超声引导下股神经周围置管持续输注在高龄患者下肢手术术后镇痛中的应用

周艳 姜钦勇 郑艳萍

超声引导下股神经周围置管持续输注在高龄患者下肢手术术后镇痛中的应用

周艳 姜钦勇 郑艳萍

目的 对超声引导下股神经周围自控持续输注在高龄患者下肢手术术后镇痛的应用进行探讨分析。方法 选取64例行胫、腓骨切开复位内固定术的患者作为研究对象，利用数字评分法随机分为实验组和对照组，各32例。对照组患者实施传统盲法股神经阻滞加股神经周围置管自控持续输注进行术后镇痛，实验组患者实施超声引导股神经阻滞加股神经周围置管自控持续输注进行术后镇痛。结果 实验组术后所消耗的局麻药物用量明显少于对照组、VAS疼痛评分低于对照组、并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论 对行胫、腓骨切开复位内固定术治疗的高龄患者实施超声引导下股神经周围置管自控持续输注镇痛，可明显减少术后镇痛药物的用量，并起到较好的镇痛效果，降低并发症的发生率。

超声引导；股神经周围置管；高龄；自控持续输注；术后镇痛

随着人口老龄化的到来，高龄患者行下肢手术者日益增多。但老年患者夹杂症较多，机体脏器功能的退变等因素使围术期的风险明显增加。股神经阻滞及周围置管自控持续输注镇痛术在高龄患者下肢手术的麻醉及术后镇痛方面具有一定的优越性。且随着超声技术的发展，使其安全性、镇痛效果得到了很大的提升，同时减少了并发症的发生[1-2]。本文对32例行胫、腓骨切开复位内固定术的高龄患者实施了超声引导下股神经周围置管自控持续输注镇痛术，对其镇痛效果等进行评价，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2013年1月～2014年2月在南昌市第三医院接受治疗的64例行胫、腓骨切开复位内固定术患者作为研究对象，其中，男40例，女24例，年龄65～85岁，平均年龄（68.5±3.1）岁；体质量47～72 kg，平均体质量（52.1±2.4）kg；ASAII～III级，排除严重心血管疾病、凝血功能障碍、反流性胃、食道炎及口咽部解剖异常者。利用数字评分法随机将其分为实验组和对照组，各32例。经过比较，2组研究对象在年龄、性别、体质量等一般资料方面对比差异无统计学意义，可进行对比。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 美国索诺声便携式彩色多普勒超声诊断仪，将线阵探头频率设置为5～10 MHz。

1.2.2 麻醉方法 2组患者均采用喉罩通气全麻复合坐骨神经阻滞加股神经阻滞的麻醉方法，并在股神经阻滞成功后实施股神经周围置管，术后经导管连接镇痛泵进行自控持续输注镇痛。对照组采用传统的盲法阻滞和置管术。

实验组患者实施超声引导下坐骨神经阻滞术加股神经阻滞及股神经周围置管术：（1）患者取仰卧位，抬高下肢，常规监护、镇静、局部皮肤消毒。在髌骨稍上方，将探头横置（60 mm曲阵、2～5 MHZ）作下肢短轴切面扫描，在骨质下方数厘米处可见腓总神经和胫神经，呈圆形或椭圆形，调整探头方向和超声参数获得最佳图像后，固定探头。采用平面内方式将穿刺针到达目标区域后，缓慢注入局麻药5～10 mL,完成坐骨神经阻滞术。（2）将患者平卧，探头放置到长轴和大腿纵轴45°位置，确定搏动股动脉后，如有2支动脉，则移动探头至近端，移到2支交汇位置，此时可将股静脉、股动脉以及股神经等清晰显示出来；经探头纵轴外侧2 cm和探头长轴平行位置，插入导向针；在超声图像中，导向针表现为高回声直线；移动针体时，也会使周围组织移动，注意对最前端强回声针尖进行观察；根据进针方向对探头角度进行调整，确保针体清晰显示；针尖和神经之间距离2～3 mm时，控制针尖位置，轻轻摆动针体，确保针体和股神经纵轴之间呈平行状态；置入Tuohy针，通过Tuohy针置入导管，在超声图像内可看到股神经旁存在一条细管状稍强回声；调整针体，确保留置导管和神经互相平行，距离控制为3 mm内；留置导管和股神经之间为4～6 cm，先进行回抽，确保血管内无针尖后，对局部快速推注麻醉药，所应用的局麻药物为耐乐品，首次给药剂量1～2 mL，局部麻醉药会朝神经周围进行扩散，神经周围无回声暗区即是药物扩散区域，完成超声引导下股神经阻滞加置管术，将强力皮肤粘合剂涂于导管穿刺点周围，盘绕导管并贴上贴膜，用思乐扣固定导管在患者身上，连接镇痛泵。

1.3 观察指标 观察比较2组患者术后麻醉药物使用量、镇痛效果以及并发症率等。（1）麻醉药物使用量：患者应用镇痛泵48 h应用的局部麻醉药物量；（2）镇痛效果：采取视觉模拟评分法（VAS）对患者疼痛程度进行评定，分值0～10分，10分表示剧痛，0分表示无痛；（3）并发症：主要包括神经损伤、血管损伤以及麻醉药毒性反应等[3-4]。

