内镜黏膜下剥离术前超声内镜检查的临床价值研究

盛建文 范惠珍 吴裕文 钟谷平 高小红

内镜黏膜下剥离术前超声内镜检查的临床价值研究

盛建文 范惠珍 吴裕文 钟谷平 高小红

目的 评价超声内镜在内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）中的价值。方法 回顾总结行上消化道ESD治疗的60例患者，ESD术前均行超声内镜检查，对比超声内镜结果与ESD术中情况以及术后病理。结果 所有病例均顺利完成ESD手术，病灶完整切除率达100%，所有病例ESD术前超声内镜显示病变来源层次均与ESD术中情况一致，准确率达100%，而术前超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)诊断与术后病理结果的一致性也达91.7%。结论 EUS对判断上消化道病变的起源层次有较高的准确性，与术后病理结果的一致性较高，对ESD治疗具有重要的指导价值。

超声内镜；内镜黏膜下剥离术；价值

超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)是将内镜与超声结合起来，以获取管壁层次的组织学声像特征和周围邻近脏器的超声图像，对于消化道黏膜及黏膜下病变的诊断与鉴别诊断具有十分重要的意义。江西省宜春市人民医院自2011年起开展超声内镜检查及ESD治疗，发现ESD术前常规超声内镜检查对于上消化道病变的ESD治疗具有重要指导意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月～2015年12月在本院消化科行上消化道ESD治疗的60例患者，其中男38例，女22例，年龄(56.5±10.8)岁。上消化道病变包括（1）黏膜病变（适应症参照2012年ESD共识意见[1]）：活检病理报告表现为中重度异型增生，超声内镜检查后确定病变范围局限于黏膜层，无淋巴结转移；（2）来源于各层的黏膜下占位，超声内镜明确病灶来源及范围，且排除血管瘤、囊肿等病变。所有ESD治疗病例排除服用抗凝剂、血液病、凝血功能障碍。患者术前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 EUS检查

（1）器材：采用富士EG-530 UR型电子超声内镜，超声探头频率为7.5～12 MHz，扫描方式为360°环行扫描。

（2）方法：按常规内镜检查做术前准备，为使患者能够配合检查，术前15 min肌肉注射地西泮5～10 mg镇静和丁澳东莨菪碱20 mg解痉。对于储水较好的部位采用无气水充盈法，对于储水困难的部位采用无气水囊法，将超声内镜前端探头对准病灶部位，反复扫描，超声频率酌情选用7.5～12 MHz，记录病灶情况并采集图片。根据病变大小、回声性质、起源层次及与周围组织的关系，对病变做出诊断。

1.2.2 ESD操作 全部上消化道病变患者采用气管插管下全身静脉麻醉，用氩气刀围绕病灶周围进行标记，然后于病灶外侧边缘标记点进行多点黏膜下注射靛胭脂、肾上腺素、生理盐水混合液体，至病灶或黏膜明显抬起，钩形电刀或IT刀沿病灶边缘标记点切开病灶外侧缘黏膜，再通过反复的黏膜下注射、分离，采用钩刀或IT刀将病灶从黏膜下层进行剥离，完整的切除病灶；对于黏膜下肿瘤，则先切开黏膜层，暴露病灶，再逐渐分离病灶，必要时配合圈套切除。最后采用热活检钳处理创面血管残端，如有穿孔，予钛铗夹夹闭创面，如穿孔较大，单纯钛夹难以夹闭，则采用尼龙绳联合钛夹行“荷包”方式缝合创面。切除标本予10%甲醛溶液固定后送病理检查，明确病变性质及判断边缘和基底有无累及。

1.2.3 术后处理 术后禁食1～2 d，常规使用PPI抑酸，对于全层切除，术中有穿孔的患者常规使用抗生素预防感染。术后1～2 d如无出血、腹痛，可进食流质。观察患者腹痛、腹胀情况及有无消化道出血、皮下气肿等情况。根据病理决定是否需追加外科手术或其他治疗。

2 结果

2.1 EUS检查结果 60例患者中，食管病变12例，其中起源于食管黏膜层不规则低回声病变2例，考虑为早期癌；起源于黏膜肌层低回声病变3例，考虑为平滑肌瘤；起源于固有肌层低回声病变7例，考虑为平滑肌瘤。胃内病变48例，其中局限于黏膜层低回声病变6例，考虑为早期癌；黏膜下层不均匀中强回声2例，考虑为异位胰腺；起源于粘膜下层强回声病灶2例，考虑为脂肪瘤；起源于黏膜肌层低回声病变8例，考虑为平滑肌或间质瘤；起源于固有肌层低回声病变30例，考虑为间质瘤。

2.2 ESD治疗情况与超声内镜结果比较 所有病例均顺利完成ESD手术，病灶完整切除率达100%，11例来源于胃固有肌层肿瘤因位置较深，部分病灶凸向腔外，行全层切除完整切除病灶，所致穿孔均在内镜下采用钛夹（或联合尼龙绳）成功夹闭。所有病例ESD术前超声内镜显示病变来源层次均与ESD术中情况一致。

