增加，而我们选用0.125%左旋布比卡因+2☒g/mL芬太尼PCEA比0.075%左旋布比卡因+2☒g/mL芬太尼和0.15%左旋布比卡因PCEA镇痛VAS评分皆低，镇痛效果较好。Ramsay镇静评分0.125%左旋布比卡因+2☒g/mL芬太尼PCEA和0.075%左旋布比卡因+2☒g/mL芬太尼比单用0.15%左旋布比卡因好，说明复合芬太尼可增加镇静作用。0.125%左旋布比卡因+2☒g/mL芬太尼PCEA舒适度和满意度评分比0.075%左旋布比卡因+ 2☒g/mL芬太尼和0.15%左旋布比卡因优良，说明选择合适的局麻药浓度比较关键。Bayazit等[5]选用0.125%左旋布比卡因+ 4☒g/mL芬太尼全髋置换术PCEA比单用0.125%左旋布比卡因有显著疼痛缓解又降低应急反应作用。栾奇等[11]选不同浓度罗哌卡因（单独0.2%与0.15%或0.1%的复合芬太尼）在开胸术后硬膜外输注，VAS评分单用0.2%的明显高于另2组，另2组复合芬太尼可降低罗哌卡因浓度并且增加镇痛效果。本研究选择0.125%左旋布比卡因复合2☒g/mL芬太尼用于PCEA，通过其在脊髓水平的不同作用机制，产生协同作用，既提高了镇痛效果，又减少了阿片类药物和局麻药的用量，术后受到满意的镇痛和镇静作用。栾奇等[11]引用专家共识开胸术后硬膜外背景剂量4～6 mL/h，0.2%罗哌卡因术后4～6 h低血压发生率达80%，0.2%罗哌卡因术后4～6 h 3 mL/h低血压发生率30%。本研究选用PCEA 2 mL/h背景剂量，术后6～24 h 2组血压比麻醉前有下降，24～48 h血压下降不显著，说明3组不同镇痛局麻液浓度皆可阻滞交感神经表现血压下降，同时血压下降也考虑与术中输入晶胶液体术后代谢排泄引起血容量相对不足有关（6 h内）。本研究选用0.125%左旋布比卡因+2☒g/mL芬太尼比选用0.15%左旋布比卡因PCEA有少的Bromage分级0～Ⅰ级发生，说明硬膜外残余麻醉复合镇痛液有叠加作用，也与A组局麻药浓度偏高有关（24 h内）。术后A、C组各2例恶心与疼痛时肌注哌替啶有关，其他与硬膜外阻滞了交感神经相对副交感神经相对兴奋可使心率减慢，同时肠蠕动增，有利于肠功能恢复和排气。

综上所述，腰硬联合麻醉子宫切除术后硬膜外镇痛泵输注0.125%左旋布比卡因复合2☒g/mL芬太尼比0.075%左旋布比卡因复合2☒g/mL芬太尼和单用0.15%左旋布比卡因有良好镇痛和镇静作用和较少的不良反应。

参考文献

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Objective Evaluation effect of combined spinal epidural anesthesia (CSEA) in hysterectomy and patient-controlled epidural analgesia (PCEA) with levobupivacaine. Methods Ninety patients undergoing hysterectomy were randomly divided into A(n=30)，B(n=30)and C(n=30) groups. In all patients lumber puncture was performed at the L2-3interspace, subarachnoid injection of bupivacaine 15 mg and then the catheter was inserted upward 5 cm. The anesthesia was maintained with epidural administration. At the end of operation the patients were

respectivel A (0.15%levobupivacaine)，B (0.125% levobupivacaine + 2☒g/mL fentanyl) and C (0.075%levobupivacaine+2☒g/mL fentanyl) groups of continuous epidural analgesia pump input analgesia. BP, HR, ECG and SpO2, the local anesthetic, the spread level of analgesia, Bromage scale, Visual analog scale, Ramsay sedation scale, Bruggrmann comfort scale (BCS) and Patients satisfaction scores (PSS) were monitored during and post the surgery.Adverse events were observed and compared. Results The groups were demographically the same and did not differ in the local anesthetic、the sensory block and motion block and SpO2. BP HR declined during 5-10 minutes after the injection of local anesthetic initial volume or postoperation 6 h (P ＜0.01) and 24 h (P ＜0.05). When the patients were quiet within 48 h VAS score showed no significant difference, VAS score of activities in unit hours： comparison within group and between group B group compared with A group and C group were significantly different postoperative 24 h (P ＜0.01) or marked 48 h (P＜0.05), Ramsay sedation score B, C group was better than A group (P ＜0.01). BCS (P＜0.05) or PSS (P ＜0.01) in B group than in A group and C group, A group than in the B group less side effects. Conclusion Postoperative epidural 0.125% levobupivacaine +2 ☒g/mL fentanyl has better sedation and pain relief and less incidence of adverse effects than 0.15% levobupivacaine's or 0.075% levobupivacaine +2☒g/mL fentanyl's after combined spinal epidural anesthesia in hysterectomy.

Levobupivacaine; Combined spinal epidural anesthesia (CSEA); Patient-controlled epidural analgesia (PCEA); Hysterectomy

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.006

山东 266071 青岛市龙田金秋妇产医院麻醉科 （王丰顺 宋观忠） 266042 青岛大学医学院第二附属医院(青岛中心医院）麻醉科 （陆惠元）

陆惠元 E-mail:luhuiyuanyuchen@163.com