1.4 统计学方法 运用SPSS 20.0统计学软件包分析与处理，两独立样本计数资料采用“n，%”表示，采用χ2检验，计量资料应用“x±s”表示，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术后局部麻醉药物应用量与VAS疼痛评分比较实验组局部麻醉药物应用量明显少于对照组（P<0.05），且实验组VAS疼痛评分明显低于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 局部麻醉药物应用量与VAS疼痛评分比较（x±s）

2.2 2组患者并发症发生率对比 实验组：经患者自我感觉以及超声检查，患者未出现并发症；对照组：2例神经损伤，2例血肿、血管损伤，3例局部麻醉药毒性反应，并发症发生率为21.9%。实验组并发症率显著低于对照组（χ2=7.860，P<0.05）。

3 讨论

在下肢手术术后镇痛中，股神经周围置管自控持续输注在其中发挥着重要作用。其中，股神经阻滞麻醉属于单侧阻滞，不会对阻滞交感神经产生阻滞和抑制，患者不会出现尿潴留、胃肠功能障碍等，特别适宜于用术后需要镇痛的高龄患者[2]。

术后局部麻醉药物应用剂量、镇痛效果等对镇痛泵留置导管和股神经之间距离远近产生直接作用，两者越接近，则产生的作用越好；两者相距越远，则作用越差；另外，由于股神经与股动脉、静脉相近，插入导向针时，如不能较好控制，则会导致出现神经损伤、血管损伤等并发症[3]。本次研究对对照组32例患者盲法实施股神经周围置管自控持续输注镇痛，实验组32例患者实施超声引导下股神经周围置管自控持续输注镇痛，结果显示，实验组术后局部麻醉药物应用量、VAS疼痛评分、并发症发生率等指标均优于对照组（P<0.05）。传统盲法实施股神经阻滞麻醉和置管时，受到医生临床经验、操作方法以及个体差异等方面因素影响，存在成功率不高、盲目性以及并发症率高等情况，尤其是对于股神经解剖变异、肥胖等患者，实施神经阻滞麻醉和置管失败率较高。对照组患者出现2例血肿和血管损伤，由导向针尖对股动脉产生损伤导致，术后经超声检查发现；3例患者出现局部麻醉药毒性反应，由于患者自觉镇痛效果差，短时间内多次应用镇痛泵，出现头晕、呕吐、恶心等反应[4]。有研究指出[5]，应用超声引导股神经阻滞及周围置管可将神经及其周围组织结构清楚显示出来，并可对进针路径、导管位置、局部麻醉药扩散等情况进行实时监测，且可增强外周神经阻滞效果。其主要具备以下优点[6-8]：（1）在高频超声图像中，可对股神经、股静脉以及股动脉的纵切面和横断面进行清楚观察；（2）经超声引导下，应用导向针可达到股神经旁有效位置，避免对神经、血管产生损伤；且对导向针方向进行细微调整，可使留置导管和股神经近距离保持平行。对患者注射局部麻醉药物时，可见到无声暗区会扩散在神经周围，说明患者应用镇痛泵时，只需少量局部麻醉药物就可对浸润神经产生效果，一方面可减少局部麻醉药物应用剂量，另一方面可增强镇痛效果。

综上所述，超声引导下股神经周围置管自控持续输注镇痛法比传统的盲法股神经周围置管自控持续输注镇痛效果确切，可明显减少麻醉药物使用量，并起到较好的镇痛效果，降低并发症的发生率。

[1] 叶伟光，王天龙.超声引导联合刺激导管放置技术对全膝关节置换术后连续股神经阻滞镇痛效果的影响[J].北京医学，2013，35（8）：664-666.

[2] 张义轩，张挚，张鑫，等.超声引导或传统解剖定位下区域阻滞在踝关节手术麻醉中的应用效果比较[J].中华实验外科杂志，2014，31（9）：2060-2062.

[3] 周绍喜，刘照宏.超声引导股神经阻滞麻醉在高龄患者术后镇痛中的应用[J].吉林医学，2012，33（19）：4045-4046.

[4] 覃正辉.低浓度舒芬太尼复合曲马多在高龄患者术后静脉镇痛的疗效观察[J].当代医学，2013，19（19）：144-145.

[5] 曾志文，俞润英，张岳农.全身麻醉联合硬膜外麻醉在胸部手术中的应用[J].当代医学，2013，19（19）：1-2.

[6] 张成洋.丁哌卡因小剂量轻比重腰-硬联合麻醉在高龄患者下肢手术中的安全性探讨[J].中国医药科学，2015，5（20）：71-73,76.

[7] 孙梅.硬膜外麻醉在高龄患者下肢手术中的临床应用[J].河南医学研究，2014，23（5）：61-63.

[8] 王华.轻比重布比卡因单侧腰麻在高龄患者下肢手术的临床研究[J].中国实用医药，2011，6（35）：17-18.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.31.035

江西 330009 南昌市第三医院麻醉科 （周艳 姜钦勇 郑艳萍）