2.3 超声内镜与病理检查结果比较 食管病变12例，2例超声内镜考虑粘膜层病灶，病理提示早癌及高级别上皮内瘤变各1例；超声诊断起源于黏膜肌层的平滑肌瘤3例，起源于固有肌层的平滑肌瘤7例，均与病理结果相符。胃内病变48例，超声提示局限于黏膜层病变6例中，病理诊断胃早癌及高级别上皮内瘤变5例（ESD术标本切缘均未发现癌细胞），1例诊断为胃低分化腺癌，标本切缘见癌细胞，随后加做外科手术，病理发现局部有2处淋巴转移；超声诊断胃异位胰腺和脂肪瘤各2例，术后病理均予以证实；超声提示起源于黏膜肌层的病变8例，术后病理证实为间质瘤6例，平滑肌瘤2例；起源于固有肌层超声考虑间质瘤的30例病变，术后病理证实为间质瘤的26例，平滑肌瘤2例，纤维母细胞瘤1例，类癌1例。术前EUS诊断与术后病理结果的一致性为91.7%（55/60）。

2.4 随访情况 ESD术后病例随访3～24个月，均未发现复发。见图1。

3 讨论

近几年来，国内应用ESD治疗消化道肿瘤的临床报道越来越多，主要治疗早期癌和黏膜下肿瘤两大类。对于淋巴结转移风险极小的早期癌，患者内镜切除手术后生活质量明显优于传统的开腹手术，因此越来越多的患者选择了内镜下切除[2],而黏膜下肿瘤尤其是来源于固有肌层的病变，ESD治疗切除病变时极易并发穿孔，过去认为是行内镜下治疗的禁忌证，但随着治疗技术的发展，目前对源于固有肌层的黏膜下肿瘤可以通过全层切除达到切除肿瘤的目的[3-4]。对于消化道肿瘤ESD术前是否要行EUS检查，有研究表明，EUS有助于合理的临床决策和预后判断，EUS辅助下的EMR与ESD安全、有效[5]。

图1 病例操作过程注：a胃镜见胃体底交界大弯侧巨大黏膜下隆起；b超声内镜见病灶大小2.85 cm×3.06 cm，来源于固有肌层，呈低回声，中央混杂稍高回声；c、d、e、f ESD手术过程；g切除的病灶标本；h病理显示为间质瘤

超声内镜被认为是胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法[6]。EUS可清晰地将消化道管壁分成5层结构，根据超声内镜检查结果，对起源于不同层次、大小、浸润性及生长方式不同的隆起性病变，采用了不同的内镜治疗方法。对于消化道粘膜层肿瘤，是否有固有肌层浸润或浆膜层突破，普通内镜无从判别，EUS能清晰显示固有肌层及浆膜层情况，对粘膜早癌的治疗提供了精确的依据与参考。EUS能较准确地判断肿瘤的浸润深度及周围淋巴结转移情况，对肿瘤的分期、可切除性及预后判断均有极大价值[7]。

超声内镜检查对胃黏膜下肿瘤治疗方案的选择同样具有重要的指导意义[8]。EUS对消化道病变的来源及性质判断有较高的准确性[9]，特别是对于来源于固有肌层深层的病灶，EUS能较好的了解病灶位置，带彩色多普勒功能的环扫EUS还可以鉴别血管瘤及囊肿，了解病灶周围的血流情况，对减少术中出血，避免不必要的意外情况发生具有重要意义。此外，消化系壁外压迫是临床常见问题，有报道超声内镜对消化系壁外压迫诊断准确率达100%，对于腔外压迫形成的隆起，EUS检查可避免不必要的手术。

本研究中，所有患者术前EUS提示病灶起源层次情况与术中实际情况完全一致，且EUS诊断与术后病理结果的一致性为91.7%，与陈明锗等[10]研究结果类似，提示EUS对上消化道病变的起源层次判断有很好的准确性，且与术后病理诊断的一致性较高。通过EUS检查，了解病灶层次和基本组织学性质，力争做到内镜治疗前对病变有基本判断，有助于ESD手术适应证的把握和手术风险的评估，将有效的降低医疗风险，提高ESD的病变完整切除率。

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[5] 金震东,郭杰芳.超声内镜在消化系肿瘤诊疗中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2013，16（5）：411-414.

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[8] 彭贵勇，房殿春，唐郡，等.超声内镜指导下内镜治疗胃黏膜下肿瘤下肿瘤[J].第三军医大学学报，2006，28（3）：260-262.

[9] 张婷婷,杨文卓,杨丽,等.超声内镜在消化道病变诊断中的应用价值[J].同济大学学报(医学版),2016,37(3):66-70.

[10] 陈明锗,刘云燕,丁百静,等.超声内镜在消化系隆起性病变诊断中及价值及误诊[J].世界华人消化杂志,2014,22（11）:1552-1558.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.31.040

江西 336000 江西省宜春市人民医院消化科 （盛建文 范惠珍吴裕文 钟谷平 高小红）